1、病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范,主要內(nèi)容, 制定病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范 的背景 制定依據(jù) “規(guī)范”的主要內(nèi)容及解讀 名詞術(shù)語 管理要求 布局與設(shè)施 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 職業(yè)防護(hù),背 景,2006年頒布醫(yī)院感染管理辦法 2000年頒布的醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）被廢止 我國沒有專門關(guān)于病區(qū)醫(yī)院感染管理的法 律、法規(guī)，如何進(jìn)行病房的醫(yī)院感染管理 成為空白。,背 景,病區(qū)是醫(yī)院的基本單位，患者主要的診療場(chǎng)所，是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的基礎(chǔ)； 病區(qū)是重點(diǎn)部門（如ICU、燒傷病房、新生兒病房、血液病病區(qū)等）防控醫(yī)院感染的基礎(chǔ)。,意義,規(guī)范病區(qū)的醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。 標(biāo)化醫(yī)院最基本單元的醫(yī)院感染管

2、理要求。 落實(shí)病區(qū)的醫(yī)院感染防控措施有據(jù)可依。,制定依據(jù),法規(guī)： 中華人民共和國傳染病防治法 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 部門規(guī)章： 醫(yī)院感染管理辦法 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 消毒管理辦法等,規(guī)范的主要內(nèi)容及解讀, 名詞術(shù)語 管理要求 布局與設(shè)施 醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 職業(yè)防護(hù),規(guī)范的主要內(nèi)容及解讀,一、名詞術(shù)語 病區(qū) ward area 病室（房）Inpatient room 床單元 bed unit,一、名詞術(shù)語, 病區(qū) ：由一個(gè)護(hù)士站統(tǒng)一管理的多個(gè)病室（房)組成的住院臨床醫(yī)療區(qū)域，與住院部公用區(qū)域或公用通道 由門分隔。一般包括病室（房）、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室、醫(yī)務(wù)人員值班室、

3、治療室、污物間等。 病室（房）：病區(qū)內(nèi)住院患者接受醫(yī)學(xué)觀察、診療、睡眠、休息和就餐的房間，一般配備,床單元、隔離簾、座椅、呼 叫系統(tǒng)、氧源、負(fù)壓吸引系統(tǒng)、手衛(wèi)生設(shè)施、衛(wèi)生間、非醫(yī)療廢物桶等。 床單元：病室（房）內(nèi)為每位住院患者配備的基本服務(wù)設(shè)施，一般包括病床及其床上用品、床頭柜、床邊治療帶等。,二、管理要求,包括對(duì)組織、人員和培訓(xùn)的要求 組織管理 強(qiáng)調(diào)病區(qū)應(yīng)建立醫(yī)院感染管理小組，全 面負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染管理工作； 強(qiáng)調(diào)病區(qū)負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人； 明確感染管理小組人員構(gòu)成、職稱要求。 明確了病區(qū)管理小組職責(zé)。,二、管理要求,- 管理小組職責(zé)： 結(jié)合本病區(qū)院感防控特點(diǎn)，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度、措施

4、和流程，并組織實(shí)施。 開展本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，并對(duì)監(jiān)測(cè)、防控工作進(jìn)行自查、分析、改進(jìn)。 落實(shí)醫(yī)院抗菌藥物管理的相關(guān)規(guī)定。 接受醫(yī)院對(duì)本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導(dǎo) 負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識(shí)和技能的培訓(xùn)。,二、管理要求,教育與培訓(xùn)：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是保潔員、患者和進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他人員的培訓(xùn) 應(yīng)定期組織本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，不少于6學(xué)時(shí)/年，并考核掌握及執(zhí)行情況。 應(yīng)定期考核保潔員的醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)，不少于6學(xué)時(shí)/年，如清潔與消毒、手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等，并根據(jù)其知識(shí)掌握情況開展相應(yīng)工作。 應(yīng)對(duì)患者、陪護(hù)及其他相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院感染

5、管理相關(guān)知識(shí)如手衛(wèi)生、隔離等的宣傳及培訓(xùn)。,二、管理要求,病區(qū)人員要求 強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺接受院感管理相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)；保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識(shí)和技能。 應(yīng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及其相關(guān)工作，包括監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)防與控制。 應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點(diǎn)，包括感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況,二、管理要求,病區(qū)人員要求 應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。 掌握并遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度及流程 自覺執(zhí)行醫(yī)院感染防控各項(xiàng)措施。手衛(wèi)生、 隔離技術(shù)、消毒滅菌及無菌技術(shù)、遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則、正確處置醫(yī)療廢物等等。,三、布局與設(shè)施

6、,強(qiáng)調(diào)根據(jù)隔離技術(shù)規(guī)范的要求，合理布局并配備相關(guān)的設(shè)施，主要包括： 病區(qū)內(nèi)病房（室）、治療室等各功能區(qū)域應(yīng)布 局合理，潔污分區(qū)明確。保持干燥，通風(fēng)良好。 設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染控制要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和手衛(wèi)生設(shè)施。,四、院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告,強(qiáng)調(diào)醫(yī)院感染及其相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)要及時(shí)總結(jié)、分析。 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè) 按照醫(yī)院要求開展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，包括醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)、多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)等，監(jiān)測(cè)方法應(yīng)遵循 WS/T312的要求。 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的感染因素進(jìn)行分析，并及時(shí)采取有效控制措施。 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)，并配合調(diào)查，認(rèn)真

7、落實(shí)感染控制措施。,四、院感監(jiān)測(cè)與報(bào)告,消毒因子與效果監(jiān)測(cè) 根據(jù)病區(qū)使用消毒方法的要求，開展相應(yīng)監(jiān)測(cè)。使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，應(yīng)在每 次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。 采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)每半年對(duì)紫外線燈輻照強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑等污染有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測(cè)。,五、醫(yī)院感染防控-1,病區(qū)是住院患者停留的主要環(huán)境； 病區(qū)是實(shí)施診療工作的主要場(chǎng)所； 病區(qū)是病原儲(chǔ)存所，患者可能發(fā)生各類醫(yī)院感染 病區(qū)是實(shí)施醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的關(guān)鍵部門,五、醫(yī)院感染防控-2,醫(yī)院感染防控措施主要包括： 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

8、防 手衛(wèi)生 清潔與消毒 隔離 VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān)感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定 抗菌藥物的使用管理 一次性使用無菌醫(yī)療物品的管理 醫(yī)療廢物的管理,五、醫(yī)院感染防控-3,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：是針對(duì)所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。根據(jù)預(yù)期可能的暴露采取如下措施： 進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液的診療、護(hù)理、清潔等工作時(shí)應(yīng)戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手/手消毒。 在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼鏡或 防護(hù)面罩; 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好相應(yīng)的防護(hù)。 有可能污染身體時(shí)，應(yīng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者

9、圍裙。,五、醫(yī)院感染防控-4,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 使用后針頭不應(yīng)回帽，確需回帽應(yīng)單手操作，預(yù)防銳器傷。 接觸患者粘膜或破損的皮膚時(shí)應(yīng)戴無菌手套。 應(yīng)密封運(yùn)送被血液、體液等污染的被服、衣物。 有呼吸道癥狀的患者、探視者、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)采取呼吸道衛(wèi)生/咳嗽禮儀相關(guān)感染控制措施。 在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，如在置人導(dǎo)管、經(jīng)椎管穿刺等時(shí)，應(yīng)戴醫(yī)用外科口罩等醫(yī) 用防護(hù)用品，并保證光線充足。,五、醫(yī)院感染防控-5,手衛(wèi)生 應(yīng)配備手衛(wèi)生設(shè)施，包括洗手池、洗手 液（肥皂）、干手設(shè)施（如干手紙巾）、 速干手消毒劑，設(shè)施位置方便醫(yī)務(wù)人員 和患者使用；有醒目、正確的手衛(wèi)生標(biāo) 識(shí)，包括洗手流程圖和洗手圖示等。 速干手消毒

10、劑宜為一次性包裝。 有自查和督查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)改進(jìn)。,基礎(chǔ)措施手衛(wèi)生管理,手衛(wèi)生(hand hygiene): 是醫(yī)務(wù)人員 洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒 的總稱。 通過手衛(wèi)生可以降低20-30%醫(yī)院感染。 最簡單、最經(jīng)濟(jì)、最有效的 防控院感發(fā)生的措施！,五、醫(yī)院感染防控-6,清潔與消毒 應(yīng)保持病區(qū)內(nèi)清潔、干燥，無衛(wèi)生死角。 醫(yī)療器械、器具消毒、滅菌的基本要求： 進(jìn)入人體組織、無菌器官的，應(yīng)達(dá)到滅菌水平； 接觸皮膚、粘膜的，應(yīng)達(dá)到消毒水平； 各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具應(yīng)一用一滅菌； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定； 一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)

11、一次性使用。 規(guī)范的主要內(nèi)容及解讀,五、醫(yī)院感染防控-7,消毒物品和無菌物品的管理 應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。 抽出的藥液和配好的靜脈輸注用無菌液體，放置時(shí)間 2 小時(shí)；啟封抽吸的各種溶媒 24小時(shí)。 無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開，使用時(shí)間24小時(shí) 碘類消毒劑、季銨鹽類、氯己定類、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期（遵循廠家說明），無明確有效期，開瓶后使用期限 7天；不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑時(shí)，配制后使用時(shí)間 24小時(shí)。 治療車上物品應(yīng)排放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。,五、醫(yī)

12、院感染防控-8,診療用品的清潔與消毒 - 需重復(fù)使用的如彎盤、治療碗等，應(yīng)遵循消毒供應(yīng)中心的規(guī)定，進(jìn)行清洗、消毒或滅菌；其他接觸完整皮膚的如聽診器、血壓計(jì)袖帶等應(yīng)保持清潔，遇污染及時(shí)清潔與消毒。 濕化水、濕化瓶、呼吸機(jī)管路、呼吸機(jī)等的清潔、消毒與更換，應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。 治療車上物品應(yīng)排放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品；治療車應(yīng)配備速干手消毒劑，每天進(jìn)行清潔與消毒，遇污染隨時(shí)進(jìn)行清潔與消毒。,五、醫(yī)院感染防控-9,患者生活衛(wèi)生用品的清潔與消毒 患者生活衛(wèi)生用品如面盆、便器、餐飲具等，應(yīng)保持清潔，個(gè)人專用，定期消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡進(jìn)行終末消毒。 有條件的醫(yī)院可配置便器

13、清洗消毒器。 對(duì)隔離傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒、隔離和管理措施。,五、醫(yī)院感染防控-10,物體表面、地面的清潔與消毒 物體表面包括監(jiān)護(hù)儀器、設(shè)備等，每天濕式清潔，保持清潔、干燥；遇污染時(shí)及時(shí)清潔與消毒 擦拭物體表面的布巾，不同患者之間和不同區(qū)域之間應(yīng)更換，擦拭地面的地巾不同區(qū)域之間應(yīng)更換，用后集中清洗、消毒，干燥保存。,五、醫(yī)院感染防控-11,床單元的清潔與消毒 直接接觸患者的床上用品如床單、被罩等，應(yīng)一人一換；住院時(shí)間長時(shí)，應(yīng)每周更換;被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒；消毒方法合法、有效。 間接接觸患者被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等用品，應(yīng)定

14、期清洗與消毒；被污染時(shí)及時(shí)更換、清洗消毒。甲類及按甲類管理的乙類傳染病患者、不明原因病原體感染的患者等，應(yīng)進(jìn)行終末消毒，消毒方法合法、有效，其使用方法與注意事項(xiàng)等遵循產(chǎn)品使用說明，或按醫(yī)療廢物處置。,五、醫(yī)院感染防控-12,隔離 隔離措施應(yīng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求。 應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。 隔離患者應(yīng)單間安置；條件有限，同種病原體感染的患者可安置于一室。 隔離患者的物品應(yīng)固定專用，定期清潔與消毒，患者出院或轉(zhuǎn)院、死亡應(yīng)進(jìn)行終末消毒。 接觸隔離患者的工作人員，應(yīng)按照隔離要求，穿戴相應(yīng)的隔離防護(hù)用品，如穿隔離衣、手套等，并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生。

15、,五、醫(yī)院感染防控-12,隔離 病區(qū)通風(fēng)良好，呼吸道傳染病時(shí)應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。 隔離患者產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，嚴(yán)格消毒，達(dá) 到排放標(biāo)準(zhǔn)后可排入污水處理 系統(tǒng)。 具有集中污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，引流液、體液等可直 排；無集中污水處理系統(tǒng)的醫(yī)院，引流液、體液等應(yīng) 消毒處理后再排入醫(yī)院的污水系統(tǒng)。,五、醫(yī)院感染防控-13,VAP、CLABSI、CAUTI、SSI等侵入性操作相關(guān) 感染及MDRO感染的預(yù)防與控制應(yīng)遵循有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的 規(guī)定。 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）等三個(gè)技術(shù)文件的通知，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號(hào) 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

16、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）的通知，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號(hào),五、醫(yī)院感染防控-14,抗菌藥物的使用管理 應(yīng)遵照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法進(jìn)行管理。 應(yīng)根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)/體征等，合理選用抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)實(shí)行分級(jí)管理。 應(yīng)嚴(yán)格掌握特殊使用級(jí)抗菌藥物的用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診后由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。 預(yù)防性使用應(yīng)在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)(剖宮產(chǎn)除外)，品種選擇和使用療程合理。I類切口預(yù)防使用時(shí)間原則上24小時(shí)。,五、醫(yī)院感染防控-15,一次性使用無菌醫(yī)療物品管理 應(yīng)一次性使用。 應(yīng)由醫(yī)院統(tǒng)一購置，妥善保管，正確使

17、用。 使用前應(yīng)檢查包裝的完好性，有無污損，并在有效期內(nèi) 使用。 使用過程中密切觀察，如發(fā)生異常，應(yīng)立即停止使用， 做好留樣與登記，按要求報(bào)告；同批未用過的物品應(yīng)封 存?zhèn)洳椤?用后的處理，應(yīng)遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例及其配套文件的要求。,五、醫(yī)院感染防控-16,醫(yī)療廢物管理 應(yīng)做好醫(yī)療廢物與生活垃圾分類 正確分類與收集，感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于利器盒內(nèi)。 容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，裝放封口符合要求。 隔離患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)使用雙層包裝物包裝， 并及時(shí)密封。 放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物不應(yīng)取出。 應(yīng)有應(yīng)急處理措施。 做好交接登記并雙簽字，記錄應(yīng)保存3年。,六、職業(yè)防護(hù),強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、暴露的局部處理及暴露后的評(píng)估與追蹤，具體包括： 應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施。