1、先兆子癇和子癇病人的麻醉處理,李俊,先兆子癇：流行病學(xué),發(fā)病率一般為 5-7%. 不同人群可有很大變化依然是母親死亡的主要原因. 母親死亡的主要原因. U.S. (1987-90). PIH: 17.6% 母親死亡, 死亡原因的第三位 先兆子癇 9.4%; 子癇 7.4% 墨西哥 (1990-95). PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因 在大多數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)和醫(yī)療條件良好地區(qū): 46% 死亡,2020/7/12,.,2,妊娠期高血壓：分類,妊娠誘發(fā)的高血壓. 高血壓不伴隨蛋白尿/水腫. 先兆子癇. 輕度 重度 子癇 并存高血壓: 原先存在或持續(xù)高血壓. 因妊娠加重的高血壓 疊加的先

2、兆子癇（superim.posed preeclampsia） 疊加的子癇（superimposed eclampsia） 一過性高血壓: 發(fā)生于妊娠后三月，輕度.,2020/7/12,.,3,先兆子癇: 定義,高血壓. 140/90. 相對(duì) 不再有診斷意義. 蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 1+ on urine dipstick 對(duì)診斷并非必須; 可能發(fā)生較晚 水腫 (非體位性的). 很常見且難以量化，故很少有確定或否定診斷的意義,2020/7/12,.,4,重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn),SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24或3-4+ on di

3、pstick 少尿 500 cc/24 血清肌酐 肺水腫或紫紺,CNS 癥狀 (頭痛, 視力改變) 腹 (RUQ) 痛 HELLP的其他征象 溶血 肝酶 血小板減少 IUGR or oligohydramnios,2020/7/12,.,5,先兆子癇: 危險(xiǎn)因素,未產(chǎn)婦 (or, more correctly, primipaternity) 慢性腎臟疾病 血管素原基因（Angiotensinogen gene）T235 慢性高血壓 抗磷脂抗體綜合征（Antiphospholipid antibody syndrome） 多胎妊娠 家族中或個(gè)人有先兆子癇病史者 年齡 40 歲 非洲-美洲種族

4、糖尿病,2020/7/12,.,6,病因?qū)W及預(yù)防1,病因未明. 有多種學(xué)說: 基因說 免疫學(xué)說 營養(yǎng)素不足說 (calcium, magnesium, zinc) 補(bǔ)充營養(yǎng)未能證明有效 胎盤原因說 (缺血),2020/7/12,.,7,病因?qū)W及預(yù)防2,大多數(shù)存在的缺陷是前列環(huán)素/血栓素相對(duì)不足正常情況下 (即非先兆子癇者)，前列環(huán)素增加8-10倍，而血栓素僅少量增加 . 前列環(huán)素的有益效果占優(yōu)勢(shì). 擴(kuò)血管, 減少血小板凝聚, 子宮張力 在先兆子癇,血栓素的作用占優(yōu)勢(shì) . 血栓素 (來自血小板，胎盤). 前列環(huán)素 (來自內(nèi)皮，胎盤).,2020/7/12,.,8,先兆子癇的預(yù)防1: Aspiri

5、n,阿司匹林已廣泛用于 血栓素產(chǎn)生為目的的治療. CLASP 研究, 1994, 多中心r, 隨機(jī). CLASP 協(xié)作組, Lancet 1994;343:619-29 9364 婦女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危險(xiǎn)因素 每日60 mg ASA . vs. 安慰劑 PIH的發(fā)生輕度減少 (12%) 早產(chǎn)輕度減少: 20 vs 22% 新生兒結(jié)局無差別,2020/7/12,.,9,先兆子癇的預(yù)防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 隨機(jī), 60 mg/日 aspirin 與 安慰劑. Caritis, et al., N Engl J Med 1998

6、;338:701-5 孕前 DM (471 patients) 慢性高血壓 (774 patients) 多胎妊娠 (688 patients) 既往先兆子癇歷史 (606 patients) 任何小組或小組的集合，先兆子癇的發(fā)展均無減少. 圍產(chǎn)期死亡，早產(chǎn), IUGR, 母親或胎兒出血并發(fā)癥均無差別 .,2020/7/12,.,10,先兆子癇：機(jī)理,時(shí)下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是： 全內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙 Redman:內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一. （Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506） 存在于正常妊

7、娠 先兆子癇時(shí)更為嚴(yán)重 認(rèn)為炎性刺激的來源是: 胎盤,2020/7/12,.,11,病理生理學(xué)：心血管1,在嚴(yán)重先兆子癇，有典型循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP. 盡管充盈壓正常, 血管內(nèi)容量仍然減少 (在嚴(yán)重 PIH ，30-40% ). 其表現(xiàn)的變異取決于既往的治療和疾病的嚴(yán)重程度與病程. 身體總含水量增加 (全身水腫).,2020/7/12,.,12,病理生理學(xué)：心血管2,先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產(chǎn)后進(jìn)一步降低: 膠滲壓: 產(chǎn)前產(chǎn)后 正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg 先兆子癇:18 mm H

8、g14 mm Hg,2020/7/12,.,13,病理生理學(xué),呼吸: 氣道水腫; 應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管 (6.5) 肺水腫危險(xiǎn); 70% 產(chǎn)后 腎: 腎血流 用量和時(shí)程應(yīng)予以限制,以防止致命的氫氰酸鹽中毒 通常需要有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測 ACE抑制劑對(duì)胎兒有不利影響，為禁用.,2020/7/12,.,19,抽搐的預(yù)防和治療,硫酸鎂與苯妥英鈉用于先兆子癇的預(yù)防的比較. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201-5. 2138 病人(75% 有輕度 PIH). 母親和胎兒后果相似 ，但苯妥英鈉組有10 例抽搐 (MgSO4組為0). Mg 與安定 345:1455 M

9、g 組病人比安定組或苯妥英鈉組病人抽搐發(fā)作的可能性分別減少 52% 或 67%.,2020/7/12,.,20,抽搐的預(yù)防,有力證據(jù)證明硫酸鎂適合于： 子癇病人抽搐的治療. 嚴(yán)重先兆子癇病人抽搐的預(yù)防. 硫酸鎂在預(yù)防輕度先兆子癇的作用較不明晰. 尚需要等待大宗前瞻性隨機(jī)的和安慰劑對(duì)照的研究.,2020/7/12,.,21,硫酸鎂1,硫酸鎂有多種功效; 其控制抽搐的機(jī)制尚不清楚. NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸鹽) 拮抗劑. 血管擴(kuò)張劑. 在先兆子癇病人多普勒超聲圖上顯示大腦 parenchymal 血管擴(kuò)張 增加前列環(huán)素釋放. 潛在的副作用: 用量過大所致的毒性作用 (呼吸，心臟). 出血

10、. 出血引起的低血壓的嚴(yán)重程度. 子宮收縮力.,2020/7/12,.,22,硫酸鎂2,經(jīng)腎臟排出. 先兆子癇發(fā)展為腎衰的傾向. 監(jiān)測血鎂水平：經(jīng)常性臨床上觀察 (膝反射)或每6-8小時(shí)測血鎂一次 . 治療水平l:4-7 meq/L 膝反射消失水平:8-10 meq/L 呼吸抑制:10-15 meq/L 呼吸麻痹:12-15 meq/L 心臟停止:25-30 meq/L 鎂中毒的處理: 停硫酸鎂, IV 鈣劑, 氣道處理.,2020/7/12,.,23,子癇的處理,驚厥通常為短陣的. 必要時(shí),給小劑量巴比妥或苯二氮卓類 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩給氧. 如驚厥

11、持續(xù)或病人無呼吸，行快速誘導(dǎo)、壓迫環(huán)狀軟骨下氣管插管術(shù). 一旦病人蘇醒、肌松藥作用消退、并已用硫酸鎂，即行拔管.,2020/7/12,.,24,先兆子癇病人分娩鎮(zhèn)痛的麻醉目標(biāo),建立和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (控制高血壓、避免低血壓). 提供優(yōu)良的分娩鎮(zhèn)痛. 預(yù)防先兆子癇并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血 腎衰 肺水腫 子癇 能迅速提供C/S麻醉.,2020/7/12,.,25,先兆子癇病人區(qū)域性分娩鎮(zhèn)痛的益處1,減輕疼痛的作用超過注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥. 有益的血流動(dòng)力學(xué)作用: 血壓降低20% 而 SVR下降很少 77:20-6 血管阻力 59:158-61. 大宗 (385) 先兆子癇病人; 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 vs.

12、PCIA 度冷丁. FHR or C/S均無 產(chǎn)鉗率僅見于 0.125% 布比卡因輸注組 在 PCIA 組： 增加納洛酮的使用, 臍動(dòng)脈 pH, 1 min Apgar評(píng)分,2020/7/12,.,27,部位麻醉與先兆子癇,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的最重要優(yōu)點(diǎn)之一是 提供迅速開始緊急剖腹產(chǎn)麻醉的途徑 . 既往人們關(guān)心先兆子癇病人C/S 再次應(yīng)用部位麻醉鎮(zhèn)痛. 在有容量緊縮的病人中因交感神經(jīng)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重 BP . 部位阻滯時(shí)因過渡輸液有肺水腫危險(xiǎn). 處理 BP而應(yīng)用縮血管藥帶來的危險(xiǎn) .,2020/7/12,.,28,嚴(yán)重先兆子癇病人C/S應(yīng)用部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (C

13、SE) vs.硬膜外 Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9 前瞻性, 隨機(jī)研究. 所有以上麻醉均被安全應(yīng)用. 避免喉鏡操作時(shí) BP 的措施：術(shù)前應(yīng)用 肼苯噠嗪;插管前即刻IV NTG 最低血壓無差別. 部位麻醉組病人多接受 800 cc 靜脈輸液. 2200 cc vs. 1500 cc 為無合并肺水腫 嬰兒的結(jié)局相似. 告誡: 病例為非緊急的; 沒有一例為非可靠 FHR 圖. 在緊急情況下，全麻誘導(dǎo)前可能沒有足夠時(shí)間控制高血壓 .,2020/7/12,.,30,硬膜外與脊麻用于嚴(yán)重先兆子癇病人剖腹產(chǎn),Hood, et al., Anest

14、hesiology 1999;90:1276-82 回顧性性資料. 術(shù)中最低血壓無區(qū)別. 總麻黃素使用量小，且無差別. 脊麻組多輸液400 cc . 無肺水腫歸因于術(shù)中輸液 母嬰結(jié)局相似.,2020/7/12,.,31,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較1,對(duì)于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人，許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉. 對(duì)于緊急病例，認(rèn)為脊麻也屬安全. 這有理由讓我們避免選用全麻，后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.,2020/7/12,.,32,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與全麻的比較2,在產(chǎn)科麻醉中，全麻有眾所周知的危險(xiǎn): 可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍. 大多數(shù)是由于氣道/

15、呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病人中惡化.,2020/7/12,.,33,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)1,在對(duì)先兆子癇病人實(shí)施部位阻滯之前，建議檢查血小板計(jì)數(shù). 對(duì)于先兆子癇病人實(shí)施部位麻醉時(shí)沒有安全的最低血小板計(jì)數(shù)數(shù)值. 任何臨床的DIC證據(jù)，都是實(shí)施部位麻醉的禁忌癥. 在沒有上述征兆時(shí), 大多數(shù)麻醉醫(yī)師在plt計(jì)數(shù) 100K時(shí)選用部位麻醉,；許多人在plt計(jì)數(shù)80-100K選用；但80K 時(shí)也有人應(yīng)用(尤其是脊麻).,2020/7/12,.,34,先兆子癇病人應(yīng)用部位麻醉與血小板計(jì)數(shù)2,當(dāng)面對(duì) 病人plt 計(jì)數(shù) 100K選部位阻滯時(shí), 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 .

16、 用出血時(shí)間作為硬膜外出血危險(xiǎn)性的指標(biāo)是不可信的，現(xiàn)已不用. 低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用部位麻醉的禁忌癥. CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的婦女行硬膜外阻滯無任何出血并發(fā)癥.,2020/7/12,.,35,先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性,氣道水腫常見. 誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道. 水腫可在疾病過程的任何時(shí)候出現(xiàn)或加重. 舌 ，面部, 喉頭 喉鏡操作和插管可 嚴(yán)重 BP. 拉貝洛爾 & 硝甘（NTG ）常用. 芬太尼 (2.5 mcg/kg), 阿芬太尼 (10 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射.,2020/7/12,.,36,先兆子癇病人實(shí)施全麻的危險(xiǎn)性,硫酸鎂 強(qiáng)化去極化和非去極化肌松藥的作用. 不宜行預(yù)箭毒化. 琥珀膽堿的初量不減少. 神經(jīng)肌肉阻滯應(yīng)被監(jiān)測并于術(shù)畢確切翻轉(zhuǎn).,2020/7/12,.,37,先兆子癇病人的有創(chuàng)監(jiān)測,一般在有并發(fā)癥的病人才應(yīng)用. 少尿且對(duì)中度液體負(fù)荷試驗(yàn) (500 cc LR X 2)無反應(yīng). 肺水腫. 難以控制的高血壓. 可能有 CO增加 or SVR增加 在PIH,CVP 和 PCWP之間相關(guān)性差. 然而, 在大多數(shù)醫(yī)