1、糖尿病綜合管理ABC,1,學(xué)習(xí)交流PPT,c Aspirin,A,2,學(xué)習(xí)交流PPT,IDF2009：糖尿病人數(shù)增長之快超乎想象,（年）,全球糖尿病患者數(shù)量,億,3,學(xué)習(xí)交流PPT,全國糖尿病及代謝綜合癥流行病學(xué)調(diào)查（2008）,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會 2007.6-2008.5,調(diào)研涵蓋省份,4,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生致死性或非致死性心肌梗死,因心血管事件死亡,發(fā)生的事件/100人年,無心肌梗死的非2型糖尿病患者（n=1304）,無心肌梗死的2型糖尿病患者（n=890）,EAST-WEST研究,糖尿病患者心血管疾病死亡率顯著增加,N Engl J Med. 1998;339:229-34.,P0

2、.001,P0.001,本研究共2432人，其中2型糖尿病患者1059人，非2型糖尿病患者1373人，隨訪7年。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,UKPDS：HbA1c每降低1，并發(fā)癥相對風(fēng)險的降低（）,UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12,6,學(xué)習(xí)交流PPT,控制血糖,沒有疑惑,7,學(xué)習(xí)交流PPT,巧用OHA降糖機(jī)制差異，合理互補(bǔ),Stonehouse AH,et al. Expert Opin Pharmacother. 2006 Oct;7(15):2095-105.,8,學(xué)習(xí)交流PPT,改善胰島素分泌缺陷(早相胰島素分泌) 抑制空腹、餐后肝糖輸出 減輕胰島素抵抗,2型糖尿

3、病口服藥聯(lián)合治療選擇原則二：兼顧FPG/PPG,9,學(xué)習(xí)交流PPT,血糖,血糖,HbA1c 6.5%,HbA1c 6.5%,時間,Del Prato S. 1999,患者 A,患者B,兼顧FBG/PBG為更理想的血糖控制：HbA1c達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上減小血糖波動幅度,10,學(xué)習(xí)交流PPT,聯(lián)合藥物 單用前者基礎(chǔ)上增加的療效 HbA1c(%) FBG(mmol/L) 二甲雙胍+瑞格列奈 1.0-1.5 2.2-4.4 磺脲類+二甲雙胍 1.0-2.0 2.0-4.4 瑞格列奈+噻唑烷二酮類 1.4-1.8 磺脲類+噻唑烷二酮類 0.5-1.5 1.7-2.8 那格列奈+二甲雙胍 0.6-0.7 磺脲類

4、+-糖苷酶抑制劑 1.0-1.5 1.1-2.2 二甲雙胍+噻唑烷二酮類 0.6-0.8 1.1-2.2 二甲雙胍+-糖苷酶抑制劑 0.5 0.8-1.1,OHA聯(lián)合比單用增加的療效比較,FDA prescription information.from （2006）,11,學(xué)習(xí)交流PPT,C-W. Chiang.et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2006) 31, 7382,臺灣門診糖尿病患者兩種OHA聯(lián)合治療： “胰島素促泌劑+雙胍” 方案占 89%,臺灣門診糖尿病處方分析(2種 OHA聯(lián)合的方案),89%,3%,1

5、%,2%,3%,1%,1%,促泌劑+雙胍,促泌劑+TZD,促泌劑+促泌劑,促泌劑+AGI,促泌劑+TZD,雙胍+AGI,雙胍+TZD,12,學(xué)習(xí)交流PPT,單純降糖并沒有減少DM大血管事件死亡,13,學(xué)習(xí)交流PPT,UKPDS33研究通過10年隨訪發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化降糖未能顯著降低大血管事件及全因死亡,主要終點(diǎn),1997,任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn),RRR: P:,12% 0.029,微血管病變,RRR: P:,25% 0.0099,心肌梗死（包括非致命性心肌梗死、致命性心肌梗死和猝死）,RRR: P:,16% 0.052,全因死亡率,RRR: P:,6% 0.44,Lancet,1998;352:837-5

6、3,14,學(xué)習(xí)交流PPT,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,ACCORD研究為隨機(jī)、多中心、雙重22析因設(shè)計(jì)，受試者為10251例2型糖尿病患者，強(qiáng)化血糖控制的策略為，將HbA1c降至6.0%以下。主要終點(diǎn)為主要心血管病事件，包括非致死性心肌梗死、腦卒中和心血管病死亡。,0,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,0,常規(guī)治療組（N=5123）,強(qiáng)化治療組（N=5128）,患者事件發(fā)生率（%）,P=0.16,ACCORD研究：強(qiáng)化治療組未能顯著降低大血管事件的發(fā)生,隨訪年限,15,學(xué)習(xí)交流PPT,強(qiáng)化治療組 N (%),標(biāo)準(zhǔn)治療組 N (%),危險比 (

7、95% CI),P,主要終點(diǎn),352 (6.86),371 (7.23),0.90 (0.78-1.04),0.16,次要終點(diǎn),死亡率,257 (5.01),203 (3.96),1.22 (1.01-1.46),0.04,非致命性心肌梗死,186 (3.63),235 (4.59),0.76 (0.62-0.92),0.004,非致命性腦卒中,67 (1.31),61 (1.19),1.06 (0.75-1.50),0.74,心血管疾病死亡,135 (2.63),94 (1.83),1.35 (1.04-1.76),0.02,慢性心力衰竭,152 (2.96),124 (2.42),1.18

8、 (0.93-1.49),0.17,ACCORD研究： 強(qiáng)化降糖組顯著增加死亡率,注：一共隨訪3.5年。,N Engl J Med 2008;358:2545-59.,強(qiáng)化降糖組比常規(guī)治療組死亡人數(shù)多54例,16,學(xué)習(xí)交流PPT,ADVANCE研究：強(qiáng)化血糖控制未能顯著降低全因死亡率,New Eng J Med 2008;358(24):2560-72,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66,25,20,15,10,5,0,常規(guī)治療組,強(qiáng)化治療組,隨訪（月）,P=0.28,入選全球20個國家的11，140名患者，中位隨訪5年。隨機(jī)分為強(qiáng)化降糖組、標(biāo)準(zhǔn)降糖組。主要終點(diǎn)

9、事件為主要大血管事件(非致死性心肌梗死,非致死性腦卒中或心血管相關(guān)死亡)的復(fù)合終點(diǎn),以及主要微血管事件的獨(dú)立及聯(lián)合評估。,全因死亡率（%）,17,學(xué)習(xí)交流PPT,單純降糖不行，綜合治療是防治糖尿病心血管并發(fā)癥的重要手段,18,學(xué)習(xí)交流PPT,Steno-2研究：探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病,綜合因素強(qiáng)化治療: 改善生活方式+藥物治療,包括控制高血壓、高血糖、高血脂、微蛋白尿及阿司匹林抗血小板治療,n=80,n=80,n=160,2型糖尿病,常規(guī)治療,隨訪至13年,心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 血管再通術(shù) 截肢術(shù),統(tǒng)計(jì)分析終點(diǎn)事件,N Engl J Med 2008;358:580-91

10、,19,學(xué)習(xí)交流PPT,P0.001,隨訪年限 （年）,常規(guī)治療組,強(qiáng)化治療組,累積任意心血管事件的發(fā)生率（%）,N Engl J Med 2008;358:580-91,Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率,hazardratio 0.41 95% CI 0.25 to 0.67;,0,10,20,30,40,50,60,70,80,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,20,學(xué)習(xí)交流PPT,Steno-2研究13年隨訪：綜合因素強(qiáng)化治療顯著降低糖尿病患者死亡風(fēng)險,N Engl J Med 2008;358:580-91,

11、Hazard ratio = 0.54,綜合因素強(qiáng)化治療組: （24 例）,常規(guī)治療組 （40 例）,P = 0.02,50%,30%,患者死亡率（%）,綜合因素強(qiáng)化治療組糖尿病患者死亡絕對風(fēng)險降低20%,絕對風(fēng)險 降低 20%,21,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病不僅僅是一種高血糖疾病,高血糖,高凝狀態(tài),Low HDL,sd-LDL,高TG血癥,高胰島素血癥,高血壓,肥胖,糖尿病,22,學(xué)習(xí)交流PPT,Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8.,糖尿病從來都不是孤立的,23,學(xué)習(xí)交流PPT,新CVD治療模式,新的目標(biāo),減少整體 心血管風(fēng)險,J Hum Hyper

12、tens. 2008;22(2):154-7.,轉(zhuǎn)換糖尿病心血管并發(fā)癥防治模式,多種危險因素的控制,降低糖尿病患者死亡率,24,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病心血管并發(fā)癥預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)藥物治療ABC策略,A,A1C control 糖化血紅蛋白 Asprin 阿司匹林,B,BP control, body weight 血壓控制,C,Cholesterol management,Cigarrette 血脂管理,綜合控制多重危險因素已成為核心策略。這一策略可簡單概括為ABC三個方面,25,學(xué)習(xí)交流PPT,Blood Pressure Body weight,26,學(xué)習(xí)交流PPT,為什么要控制血壓,27,學(xué)習(xí)交

13、流PPT, 120,120139,140159,160179,180199, 200,收縮壓 (mmHg),心血管死亡率/10,000 人年,非糖尿病 糖尿病,Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.,收縮壓與2型糖尿病心血管死亡的關(guān)系,28,學(xué)習(xí)交流PPT,控制血壓比控制血糖對糖尿病的預(yù)后更有益,積極控制血糖,嚴(yán)格控制血壓,所有糖尿病有關(guān)終點(diǎn),12%,24%,糖尿病有關(guān)死亡,10%,32%,腦卒中,11%,44%,心肌梗塞,16%,21%,25%,37%,糖尿病高血壓的治療控制血壓和控制血糖,微血管病變,UKPDS研究,UKPDS Gr

14、oup. BMJ.1998;317:703-713,29,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病降壓的益處,30,學(xué)習(xí)交流PPT,Body weight,overweight and obesity are associated with numerous cardiac complications such as coronary heart disease, heart failure, and sudden death because of their impact on the cardiovascular system. 體重與心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，如：冠心病、心衰、突然死亡等,Circulatio

15、n. 2006;113:898-918,31,學(xué)習(xí)交流PPT,2型糖尿病患者體重增加,2型糖尿病患者通常超重 胰島素/TZD治療可引起患者體重進(jìn)一步增加,Henry et al. Diabetes Care 1993;16:2131.,32,學(xué)習(xí)交流PPT,Cholesterol Cigarette,C,33,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂的危害,對糖尿病本身的影響 對糖尿病并發(fā)癥的影響,34,學(xué)習(xí)交流PPT,降低心血管危險的優(yōu)先順序,Turner RC et al. BMJ 1998; 316: 823-828,35,學(xué)習(xí)交流PPT,Cholesterol Cigarette,C,3

16、6,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病與吸煙,37,學(xué)習(xí)交流PPT,c Aspirin,A,38,學(xué)習(xí)交流PPT,抗血小板藥物,阿斯匹林 培達(dá) 波力維 ,39,學(xué)習(xí)交流PPT,為什么要使用阿斯匹林,阿 斯 匹 林,40,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率,心腦血管事件死亡率（%）,P =0.0037,0.08 %,0.8 %,JAMA. 2008;300(18):2134-41.,2539例3085歲無心血管疾病史的2型糖尿病患者，隨機(jī)分配至每日接受81mg或100mg小劑量阿司匹林組或非阿司匹林組，平均隨訪4.37年。,（n = 1262）,（n = 1277）,J-PAD研究,

17、41,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林降低糖尿病患者到達(dá)一級終點(diǎn)的危險性（PHS研究Physicians Health Study ）,N Engl J Med.1989;321:129-135,2,4,6,8,10,RR；0.39,RR: 0.60,阿司匹林,安慰劑,阿司匹林,安慰劑,到達(dá)一級終點(diǎn)的危險性,糖尿病組,非糖尿病組,1.2%,2.0%,4.0%,10.1%,42,學(xué)習(xí)交流PPT,血栓性疾病糖尿病患者死亡的主要原因,Diabetologia. 2001; 44suppl 2: S14-S21,75%的糖尿病患者最終死于血栓性疾病,缺血性 心腦血管疾病,非血栓性 疾病,其中23%死于心臟??；

18、 77%死于腦血管病,75%,缺血性 心腦血管疾病,43,學(xué)習(xí)交流PPT,血小板聚集形成血栓,血流中的正常血小板,血小板粘附于損傷 的內(nèi)皮表面并被激活,血小板活化是血栓形成的關(guān)鍵,44,學(xué)習(xí)交流PPT,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板 TXA2合成,內(nèi)皮損傷部位 PGI2合成,血管對腎上 腺素敏感性,血小板聚集,45,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林阻斷糖尿病心血管事件的發(fā)生途徑,阿司匹林,抑制血栓形成,46,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林抗栓治療提高糖尿病患者生存率,Am J Med 105: 494-499, 1998,100908070,阿司匹林治療組,生存率 (%),時間（年）,對照組,非糖

19、尿病患者 (8568),2型糖尿病患者 (2368),HR=0.7 (95% CI=0.6-1.0),HR=0.8 (95% CI=0.7-0.9),P0.001,47,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林可降低糖尿病患者大血管事件發(fā)生率,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,48,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林：守在糖尿病心腦血管事件的最后環(huán)節(jié),血栓事件,49,學(xué)習(xí)交流PPT,什么情況下應(yīng)該使

20、用阿司匹林嗎？,?,每天一片阿司匹林,50,學(xué)習(xí)交流PPT,阿司匹林一級預(yù)防指南,10年冠心病風(fēng)險 10的人群推薦使用小劑量Asprin （AHA2009）,10年心血管疾病風(fēng)險 6的人群推薦使用小劑量Asprin （USPTF2002）,具有心腦血管事件中、高危風(fēng)險患者（10年心腦血管事件 風(fēng)險6%10%），推薦長期使用阿司匹林75-160mg/d預(yù)防 心腦血管事件（包括，但不僅限于卒中）（I A）（AHA/ASA 2006）,51,學(xué)習(xí)交流PPT,簡易評估法,年齡、冠心病、糖尿病、肥胖、高脂血癥、吸煙等,52,學(xué)習(xí)交流PPT,ADA2010糖尿病指南推薦10年心血管風(fēng)險10%的糖尿病患者使

21、用阿司匹林,ADA2010糖尿病指南推薦： 10年心血管風(fēng)險10%的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）一級預(yù)防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,53,學(xué)習(xí)交流PPT,ADA2010糖尿病指南推薦糖尿病患者使用阿司匹林二級預(yù)防,ADA2010糖尿病指南推薦： 具有心血管病史的糖尿病患者應(yīng)該使用阿司匹林（75-162mg/d）二級預(yù)防心血管事件,Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S11S61,54,學(xué)習(xí)交流PPT,50歲以上糖尿病患者合并任一危險因素都應(yīng)該服用阿司匹林,55,學(xué)習(xí)交流PPT,吸煙：19.63%,血脂異常：69.16%,高血壓：33.64%,心血管疾病家族史：47.04%,年齡50歲：72.27%,糖尿病 患者,通過細(xì)分人群找到適用阿司匹林患者,中國四省市心血管疾病一級和二級預(yù)防阿司匹林用藥現(xiàn)狀調(diào)查 待發(fā)表,56,學(xué)習(xí)交流PPT,危險降低 (%),血管事件(%) 阿司匹林 對照,阿司匹林劑量 ( mg/d),23 2,16.0,12.9,所有劑量,13 8,19.4,17.3,75,32 6,15.