1、.,1,妊娠期甲狀腺疾病的診治,顧秀蘭 2015-4-2,.,2,內(nèi)容,1.妊娠期甲狀腺功能 2.妊娠與期甲狀腺功能減退癥 3.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥,.,3,概述,位于氣管前方，兩側(cè)葉通過(guò)峽部連接 主要分泌甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3），能夠增加代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、提高神經(jīng)系統(tǒng)和心血管的興奮性等 分泌調(diào)節(jié) 下丘腦 （促甲狀腺釋放激素） 垂體前葉（促甲狀腺激素） 甲狀腺 （合成、分泌激素）,.,4,妊娠期甲狀腺功能,妊娠期甲狀腺代償性體積增大，組織學(xué)上濾泡增生、肥大，腺泡內(nèi)充滿(mǎn)膠質(zhì)，血運(yùn)增加； 甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加 妊娠期間母體血容量

2、增加1/5-1/4，造成激素容池?cái)U(kuò)大和血清碘稀釋?zhuān)?腎臟血流增加，腎小球?yàn)V過(guò)功能增強(qiáng)，腎排碘量增加，血清無(wú)機(jī)碘濃度下降碘饑餓；,.,5,妊娠期甲狀腺功能,甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 增加最早最明顯的改變 TBG是四個(gè)亞基構(gòu)成的酸性糖蛋白，是甲狀腺激素在血液循環(huán)中的主要載體蛋白 TBG對(duì)甲狀腺激素的貯存、運(yùn)輸、代謝以及維持甲狀腺激素的濃度和游離甲狀腺激素的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定均具有重要的作用 在妊娠的前三個(gè)月，由于TBG濃度的升高，總TT4和TT3的濃度比未懷孕婦女升高大約1.5倍 血清游離T4、T3一般在正常范圍,.,6,妊娠期甲狀腺功能,促甲狀腺激素在妊娠早期升高，當(dāng)胎盤(pán)絨毛膜促性腺激素（hCG）升高

3、達(dá)到最高值時(shí)，TSH受抑制而下降達(dá)到最低值 妊娠時(shí)血清hCG的濃度在受孕后的第一周就開(kāi)始增加,在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的13 個(gè)月(孕早期) 注：hCG是TSH受體的弱激動(dòng)劑，可導(dǎo)致垂體甲狀腺軸的抑制,.,7,妊娠期甲狀腺功能（小結(jié)）,TBG濃度從孕610 周開(kāi)始增加,在孕2024 周達(dá)到平臺(tái),并持續(xù)妊娠的全過(guò)程 由于TBG濃度的增加,血清總T4 (TT4) 、總T3 (TT3) 的濃度增加 妊娠期母體血清TSH 水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐漸回升 妊娠期FT4高峰出現(xiàn)在812 周,較基值增加10%15% ,然后下降,20 周回到非妊娠水平,.,8,妊娠期甲

4、狀腺功能減退癥,妊娠合并甲減發(fā)生率約為1/1600- 1/2000 病因分類(lèi) 原發(fā)甲狀腺功能減退：慢性淋巴性甲狀腺炎 手術(shù)或放射治療后 地方性克汀病 散發(fā)性先天甲減 藥物性甲減 炎癥 繼發(fā)性甲狀腺功能減退：Sheehan綜合征,.,9,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為 體重增加 乏力 浮腫 很容易被誤認(rèn)為是妊娠期的表現(xiàn),.,10,妊娠期甲減危害,.,11,對(duì)胎兒的影響,甲狀腺激素主要影響妊娠前20周胎兒的神經(jīng)發(fā)育 在孕11周，胎兒甲狀腺開(kāi)始具備濃聚碘并合成甲狀腺素的能力 大約在20周胎兒甲狀腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲狀腺素，之前甲狀腺素主要來(lái)自母體 妊娠期甲減可以導(dǎo)致胎兒甲狀腺素下降，造成大腦皮質(zhì)中

5、管語(yǔ)言、聽(tīng)覺(jué)和智力的部分不能分化和發(fā)育；嬰兒出生后生長(zhǎng)緩慢，反應(yīng)遲鈍，面容愚笨的呆小癥,.,12,診斷,妊娠期臨床甲減和亞臨床甲減的診斷同一般人群 臨床型甲減具有水腫、怕冷、體重增加、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH 增高,FT4 和TT4 減低 亞臨床甲減沒(méi)有明顯的臨床癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高,FT4 和TT4 正常,.,13,診斷,妊娠期TSH參考值范圍 早孕期：0.12.5mIU/L 中孕期：0.23.0mIU/L 晚孕期：0.33.0mIU/L 血清TSH10mIu/L，無(wú)論FT4是否降低均視為臨床甲減,.,14,妊娠期甲減的治療,胎兒發(fā)育尤其是腦發(fā)育主要依賴(lài)母體充

6、足的T4 水平,而不是T3 水平,因此, L-T4 是準(zhǔn)備妊娠婦女或妊娠婦女的首選 妊娠前患有甲減的： 調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕 妊娠期間L-T4劑量應(yīng)增加30%-50% 妊娠后出現(xiàn)甲減： 立即L-T4治療，使TSH盡快達(dá)到0.3-2.5mIU/L 達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)） 每2-4周測(cè)定一次TSH、FT4、TT4 TSH達(dá)標(biāo)以后，每6-8周監(jiān)測(cè)一次TSH、FT4和TT4,.,15,妊娠期甲減的治療,治療原則和目標(biāo) 及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性L(fǎng)-T4 , 保證妊娠46 個(gè)月內(nèi)母體對(duì)胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng),滿(mǎn)足胎兒第一個(gè)腦快速發(fā)育期對(duì)甲狀腺激素的需要 妊娠前3個(gè)月的TSH 正

7、常上限設(shè)定在2. 5 mIU/ L ,這個(gè)值也可以作為補(bǔ)充L-T4 糾正甲減的目標(biāo)值,根據(jù)該目標(biāo)值進(jìn)行L-T4 劑量的調(diào)整 整個(gè)妊娠過(guò)程中應(yīng)盡早使血清TSH 達(dá)到0. 32. 5 mIU/ L;血清FT4 保持在非妊娠成人正常范圍的上1/ 3水平;血清TT4 維持在非妊娠成人正常值的1. 5倍水平,.,16,妊娠期甲減的治療,孕期和產(chǎn)后隨訪(fǎng) 20周前每4周檢測(cè)一次甲狀腺功能，2632周至少檢測(cè)一次 臨床甲減孕婦產(chǎn)后L-T4劑量應(yīng)降至孕前水平，產(chǎn)后6周應(yīng)復(fù)查T(mén)SH，調(diào)整L-T4劑量,.,17,妊娠期亞臨床甲減的治療,妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，是否用藥取決于甲狀

8、腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb） TPOAb陰性：不反對(duì)也不推薦L-T4治療（I級(jí)證據(jù)） TPOAb陽(yáng)性：推薦L-T4治療（B級(jí)證據(jù)） 治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同（B級(jí)證據(jù)）,.,18,預(yù)防,對(duì)甲減的高危人群應(yīng)做妊娠前的篩查 高危人群包括： 有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者 甲狀腺腫 甲狀腺手術(shù)切除 131I治療后 自身免疫性疾病個(gè)人史和家族史者 既往TSH增高 既往甲狀腺自身抗體陽(yáng)性者,.,19,妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥,妊娠期甲亢病因分類(lèi) 常見(jiàn)： Graves病 亞急性甲狀腺炎 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性單發(fā)甲狀腺腺瘤 橋本病等 其他： 甲狀腺癌 妊娠劇吐等,.,20,妊娠Graves病,95

9、%妊娠期甲亢由Graves 病所致 伴有浸潤(rùn)性突眼、彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音、血清甲狀腺刺激性抗體(TSAb) 陽(yáng)性,.,21,妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥/妊娠甲亢綜合征（SGH）,妊娠婦女的發(fā)生率是2-3% 常在妊娠前三個(gè)月發(fā)生，是一種hCG相關(guān)性甲亢，hCG對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有輕度的刺激作用 臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀，病情的程度與血清hCG水平增高程度相關(guān)，但是無(wú)突眼，TRAb及TPOAb陰性 伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脫水和酮癥,.,22,妊娠期甲亢的危害,母體：妊娠期高血壓疾病、子癇前期、心力衰竭、甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝 胎兒：宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯、早產(chǎn)兒、死胎、

10、先天畸形、新生兒死亡、足月小樣兒、新生兒甲亢,.,23,診斷,疑診甲亢： 體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加 四肢近端肌肉消瘦 休息時(shí)心率在100次/分 確診甲亢： 早孕期TSH0.1mIU/L提示妊娠期甲亢可能，應(yīng)進(jìn)一步測(cè)定FT3、FT4、TRAb和TPOAb（A級(jí)證據(jù)） TSH0.1mIU/L，F(xiàn)T4妊娠期特異參考值上限，排除妊娠期甲亢綜合征（SGH）后診斷可成立（A級(jí)證據(jù)） 禁忌行131I攝取率和放射性核素掃描檢查，禁行131I治療。 鑒別甲亢原因： 妊娠Graves病 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥：一過(guò)性，不需治療,.,24,妊娠期甲亢的治療,SGH：以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，不主張使用A

11、TD（A級(jí)證據(jù)） 甲亢合并妊娠：甲功正常后再考慮懷孕 131I治療的患者至少在用藥后6個(gè)月以后懷孕（A級(jí)證據(jù)）,.,25,妊娠期甲亢的治療,首選藥物治療 早孕期：丙基硫氧嘧啶（PTU）為一線(xiàn)藥物，甲巰咪唑（MMI）為二線(xiàn)藥物（I級(jí)證據(jù)），PTU用量50-100mg，q8h 中、晚孕期：首選MMI（I級(jí)證據(jù)） 哺乳期：首選MMI，2030mg/d，PTU作為二線(xiàn)藥物，哺乳后服藥（A級(jí)證據(jù)） 不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥，因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減（D級(jí)證據(jù)） 原則上不采取手術(shù)治療，如果確實(shí)需要，甲狀腺切除的最佳時(shí)機(jī)是中孕期后半段。（A級(jí)證據(jù)）,.,26,妊娠期抗甲狀腺藥物的比較,.,27,手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī),手術(shù)適應(yīng)證 對(duì)抗甲藥過(guò)敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負(fù)擔(dān)重，過(guò)度擔(dān)心藥物副作用 手術(shù)時(shí)機(jī)：妊娠4-6個(gè)月較合適,.,28,隨訪(fǎng),應(yīng)用ATD治療的患