1、.,1,甲狀腺疾病,.,2,Theodor Kocher (1841-1917) 瑞士伯爾尼大學外科教授,開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。 獲得1909年諾貝爾醫(yī)學生理學獎,.,3,公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結(jié)節(jié)切除，但死亡率高達50%; 1909年瑞士伯尼爾大學Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎; 目前甲狀腺手術(shù)死亡率為0.05%！,.,4,甲狀腺具有重要的生理功能 甲狀腺疾病是臨床常見病 甲狀腺疾病大多需要手術(shù)治療 甲狀腺手術(shù)具有一定的手術(shù)風險和較高的并發(fā)癥發(fā)生率,甲狀腺疾病的重要性,.,5,甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥,術(shù)后呼吸困難和窒息 喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損

2、傷 手足抽搐 甲狀腺功能低下,.,6,甲狀腺形態(tài)和位置,甲狀軟骨下方，氣管兩旁 上極平甲狀軟骨中點 下極平第六氣管軟骨 正常甲狀腺重量約30g,呈H形 左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）,.,7,甲狀腺位置異常,舌骨甲狀腺腫易被誤切，造成嚴重后果 胸骨后甲狀腺腫因較早出現(xiàn)壓迫癥狀，易惡變主張早期手術(shù)切除,.,8,甲狀腺的血管,甲狀腺的血供： 甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈匯入無名靜脈,.,9,甲亢時甲狀腺血流明顯增加，上下極處可摸及震顫，聞及血管雜音； 甲狀腺血流豐富，手術(shù)時應(yīng)確切止血； 甲狀腺中靜脈管壁薄、管徑粗

3、，手術(shù)時易損傷。,.,10,甲狀腺上動脈與喉上神經(jīng),喉上神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)支、外支 內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會出現(xiàn)飲水嗆咳; 外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，失聲帶緊張，損傷后引起聲帶松弛，音調(diào)降低。,.,11,預(yù)防喉上神經(jīng)損傷,緊貼甲狀腺上極結(jié)扎、切斷甲狀腺上動、靜脈。,.,12,甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng),喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，左側(cè)鉤繞主動脈弓，右側(cè)鉤繞鎖骨下動脈，上行與甲狀腺背面的氣管與食管溝內(nèi); 喉返神經(jīng)支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌，一側(cè)損傷引起聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可引起失音或嚴重的呼吸困難。,.,13,預(yù)防喉返神經(jīng)損傷,如要結(jié)扎甲狀腺下動脈，要盡量離開腺

4、體背面，靠近頸總動脈結(jié)扎其主干。 預(yù)先解剖出喉返神經(jīng)。,.,14,甲狀腺的生理功能,合成、貯存、分泌甲狀腺素,.,15,甲狀腺素的主要作用,一、產(chǎn)熱作用 甲亢患者多怕熱、甲減患者多怕冷 二、蛋白質(zhì)代謝 生理劑量：促進合成 大劑量：促進分解 甲亢T促進分解負氮平衡消瘦、肌無力 甲減T合成,.,16,三、脂肪代謝 甲亢促進降解加速合成低膽固醇 四、糖代謝 小量激素增加糖原合成，大劑量則促進糖原分解,.,17,五、維生素代謝 過多時，維生素含量減少; 六、水和鹽代謝 利尿作用 甲減，粘液性水腫,.,18,七、神經(jīng)肌肉系統(tǒng) 甲亢神經(jīng)興奮性 甲減神經(jīng)興奮性 八、生長和生育,.,19,甲亢患者妊娠，流產(chǎn)率

5、高達26%，早產(chǎn)率為15%。 妊娠會加重甲亢患者的生理負擔，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。 甲亢患者妊娠，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。,妊娠,.,20,卵巢功能異常：甲狀腺機能低下的患者促性腺激素的分泌呈脈沖式，但基線水平較正常者高，從而影響了排卵。,不孕不育,.,21,代謝異常：女性患者甲低時，血TRH、TSH水平過高，TRH可促進垂體PRL分泌過多，從而抑制卵巢功能引起閉經(jīng)、泌乳及無排卵，影響子宮發(fā)育：動物實驗研究了甲狀腺機能低下的大鼠子宮結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜減少，肌層變薄、宮角體積減少。,.,22,甲狀腺功能的調(diào)節(jié),下丘腦腺垂體甲狀腺

6、軸控制系統(tǒng) 1、下丘腦-腺垂體對甲狀腺的調(diào)節(jié): TRH TSH T3、T4,.,23,2、甲狀腺激素的反饋性調(diào)節(jié): T3、T4 （H） TSH（合成、釋放；對TRH的反應(yīng)性） 3、自主神經(jīng)對活動的影響: 交感神經(jīng) T3、T4 膽堿能神經(jīng) T3、T4,.,24,甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）,甲狀腺功能亢進癥,.,25,據(jù)統(tǒng)計，大約每100個人當中，就有一個甲亢病人，而且在城市居民中比生活在農(nóng)村的人更為多見，甲亢的發(fā)生與人們所處的社會環(huán)境有直接的關(guān)系，近年，有不少學者認為，隨著社會生活節(jié)奏的明顯加

7、快，甲亢的發(fā)病率在不斷增加。,流行病學,.,26,引起甲狀腺功能亢進癥的病因包括： Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。其中以Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。,病 因,.,27,癥狀主要有：易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少。,臨床表現(xiàn),.,28,Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等，無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。,.,29,1. 血清TSH和血清游離T4 (FT4)和游離T3（ FT3）水平； 2. 甲狀腺自身抗體 甲狀腺刺激抗體（TS

8、Ab）是Graves病的致病性抗體； 甲狀腺攝碘131功能試驗。,實驗室檢查,.,30,甲狀腺核素靜態(tài)顯像 主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。,.,31,臨床高代謝的癥狀； 甲狀腺腫和/或甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征； 血清激素：TT4、FT4 、TT3、FT3增高，TSH降低;T3型甲亢時僅有TT3、 FT3升高。,臨床甲亢的診斷,.,32,甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養(yǎng),心悸明顯者可給受體阻滯劑，如心得安10-20mg 每日3次，針對甲亢的治療主要采用以下三種方式：抗甲狀腺藥物；131碘治療；甲狀腺次全切除手

9、術(shù)。,治 療,.,33,三種療法各有利弊?？辜谞钕偎幬镏委熆梢员Ａ艏谞钕佼a(chǎn)生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復發(fā)率高；131碘和甲狀腺次全切除都是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短，治愈率高，復發(fā)率低。但是甲減的發(fā)生率顯著增高。,.,34,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs ,ATD） 主要藥物有甲巰咪唑（MMI）、丙基硫氧嘧啶（PTU）。藥物發(fā)揮作用多在4周以后。減量時大約每2-4周減藥一次，減至最低有效劑量時維持治療，總療程一般為1-1.5年。,.,35,131碘治療：近年來碘131應(yīng)用增多，手術(shù)治療者較以前減少。,.,36,手術(shù)治療的治愈率95%左右。

10、復發(fā)率為0.6-9.8%。手術(shù)治療的適應(yīng)證為中、重度甲亢長期藥物治療無效或效果不佳。停藥后復發(fā)，甲狀腺較大。,手術(shù),.,37,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。對周圍臟器有壓迫或胸骨后甲狀腺腫。疑似與甲狀腺癌并存者。兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療效果差者。妊娠期甲亢藥物控制不佳者。,.,38,現(xiàn)在主張一側(cè)行甲狀腺全切，另一側(cè)次全切，保留4-6g甲狀腺組織，也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除，每側(cè)保留2-3g甲狀腺組織。,手術(shù)術(shù)式,.,39,永久性甲減。國外文獻報告的發(fā)生率是4%-30%，一項國外內(nèi)科醫(yī)生隨訪研究顯示：隨訪10年永久性甲減的發(fā)生率是43%。解釋術(shù)后甲減發(fā)生的原因除了手術(shù)損傷以外，Graves病本身的自身免

11、疫損傷也是致甲減的因素。,手術(shù)的并發(fā)癥,.,40,甲狀旁腺功能減退癥：分為一過性甲狀旁腺功能減退癥和永久性甲狀旁腺功能減退癥。前者是由于甲狀旁腺部分損傷或供應(yīng)血管損傷所致，一般在術(shù)后1-7天內(nèi)恢復；后者的發(fā)生率為0-3.6%，需要終生治療；,.,41,喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為0-3.4%。如果損傷是單側(cè)性的，患者出現(xiàn)發(fā)音困難。癥狀可以在術(shù)后數(shù)周內(nèi)恢復，可能遺留聲音嘶??；如果損傷是雙側(cè)性的，患者可以出現(xiàn)氣道阻塞，需要緊急處理。,.,42,常見的甲狀腺疾病，女性多見。臨床表現(xiàn)多種多樣，同一種類型的甲狀腺炎在病程的不同時期不僅可以表現(xiàn)為甲狀腺機能亢進，還可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，可以表現(xiàn)為彌漫性甲狀腺病

12、變，還可以表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。,甲狀腺炎（thyroiditis）,.,43,甲狀腺炎的臨床分類多樣，按起病快慢分為急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和慢性甲狀腺炎。 臨床上最常見的甲狀腺炎是慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和亞急性肉芽腫性甲狀腺炎。,甲狀腺炎分類,.,44,慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT）是一種較常見的甲狀腺自身免疫性疾病，又稱自身免疫性甲狀腺炎，又稱橋本甲狀腺炎（Hashimotos thyroiditis, HT）或橋本病。,.,45,橋本甲狀腺炎在人群中的發(fā)病率為5-10%不等，近年有增加趨勢，90%以上為女性，男性發(fā)

13、病年齡晚于女性。女性30-50歲高發(fā)，其他年齡階段也有發(fā)病。,流行病學,.,46,橋本甲狀腺炎的病因認為是遺傳因素和多種內(nèi)外環(huán)境因素相互作用的結(jié)局； 經(jīng)常發(fā)現(xiàn)同一家族有幾代人發(fā)生該??； 感染和膳食中碘化物是橋本甲狀腺炎發(fā)病的兩個環(huán)境因素； 碘缺乏和富含區(qū)橋本甲狀腺炎的發(fā)病均高。,病因,.,47,本病起病隱襲，有時查體時偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)甲減癥狀體征時就診發(fā)現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)為：緩慢起病，甲狀腺呈現(xiàn)彌漫性腫大、質(zhì)地硬韌、無痛或輕壓痛、表面光滑、可有結(jié)節(jié)，局部壓迫和全身癥狀不明顯，偶有咽部不適，甲狀腺功能正?；虍惓?。,臨床表現(xiàn),.,48,1. 甲狀腺功能正?；蚱?，甲狀腺功能與橋本病發(fā)展的不同時期有

14、關(guān)。 2. 甲狀腺球蛋白抗體（TGA）和甲狀腺微粒體抗體（TMA）明顯增高，可持續(xù)較長時間，80%達數(shù)年，甚至10年以。,實驗室檢查,.,49,3. 甲狀腺攝碘率可正常、升高或降低。核素掃描分布不均，不規(guī)則稀疏和濃聚區(qū)，邊界不清或為冷結(jié)節(jié)。 4. 甲狀腺超聲顯示彌漫性增大，光點增粗，彌漫性超聲低回聲，分布不均勻。 5. 甲狀腺穿刺活檢有淋巴細胞、淋巴濾泡形成，可有嗜酸細胞，纖維化。,.,50,目前的治療對消除該病尚無可靠方法，如甲狀腺功能正常，甲狀腺小、無明顯壓迫癥狀可隨診觀察，若腫大的甲狀腺壓迫鄰近器官或影響外觀，提議服甲狀腺激素可使甲狀腺縮小，而且多數(shù)病例最終甲減，出現(xiàn)甲狀腺功能減低者以甲

15、狀腺激素替代。,治療,.,51,橋本甲亢應(yīng)按毒性彌漫性甲狀腺腫治療，不需手術(shù)和碘131放療，除非抑制治療后甲狀腺腫大壓迫或懷疑惡變才手術(shù)。糖皮質(zhì)激素可以使腫大的甲狀腺變小，使抗體滴度下降，停藥后可再復發(fā)而且藥物有潛在不良反應(yīng)，故不推薦使用。,.,52,大多預(yù)后良好，自然發(fā)展為甲減趨勢（76%），以往認為是永久的，但部分有替代后甲功自發(fā)恢復的情況。有些腫大的甲狀腺或結(jié)節(jié)可縮小或消失，由質(zhì)韌變軟；本病有發(fā)展為淋巴瘤危險，甲狀腺癌發(fā)生率高于對照人群。,預(yù)后,.,53,甲狀腺結(jié)節(jié)（thyroid nodules）在成人中約4%。甲狀腺結(jié)節(jié)有良性與惡性之分。良性中主要包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等；惡

16、性的甲狀腺結(jié)節(jié)則以甲狀腺癌為主，另外還包括甲狀腺淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等。,甲狀腺結(jié)節(jié),.,54,流行病學,尸體解剖：50%； 人群普查：3-6%； 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率：6%左右； 隨年齡增大而增加； 男女比可達到1:4。,.,55,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺結(jié)節(jié)中最常見的一種良性病變，由單純性甲狀腺腫發(fā)展而來，常見于高原山區(qū)。我國古代醫(yī)學家稱其為“癭瘤”，癭與“嬰”同，是纏繞的意思，即在頸繞喉也。隋朝的諸病源候論、明代的本草綱目對此病均有提及。,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,.,56,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是單純性甲狀腺腫的一種，多由彌漫性甲狀腺腫演變而成，屬于單純性甲狀腺腫。病因主要有以下幾個方面： 1、缺碘； 2、致甲狀

17、腺腫物質(zhì)； 3、激素合成障礙； 4、高碘； 5、基因突變。,發(fā)病原因,.,57,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一般不呈功能上的改變，患者基礎(chǔ)代謝率正常；但當結(jié)節(jié)較大時，可壓迫氣管、食管、血管、神經(jīng)等而引起下列各種癥狀。,臨床表現(xiàn),.,58,1） 甲狀腺激素 2） 碘補充 3）手術(shù)治療指征：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑惡變者。,治療,.,59,甲狀腺腺瘤（thyroid adenomas）是甲狀腺良性腫瘤中最常見的種類，可分為濾泡狀和乳頭狀腺瘤兩種，前者比較常見?；颊叨酁榕裕梢园l(fā)生于任何年齡，但是常在

18、40歲以下。,甲狀腺腺瘤,.,60,無意或者體檢中發(fā)現(xiàn)頸前腫物，腫塊單發(fā)性，呈圓形或橢圓形，表面光滑，質(zhì)韌，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽活動。如腫瘤內(nèi)突然出血，可見腫塊迅速增大。,臨床表現(xiàn),.,61,甲狀腺腺瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除。由于10%左右的腺瘤可發(fā)生惡變，且復發(fā)后手術(shù)更復雜，所以不提倡腺瘤的單純摘除。目前推薦手術(shù)切除患側(cè)腺葉，并同時探查同側(cè)腺體周圍淋巴結(jié)，必要時做快速冰凍病理檢查，以防止遺漏癌腫。,治療,.,62,甲狀腺癌(Thyroid carcinoma)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。甲狀腺癌的發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系。美國的甲狀腺癌發(fā)病率較高，約十萬分之8.7，中國男性約0.8-0.9/10萬，女性約2.0-2.2/10萬。,甲狀腺癌,.,63,1、癌基因及生長因子； 2、電離輻射； 3、遺傳因素； 4、缺碘； 5、雌激素；,病因,.,64,1、乳頭狀癌 約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，以21-40歲的婦女