1、1,腰椎穿刺術(shù)概論,2,主要內(nèi)容,相關(guān)基礎(chǔ)知識 適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥 操作步驟 注意事項 腦脊液檢查內(nèi)容及意義,3,相關(guān)基礎(chǔ)知識,腦脊液循環(huán) 腦脊液功能,4,腦脊液循環(huán),產(chǎn)生：70%由腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生、30%由大腦和脊髓的細胞間隙形成的間質(zhì)液，成人每天約產(chǎn)生500毫升 循環(huán)：側(cè)腦室-第三腦室-第四腦室-小腦延髓池-蛛網(wǎng)膜下腔 吸收：通過大腦凸面蛛網(wǎng)膜顆粒滲入到上矢狀竇吸收，小部分從神經(jīng)根周圍間隙吸收,5,6,腦脊液功能,保護腦和脊髓免受外力震蕩 調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力變化 轉(zhuǎn)運營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)酸堿平衡 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié),7,脊髓末端與脊椎的關(guān)系,發(fā)育過程中脊髓的增長較脊椎慢 嬰兒和兒童的

2、脊髓末端延伸至L3-4椎間隙平面 成人的脊髓在腰1椎體的下緣結(jié)束,8,9,穿刺針依次經(jīng)過的結(jié)構(gòu),皮膚、皮下 棘上韌帶 棘間韌帶 黃韌帶 硬膜外腔 硬脊膜 硬膜下腔 蛛網(wǎng)膜,10,腦脊液檢查的意義,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、炎癥、腫瘤、外傷、水腫、腦脊液循環(huán)障礙等均可引起腦脊液成分的改變。,11,適應(yīng)癥,測量腦脊液壓力和了解椎管有無阻塞及阻塞程度 化驗?zāi)X脊液，用以協(xié)助神經(jīng)系統(tǒng)炎性病變、脫髓鞘疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌及某些顱內(nèi)占位性病變等的診斷 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，可作為診斷、減壓、治療。 鞘內(nèi)注射藥物：如抗生素、激素、化療藥物等，腰椎麻醉、脊髓造影等,12,禁忌癥,顱內(nèi)高壓伴有嚴重的視乳頭水腫者，因

3、腰穿可能誘發(fā)致死性腦疝，要慎重 腰穿部位局部皮膚有炎癥、感染或有脊柱結(jié)核者 有出血傾向者，處于休克、衰竭或頻危的患者,13,準備工作,向患者或家屬說明檢查的目的、意義、術(shù)后注意事項等，簽字 器械準備 病人準備 醫(yī)師準備,14,器械準備,治療盤：碘酒、酒精、膠布、利多卡因、毫升注射器 腰椎穿刺包、消毒包 無菌手套 需作培養(yǎng)者準備培養(yǎng)基,15,16,17,病人準備,排空膀胱 疑明顯高顱壓者預先脫水藥物應(yīng)用 躁動不安無法合作者鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用,18,醫(yī)生準備,洗手 戴清潔口罩、帽子,19,體位擺放,側(cè)臥位，背部和床面垂直，頭頸向前屈曲，屈髖抱膝-頭膝屈曲位,20,體位擺放,21,穿刺點的選擇,成人首選腰

4、3-4間隙，兩髂棘連線與脊柱正中線相交處；也可上移或下移一個椎體，即腰2-3或腰4-5間隙為穿刺點 兒童以腰椎4-5間隙為穿刺點,22,穿刺點的選擇,23,消毒,自中線向兩側(cè)進行常規(guī)皮膚消毒厘米范圍 遍碘酒、碘酒干燥后遍酒精脫碘,24,步驟1,打開穿刺包，戴無菌手套，檢查包內(nèi)器械 鋪無菌洞巾 穿刺點2利多卡因2毫升（小兒1毫升）局部麻醉 左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針刺入皮下,25,步驟2,進針方向：針垂直于脊背平面、針頭略向頭端傾斜 緩慢推進，當感到阻力突然減低時，可將針芯緩慢抽出，觀察有無腦脊液滴出；若無，可調(diào)整進針深度；若仍不成功，可將針頭退至皮下，調(diào)整進針方向；反復穿刺不成功，更換穿

5、刺點 成人的進針深度約4-6厘米，兒童的進針深度約2-4厘米,26,步驟3,拔出針芯，可見腦脊液滴出 接測壓管，讓病人雙腿緩慢伸直放松 可見腦脊液在測壓管內(nèi)的平面隨呼吸波動 記錄腦脊液壓力 取下測壓管，用無菌試管接取腦脊液毫升檢驗,27,步驟4,插入針芯，拔出穿刺針 穿刺點碘酒消毒后覆蓋消毒紗布、膠布固定 去枕平臥小時 注意觀察生命體征以及瞳孔有無變化,28,步驟5,檢查器械，放置指定地點 填寫檢驗申請單，送檢 書寫腰穿記錄,29,標本的檢驗順序,第1瓶：生化分析 第2瓶：微生物檢查 第3瓶：常規(guī)和細胞學檢查,30,注意事項,嚴格掌握適應(yīng)癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯的視乳頭

6、水腫或有腦疝先兆者，慎重！ 穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理 鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換注入藥液,31,注意事項,嚴格無菌操作，否則導致顱內(nèi)感染 高顱壓時留取標本時滴速盡量放慢，可以用穿刺針芯半堵半放 針頭刺入皮下組織后進針要緩慢，以免用力過猛時刺傷馬尾神經(jīng)或血管,32,可能的并發(fā)癥,腰穿后低顱壓頭疼，嚴重者可伴有惡心、嘔吐，這是因為穿刺術(shù)后患者過早起立，導致腦脊液壓力降低，牽動腦內(nèi)和硬膜的血管所致?？沙掷m(xù)2-8天，平臥位可緩解。應(yīng)大量飲水，也可靜脈輸入生理鹽水 蛛網(wǎng)膜下腔出血 穿刺過程無菌操作不嚴格，可引起化膿性腦膜炎和椎間盤感染

7、 穿刺中導入的特殊物質(zhì)（如滑石粉）可引起無菌性炎癥,33,腦脊液的壓力,正常壓力：70180mmH2O 低顱壓：200mmH2O,34,腦脊液常規(guī)檢查,性狀：無色、清亮、透明 蛋白質(zhì)定性試驗：潘氏（Pandy）試驗陰性 白細胞數(shù)0-8*106/L,35,腦脊液性狀異常,紅色：穿刺傷或蛛網(wǎng)膜下腔有血 黃色：1.陳舊蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液黃變 2.蛋白質(zhì)含量明顯增高時 白色或灰白色：常見化膿性感染,36,如何區(qū)別穿刺損傷,用三管連續(xù)接取腦脊液，如果管中紅色依次變淡，最后轉(zhuǎn)清，則為穿刺損傷出血 如各管皆為均勻一致的血色，則為出血性病變,37,腦脊液細胞計數(shù)異常,化膿性感染細胞數(shù)多在500*106/L

8、以上，高達數(shù)千，分類以中性粒細胞（多核）為主 結(jié)核性感染細胞數(shù)多在250-500*106/L，多為淋巴細胞 病毒性感染細胞數(shù)一般不超過200*106/L，多為淋巴細胞；有時正常,38,腦脊液蛋白測定,正常值：0.15-0.45g/L 蛋白含量高多見于：炎癥、腫瘤、神經(jīng)根病變（吉蘭-巴雷綜合癥）、腦脊液循環(huán)阻塞,39,腦脊液葡萄糖、氯化物測定,葡萄糖正常值為：2.5-4.4mmol/L，為血糖的 氯化物正常值為：120-130mmol/L 含量降低多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性、真菌性、結(jié)核性感染以及腦膜癌病 病毒性腦（膜）炎時多為正常,40,腦脊液微生物學檢查,涂片、革蘭氏染色：化膿性腦膜炎時陽性率60-90%；流腦：G染色陰性的雙球菌 找結(jié)核桿菌 印度墨汁染色發(fā)現(xiàn)新型隱球菌,41,壓腹試驗,目的：了解穿刺針頭是否在蛛網(wǎng)膜下腔 做法：用手掌深壓腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；壓迫去除后，壓力迅速下降 壓腹時壓力不升，表示： 1.穿刺針不通暢 2.針頭