1、,上消化道出血的護(hù)理,了解：概念，病因，鑒別診斷掌握：臨床表現(xiàn)，護(hù)理診斷，護(hù)理措施,2,.,3,上消化道出血,概念： 指屈氏韌帶(Treitz)以上 的消化道，包括食管、 胃、十二指腸、胰、膽 道病變引起的出血，以 及胃空腸吻合術(shù)后的空 腸病變出血。,.,4,病因,食管疾病,.,5,食管炎,食管 潰瘍,食管癌,食管疾病,.,6,驟然起病，大量嘔血伴黑便為突發(fā)癥狀 慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小； 預(yù)后差，死亡率高,食管疾病,食管胃低靜脈 曲張破裂出血,.,7,食管疾病,食管賁門粘膜 撕裂伴出血,劇烈嘔吐、腹

2、內(nèi)壓驟增 賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn),.,8,病 因,胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍 慢性胃炎 急性胃粘膜病變 胃癌 胃粘膜脫垂 胃動脈硬化，Dieulafoy病 十二指腸炎等,.,9,居消化道出血首位，年輕人好發(fā),消化性潰瘍出血,球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性,周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重， 部分出血后疼痛緩解,一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)大便 潛血陽性，量大可嘔血。,內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié) 合活檢可鑒別良惡性。,.,10,起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀,急性胃粘膜病變,多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、 嚴(yán)重感染

3、、大手術(shù)后或應(yīng)用激素、消炎藥后,病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛 或淺表潰瘍,出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕,.,11,很少大量出血，多為少量持續(xù)出血,胃 癌,有時潰瘍型胃癌可引起大量出血,年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦,體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大,.,12,病 因,肝、膽疾病 肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量出血液流 入十二指腸, 造成嘔血或便血。 如: 肝癌, 肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血; 膽囊, 膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲(蛔蟲), 膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血。,.,13,嘔血者一般都伴有黑便,嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過胃酸的作用,嘔血,上消化道

4、出血的特征性癥狀,臨 床 表 現(xiàn),.,14,有黑便不一定伴有嘔血,黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短影響,黑便 或便血,上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便,臨 床 表 現(xiàn),.,15,周圍循環(huán)衰竭,出血量大、出血速度快時可出現(xiàn)下述癥狀,頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變,臨 床 表 現(xiàn),.,16,氮質(zhì)血癥：約24-48h可達(dá)高峰,發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱,其他 臨床表現(xiàn),貧血和血常規(guī)變化,臨 床 表 現(xiàn),.,17,與下消化道出血鑒別,鑒別要點 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病 多有下腹部疼痛 肝,膽疾患病史 塊及排便異常 或有嘔血史。 病史或便血史。

5、出血先兆 上腹部悶脹,疼 中、下腹不適或 痛或絞痛,惡心 下墜, 欲排大便 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血,無嘔血 便血特點 柏油樣便,稠或 暗紅或鮮紅,稀 成形,無血塊. 多不成形,大量出 血時可有血塊,.,18,18,血容量不足:與上消化道出血有關(guān),知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān),護(hù)理問題,有跌倒/墜床的風(fēng)險：與出血后頭暈乏力有關(guān),18,.,19,P1 血容量不足,1 體位與保持呼吸道通暢: 大出血時平臥下肢略抬高； 嘔吐時頭偏向一側(cè)； 及時清理呼吸道分泌物； 吸氧 2 立即建立靜脈通道: 配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確實施輸血、輸液等急救措施 觀察治療效果及不良反應(yīng),避免急性肺水腫,19,.,20,

6、P1 血容量不足,3 飲食護(hù)理：,出血停止后,急性期,少量出血期,急性大出血伴惡心、 嘔吐時禁食,出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食,少量出血無嘔吐，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)飲食,20,.,21,P1 血容量不足,4 心理護(hù)理：觀察病人心理反應(yīng) ；關(guān)心、安慰病人；經(jīng)常巡視 5 嚴(yán)密觀察患者病情變化和生命體征：如心率、血壓、頸靜脈充盈情況并準(zhǔn)確記錄出入量 6 觀察病人嘔血、黑便情況，評估出血量及有無繼續(xù)或再次出血的征象 7 肝硬化并上消化道出血的病人，觀察有無并發(fā)感染、黃疸加重、肝性腦病 8 定期復(fù)查：紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白,21,.,出血量的

7、評估5-10ML隱血試驗陽性50-70ml出現(xiàn)黑便250-300ML嘔血400不引起全身癥狀400-500出現(xiàn)頭暈心悸乏力等大于1000ML休克,22,.,23,1 反復(fù)嘔血、黑糞次數(shù)及量增多、或排出暗紅色甚至鮮紅色血便， 伴腸鳴音亢進(jìn) 2 在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速 輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降 3 血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù) 持續(xù)增高 4 在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或 再次增高 5 原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時性 縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血,P1 血容量不足,23,.,24,P2 潛在

8、并發(fā)癥：窒息,1 保持呼吸通暢，給予吸氧 2 病人在嘔吐時，協(xié)助采取頭低側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)， 防止窒息 3 病人大量嘔血時，及時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)異物 4 密切觀察病情變化，及時通知醫(yī)生 5 嘔吐或黑便后及時清除血跡、污物，及時更換床單 6 床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引、氣管切開包等,24,.,25,P3 活動無耐力,1 大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應(yīng)臥床休息 2 協(xié)助病人取舒適的體位并定時更換 3 限制活動期，協(xié)助完成個人日常生活，如進(jìn)食、 皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡 4 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖 5 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加活動量 并為病人制定可行的活動計劃 6 防

9、止跌倒/墜床，加用床欄,25,.,26,1 鼓勵病人說出焦慮的原因及自我感受 2 加強疾病相關(guān)知識的介紹，解釋各項檢查、 治療及護(hù)理措施和效果 3 出血期間陪伴病人，使其有安全感 4 提供安全舒適的環(huán)境 5 加強護(hù)患溝通，善于傾聽，耐心解 答病人或家屬的提問，取得信任,P4 焦慮,26,.,27,P3 活動無耐力,1 大量出血時絕對臥床休息，少量出血時應(yīng)臥床休息 2 協(xié)助病人取舒適的體位并定時更換 3 限制活動期，協(xié)助完成個人日常生活，如進(jìn)食、 皮膚清潔、排泄等，預(yù)防壓瘡 4 提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖 5 出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動，逐漸增加活動量 并為病人制定可行的活動計劃 6 防止跌倒/

10、墜床，加用床欄,27,.,28,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險,1 加強防范： 定期檢查病房設(shè)施，杜絕不安全隱患 與病人和家屬溝通取得理解與配合 告知有跌倒/墜床風(fēng)險，并簽字 病床高度合適（調(diào)整后立即還原把手） 躺臥拉起床欄 預(yù)警標(biāo)識清晰，夜間留陪一人,28,.,29,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險,2 改善環(huán)境： 廁所、浴室、走廊設(shè)置扶手 走道寬敞無障礙物 廁所、浴室鋪設(shè)防滑墊，設(shè)置呼叫鈴 病房光線明亮，地面干燥 病房環(huán)境安靜，利于休養(yǎng),29,.,30,P5:有跌倒/墜床的風(fēng)險,3 日常生活： 日常用品放在易取的地方 看護(hù)下進(jìn)行日常活動 著長短大小合適的衣褲、鞋 4 勤巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)不安全隱患 出現(xiàn)

11、頭暈、乏力等不適立即扶患者臥床休息，通知醫(yī) 生配合處理。及時準(zhǔn)確記錄，認(rèn)真做好交班,30,.,31,P6 營養(yǎng)失調(diào),1 禁食期遵醫(yī)囑給予靜滴腸道外營養(yǎng)，如脂肪乳、氨基酸等 2 病情穩(wěn)定、出血停止后漸進(jìn)溫涼流質(zhì)、高熱量、高維生素飲食 3 避免粗糙、堅硬、刺激性食物 4 細(xì)嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血 5 定期測體重,31,.,32,出血期,恢復(fù)期,少量出血：流食，條件許可時應(yīng)在短 期內(nèi)以牛奶為主要食物,情況穩(wěn)定：由逐漸增加流質(zhì)飲食量， 并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食，直至 正常飲食,出血停止24小時后：可開始給予少 量的流質(zhì)飲食，密切觀察有無再出血,大量出血：禁食，迅速由靜脈補液; 嚴(yán)重休克則

12、應(yīng)準(zhǔn)備輸血,P6 營養(yǎng)失調(diào),32,.,溫涼流食,半流質(zhì)、軟食,藕粉，每日 5 6 餐,約 2 3 d； 出血停止46天仍以米湯為主， 也可給與肉湯，少量多餐,軟面條為主食，菜肉均應(yīng)切碎煮 爛，易于消化吸收,稀米粥、細(xì)面條湯、蒸雞蛋、芝 麻糊等。每次約150200g,710d, 每日45餐，每次少于250g,以米湯為主, 亦可進(jìn)食適量牛奶, 每餐少于 100 mL；,P6 營養(yǎng)失調(diào),33,.,34,損傷胃黏膜引起出血,強烈刺激胃酸分泌不利于炎癥消退,對肝臟的損害較大影響凝血因子的合成,對消化道黏膜有較大的刺激作用 ,加重病情,忌飲酒,禁煙,忌飲濃茶、咖啡,忌辛辣、刺激性食物,P6 營養(yǎng)失調(diào),34

13、,.,1 活動出血期,嚴(yán)重出血伴惡心、嘔吐者暫時禁食，可使出血面 免受食物的直接刺激，還可使胃蠕動減緩，胃酸分泌 減少到最低限度。因此，需要給患者補充足夠液體及 電解質(zhì)，必要時輸新鮮全血 禁食時間的長短，應(yīng)根據(jù)病情需 要而定，一般為1 3d,P6 營養(yǎng)失調(diào),35,.,2 出血停止期,此期患者出血停止，為禁食后開始進(jìn)食的初始階段，可給予高熱量、高維生素、無渣的流質(zhì)飲食。以米湯、豆?jié){、藕粉糊、果汁、菜湯等 如肝火冒犯、胃熱出血，可取鮮藕節(jié)500g入鍋加水煎，代茶服用；或者取鮮側(cè)植葉60g、鮮蓮藕250g,上料洗凈、搗爛、取汁，分次飲服，每餐100150ml，一天6餐,P6 營養(yǎng)失調(diào),36,.,2

14、出血停止期,進(jìn)食后注意觀察患者的大便、嘔吐物、腹部等情況，判斷出血停止，患者可過渡到軟而易消化的半流質(zhì)飲食為主，如藕蛋糕 既取鮮藕汁100ml煮沸，1個雞蛋調(diào)勻加入沸湯中，加鹽、食油調(diào)味或服食茅根鮮藕梔子仁粥對肝火冒犯、痰熱內(nèi)盛之吐血等癥效果明顯，每天45餐,P6 營養(yǎng)失調(diào),37,.,3 病情穩(wěn)定康復(fù)期,飲食治療以富含蛋白質(zhì)的食物為主，少量脂肪、適量碳水化合物，并補充充足的維生素B1、C等，可選進(jìn)食豬瘦肉、雞肉、魚肉、牛奶及植物性蛋白，保持每日供給蛋白質(zhì)100g 如有肝昏迷傾向者，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)低于20g/d。如出現(xiàn)腹水，食鹽攝入量應(yīng)低于2g/d，有利于降低血氨濃度和減輕腹水 也可選食一些中藥

15、膳，如赤豆牛奶粥、青蟹糯米粥等，有利于患者康復(fù),P6 營養(yǎng)失調(diào),38,.,39,P7 知識缺乏,1 全程分次進(jìn)行健康宣教：疾病知識、治療方法、 飲食運動、藥物知識等 2 教會病人及家屬疾病預(yù)防及應(yīng)急措施 3 用病人最容易接受的方式進(jìn)行宣教，如圖片等 4 定期隨訪、不適隨診,39,.,40,1 在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等 2 生活有規(guī)律。飲食定時有節(jié)，忌暴飲暴食、忌煙酒及濃茶咖啡 3 注意藥物的使用，盡量少用或不用對胃有刺激性的藥 物，如必加用保護(hù)胃黏膜藥物一定要遵醫(yī)囑用藥 4 定期體檢，發(fā)現(xiàn)早期病變: 出現(xiàn)嘔血或黑便時臥床休息，保持安靜，減少身體活 動；嘔吐時取側(cè)臥位避免吸入氣管）及時治療，出現(xiàn) 頭昏等貧血癥狀時，應(yīng)盡早上醫(yī)院檢查,P7 知識缺乏,40,.,41,大量出血又未能及時送到醫(yī)院時 立即安慰病人，靜臥，消除其緊