1、高血脂性胰腺炎,ICU 印麗麗,高脂血癥性胰腺炎的定義,一般認(rèn)為,胰腺炎病人的血TG值11.30mmol/L，或血TG值雖為5.65-11.30mmol/L（500-1 000mg/dL），但血清呈乳狀，并排除引發(fā)胰腺炎的其他因素可診斷為高脂血癥性胰腺炎 AP的發(fā)生與血清甘油三酯(TG)值密切相關(guān),而與血清膽固醇值無(wú)關(guān)，故高脂血癥急性胰腺炎(HLP)又稱為高甘油三酯血癥急性胰腺炎.,高脂血癥的病因分型,原發(fā)性（基因異常） 繼發(fā)性（由其他疾病引起的） 混合性高脂血癥（由以上兩種原因共 同導(dǎo)致的）。,高脂血癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制,目前 ,尚無(wú)法清楚地闡明高甘油三酯血癥加重急性胰腺炎的確切發(fā)病機(jī)制. 目

2、前公認(rèn)機(jī)制 游離脂肪酸(FFA) 胰腺微循環(huán)障礙 細(xì)胞內(nèi) Ca2+的上升,臨床特點(diǎn),1.血TG值顯著升高:基礎(chǔ)血TG值(入院后空腹,且尚未進(jìn)行輸液等治療的血清TG值)11.30mmol/L是最為重要的特征 2.乳狀血清:當(dāng)血TG值11.3mmol/L,血清均為呈乳狀。血TG值在5.65 -11.30mmol/L之間但血清呈乳狀者,亦應(yīng)診斷為高脂血癥性胰腺炎 3.血淀粉酶測(cè)定:約50%的高脂血癥性胰腺炎病人血淀粉酶測(cè)定值在正常范圍,這是由于HLG病人血液內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致。這種非脂類抑制因子還能通過腎臟進(jìn)入尿液抑制尿淀粉酶的活性,臨床特點(diǎn),4.高脂血癥類型:高脂血癥胰腺炎見于型，型及

3、型高脂血癥(Frederickson分類)，這三型的主要化學(xué)成分均為TG。 5.有飲酒，糖尿病，甲狀腺功能減退，慢性腎病，妊娠以及較長(zhǎng)期服用利尿劑，-2阻滯劑，雌激素，糖皮質(zhì)激素，西咪替丁等藥物病史,癥狀,體征,腹痛:為最早出現(xiàn)的癥狀 惡心,嘔吐及腹脹 發(fā)熱:一般三到五天,一周以上伴有白細(xì)胞升高,考慮胰腺膿腫或繼發(fā)感染 水,電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂:脫水,高血糖,低血鈣,低酸等 低血壓和休克 急腹癥 Grey-Turner征 Cullen征,診斷,首先是AP的診斷 在實(shí)驗(yàn)室檢查上，50%以上的HLP患者血、尿淀粉酶在正常范圍 脂肪酶活性通常與淀粉酶活性平行，但是還沒有很多關(guān)于HLP脂肪酶的報(bào)道。,

4、診 斷,大多數(shù)HLP患者在起病后24-48小時(shí)內(nèi)TG水平顯著下降。這是由于禁食使胃腸道來源的乳糜微粒數(shù)量減少，同時(shí)低熱量靜脈補(bǔ)液開始后肝臟合成、分泌VLDL也減少造成的。因此，如果懷疑是HLP,腹痛后應(yīng)盡快測(cè)TG水平 在AP 患者提示為HLP的最強(qiáng)的線索是出現(xiàn)乳糜狀血清。其他危險(xiǎn)因素是服用已知導(dǎo)致HTG的藥物和有HTG家族史。,治療,一般治療 特殊治療：血漿置換治療 降脂藥物 刺激LPL活性治療,一般治療,HLP的基本處理原則與其他原因引起的胰腺炎相似，包括禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、抑制胰酶分泌、改善胰腺微循環(huán)等。 治療HLP的關(guān)鍵在于降低TG，血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進(jìn)

5、一步發(fā)展。,特殊治療血漿置換,血漿置換：血漿置換治療高脂血癥引起的急性胰腺炎目前尚缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù). 現(xiàn)有研究認(rèn)為早期一或兩次血漿置換治療是高脂血癥性胰腺炎的有效而且安全的治療方法。,特殊治療刺激LPL活性,臨床實(shí)踐證實(shí)靜脈用肝素和胰島素能通過刺激LPL活性，緩解高甘油三酯血癥，且治療安全有效。 LPL生理功能是催化CM和VLDL核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯，以供組織氧化供能和貯存 。,特殊治療降脂藥物,貝特類調(diào)脂藥，如吉非諾齊、安妥明，可以降低血TG水平、同時(shí)升高HDL水平，是治療原發(fā)性高甘油三酯血癥的一線用藥。它不僅能夠直接升高LPL水平，而且能通過增加肝臟對(duì)脂肪酸的攝取、加速L

6、DL顆粒的清除、刺激膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)、減少HDL和VLDL的轉(zhuǎn)換來減少肝臟TG的合成、降低血漿TG水平。 他汀類調(diào)脂藥，如氟伐他汀、氯伐他汀等，是HMG-CoA抑制劑，主要降低血膽固醇水平，也有一定的降TG的作用，但一般不作為高甘油三酯血癥的首選,臨床護(hù)理,1.基礎(chǔ)知識(shí)教育 向患者講解此病的相關(guān)知識(shí)，讓其了解病因，影響病情的因素疾病控制的方法及急救措施 2.飲食護(hù)理 常規(guī)禁食水，胃腸減壓，待病情進(jìn)入恢復(fù)期后指導(dǎo)患者由低脂，低蛋白流質(zhì)飲食逐步過渡到半流質(zhì)，清淡飲食適當(dāng)進(jìn)少量果蔬，原則上少量多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食。如有腹痛，腹脹等不適情況應(yīng)及時(shí)就診。,臨床護(hù)理,3.行為指導(dǎo) 急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，恢復(fù)期

7、適量運(yùn)動(dòng)，減少脂肪堆積，增加心肺功能，提高身體的綜合素質(zhì)，囑患者生活規(guī)律，戒煙酒，勿暴飲暴食，勿勞累，受涼。,臨床護(hù)理,4. 呼吸道的護(hù)理 細(xì)心觀察分析患者的眼神、表情及手勢(shì)所表達(dá)的信息 ,指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸 ,鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、咳痰、必要時(shí)給予吸痰 ,保持氣道通暢,同時(shí)觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量 ,必要時(shí)送檢痰液行痰培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。有創(chuàng)呼吸支持脫呼吸機(jī)后均行霧化吸入及靜脈應(yīng)用化痰藥物如沐舒坦 ,協(xié)助患者變換體位并給予叩背促其排痰等措施。,臨床護(hù)理,5.芒硝的護(hù)理： 將芒硝大塊研碎，用質(zhì)密的棉布或2層紗布包裹，防止藥物外漏。敷于胰腺體表投影區(qū)和（或）局部炎性包快處，藥物厚度mm，用繃帶固定

8、，每日更換次，因芒硝外敷過程中會(huì)產(chǎn)生大量水分，使局部被服變濕變硬，可在繃帶上面墊厚棉布，如發(fā)現(xiàn)潮濕要及時(shí)更換。嚴(yán)密觀察外敷部位皮膚有無(wú)紅腫、起泡或破潰等現(xiàn)象。芒硝變硬應(yīng)及時(shí)更換。,臨床護(hù)理,6.血濾的觀察與護(hù)理 （1）. 治療過程中密切監(jiān)視機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)工作情況以及動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和血流量的變化。 （2）. 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。生命體征的波動(dòng)與變化往往是急性并發(fā)癥的先兆。護(hù)士在巡視中要密切注意患者的臨床反應(yīng)。 （3）.血液透析的所有并發(fā)癥都有可能在血液濾過中出現(xiàn)，最值得警惕的有液體平衡誤差、置換液成分錯(cuò)誤、置換液被污染導(dǎo)致熱源反應(yīng)、低血流量、破膜漏血、凝血等。,臨

9、床護(hù)理,護(hù)士在臨床護(hù)理中要加強(qiáng)責(zé)任心，操作嚴(yán)格規(guī)范，積極預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。一旦發(fā)現(xiàn)治療中的問題，必須及時(shí)處理。 （4）.置換液輸入時(shí)，必須注意置換液的有效期、顏色和透明度，更換置換液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。,臨床護(hù)理,7.引流管的護(hù)理 (1).妥善固定,保持通暢,防止打折扭曲滑脫 (2).觀察記錄引流液顏色、形狀、量 (3).正確留取標(biāo)本,臨床護(hù)理,8.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1).水電解質(zhì)紊亂 :患者因禁食、 惡心嘔吐均可引起不同程度的水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)， 護(hù)理中應(yīng)注意患者有無(wú)腹脹、 有無(wú)手足抽搐 ，并密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血酸堿度檢查結(jié)果. (2). 成人呼吸窘迫綜合征: 由于胰腺炎的患者胰

10、酶被吸收入血 ，激活中性白細(xì)胞 、氧自由基導(dǎo)致肺損傷而易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 。故首先保持呼吸道通暢 ，其次需持續(xù)吸氧， 保持適度血氧飽和度是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 該患者為機(jī)械通氣。注意人工氣道的護(hù)理。,臨床護(hù)理,(3).急性腎衰的護(hù)理：嚴(yán)格控制出入量，脫水利尿，觀察尿量比重顏色等 (4).心衰的護(hù)理：安靜休息（鎮(zhèn)靜），強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物，正壓通氣,臨床護(hù)理,9.心理護(hù)理 良好的心理護(hù)理是患者早日康復(fù)的有效措施，應(yīng)貫穿整個(gè)治療過程。入院時(shí)由于疼痛 ,腹脹，患者一般都有焦慮，恐懼等不良情緒。護(hù)士應(yīng)于患者多溝通，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，克服消極的心理因素。同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理盡量感覺舒適，從而使患者積極主動(dòng)

11、的配合治療。,臨床護(hù)理,10.臨床恢復(fù)期護(hù)理 臨床恢復(fù)期患者胰腺功能多沒有完全恢復(fù) ,患者進(jìn)食后血糖仍需監(jiān)測(cè)。期間常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖、血脂仍高于正常繼續(xù)服用降血脂藥物。由于存在患者進(jìn)食后胰腺炎復(fù)發(fā)的畏懼心理 ,患者不敢進(jìn)食或進(jìn)食較少 ,向患者解釋病情鼓勵(lì)患者適當(dāng)進(jìn)食 ,促進(jìn)疾病早期康復(fù)。進(jìn)食方法為少食多餐 ,以清淡飲食為主 ,密切觀察患者進(jìn)食后的反映 ,并根據(jù)進(jìn)食后患者反應(yīng)及時(shí)調(diào)整進(jìn)食方案。,出院指導(dǎo),1、限制高脂肪食品：嚴(yán)格選擇膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇等，尤其是多吃含纖維素多的蔬菜，可以減少腸內(nèi)膽固醇的吸收。不過，不能片面強(qiáng)調(diào)限制高脂肪的攝入，因?yàn)橐恍┍匦柚舅岬臄z入對(duì)身體是

12、有益的。適量的攝入含較多不飽和脂肪酸（控制飽和脂肪酸）的飲食是合理的。各種植物油類，如花生油、豆油、菜籽油等均含有豐富的多不飽和脂肪酸，而動(dòng)物油類，如豬油、羊油、牛油則主要含飽和脂肪酸。食物的膽固醇全部來自動(dòng)物油食品，蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚子和腦等，含膽固醇較高，應(yīng)忌用或少用。 2、改變做菜方式：做菜少放油,盡量以蒸,煮,涼泮為主。少吃煎炸食品。 3、限制甜食：糖可在肝臟中轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性甘油三酯，使血漿中甘油三酯的濃度增高，所以應(yīng)限制甜食的攝入。,出院指導(dǎo),4、減輕體重：對(duì)體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)的人，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減輕體重，以每月減重12公斤為宜。降體重時(shí)的飲食原則是低脂肪、低糖、足夠的蛋白質(zhì)。 5、

13、加強(qiáng)體力活動(dòng)和體育鍛煉：體力活動(dòng)不僅能增加熱能的消耗，而且可以增強(qiáng)機(jī)體代謝，提高體內(nèi)某些酶，尤其是脂蛋白酯酶的活性，有利于甘油三酯的運(yùn)輸和分解，從而降低血中的脂質(zhì)。 6、戒煙，少飲酒：適量飲酒，可使血清中高密度脂蛋白明顯增高，低密度脂蛋白水平降低。因此，適量飲酒可使冠心病的患病率下降。酗酒或長(zhǎng)期飲酒，則可以刺激肝臟合成更多的內(nèi)源性甘油三酯，使血液中低密度脂蛋白的濃度增高引起高膽固醇血癥。因此，中年人還是以不飲酒為好。嗜煙者冠心病的發(fā)病率和病死率是不吸煙者的26倍，且與每日吸煙支數(shù)呈正比。,出院指導(dǎo),7、避免過度緊張：情緒緊張、過度興奮，可以引起血中膽固醇及甘油三酯含量增高。凡有這種情況，可以應(yīng)用小劑量的鎮(zhèn)靜劑(遵醫(yī)囑)。 8、藥物治療：通過上述方法仍不能控制的高脂血癥患者應(yīng)加用藥物治療。藥物的選擇請(qǐng)?jiān)谧稍儗I(yè)醫(yī)生之后，由醫(yī)生根據(jù)具體病因，病情做出選擇,總結(jié),總之 ，急性胰腺炎的治療是一個(gè)個(gè)體化的治療過程，高脂血癥性急性胰腺炎的治療也離不開這個(gè)原則 。因此 ，高脂血癥性急性胰腺炎患者從入院開始就需要一個(gè)不斷調(diào)整的綜合治療方案 ，