1、 第十八章 腎臟疾病的營(yíng)養(yǎng)治療 第一節(jié) 腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能 泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染、藥物、化學(xué)毒物、外傷和腫瘤等因素都可損傷泌尿系統(tǒng)的功能，特別是腎臟的功能，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。 下面簡(jiǎn)要介紹與腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)治療有關(guān)的基本知識(shí)。一、腎臟的基本結(jié)構(gòu) 腎臟的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，主要由腎單位、近血管球復(fù)合體、腎間質(zhì)、腎血管和神經(jīng)組成。腎臟組織學(xué)的基本組成單位是腎單位，每個(gè)腎有100110萬(wàn)個(gè)腎單位。正常情況下，腎單位交替工作，約有1/4的腎單位處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。腎臟的儲(chǔ)備能力很大，腎臟受損傷后，只要保留1/4的腎單位就可維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。發(fā)生腎功能衰竭時(shí)，腎

2、組織一定受到極嚴(yán)重的、不可逆轉(zhuǎn)的損害。 腎單位由腎小球和腎小管組成。腎小球由特殊的毛細(xì)血管網(wǎng)組成，被腎小囊包圍。毛細(xì)血管壁由多孔的內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層組成，尿液在這里形成。這三層結(jié)構(gòu)使腎小球具有超濾功能的濾過(guò)屏障，其表面帶負(fù)電荷，可阻止帶負(fù)電荷的大分子物質(zhì)濾出。正常情況，腎小球?yàn)V液中無(wú)細(xì)胞和血漿蛋白。濾液中的水和鹽類大部分在腎小管再吸收回血漿。腎小球之間有系膜細(xì)胞，它有調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)率、清除異物和蛋白質(zhì)代謝廢物、還有修復(fù)腎小球損傷等作用。 腎小管有近端腎小管和遠(yuǎn)端腎小管之分，中間有亨勒氏襻連接。近端腎小管重吸收瀘液中的各種成分，遠(yuǎn)端腎小管調(diào)節(jié)性重吸收Na+，分泌H+和K+，由此決定著

3、尿液流量和滲透濃度。二.腎臟的功能 腎臟的強(qiáng)大儲(chǔ)備功能表現(xiàn)在它是通過(guò)尿液來(lái)排泄代謝產(chǎn)物、調(diào)節(jié)水鹽代謝和酸堿平衡等功能維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。每天有1800升血液流經(jīng)腎臟，約生成1.52.0升尿液，尿液的量和電解質(zhì)濃度隨身體代謝情況而變化。 1.排泄代謝產(chǎn)物 體內(nèi)代謝的產(chǎn)物來(lái)自蛋白質(zhì)分解的氨基酸和氮質(zhì)、多肽類激素的降解物、藥物代謝產(chǎn)物，還有有機(jī)酸（草酸、尿酸、苯甲酸）、有機(jī)堿（肌酐）。為了維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，必須將產(chǎn)物不斷排除體外，使血液中的有害物質(zhì)達(dá)到最低限度。腎小球?yàn)V膜具有極強(qiáng)大的超濾能力，能將這些溶質(zhì)濾入腎小管。腎小管分泌出不同物質(zhì)和這些溶質(zhì)結(jié)合，有的重吸收利用，有的物質(zhì)隨尿排出體外。通過(guò)腎

4、小球?yàn)V膜的物質(zhì)必須分子很小并且是帶正電荷的。如白蛋白分子量大，帶負(fù)電荷，所以不能通過(guò)，正常情況下，尿中應(yīng)無(wú)白蛋白。 2.調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)和酸堿平衡 每天流經(jīng)腎臟的血液約1800升，排出的尿液僅2000毫升，99%的水分被腎小管重吸收利用。尿液的比重維持在1.0031.030之間。 腎小球?yàn)V液中的電解質(zhì)主要有Na、K、 Cl、 HCO3、 HPO4、 So4等，濾液沿近端腎小管流動(dòng)時(shí)，腎小管利用管壁細(xì)胞的離子泵等將這些離子的7080%重吸收。髓絆和遠(yuǎn)端小管重吸收余下的15%。尿液隨水分的重吸收逐漸濃縮。 腎小球?yàn)V過(guò)的Ca 約60%在近端腎小管與Na同時(shí)吸收。Mg主要在髓絆吸收。 3.內(nèi)分泌功能

5、近血管球復(fù)合體是一組具有特殊功能的細(xì)胞群，具有分泌功能。1. 主要與腎素分泌有關(guān)。腎素是一種酶它使肝臟分泌的血管緊張素原分解、轉(zhuǎn)化為血管緊張素。血管緊張素的全身作用是使全身血管平滑肌收縮，血管阻力加大，血壓升高；刺激腎上腺產(chǎn)生醛固酮，促使Na+重吸收和K+排泄。對(duì)腎臟的作用是促使腎內(nèi)血管收縮，腎血流量減少及腎小球?yàn)V過(guò)率下降；刺激腎小管Na+、HCO3重吸收增加。 腎臟分泌促紅細(xì)胞激素，有促使紅細(xì)胞在骨髓成熟的作用。在缺氧環(huán)境、肺部感染和貧血時(shí)，該激素分泌增加。腎臟有激活維生素D，調(diào)節(jié)Ca吸收的作用。 腎臟分泌的前列腺素有對(duì)抗血管緊張素，抑制Na+重吸收的作用。腎臟血管舒緩素有擴(kuò)張腎臟血管，促使

6、水、Na+排泄的作用。 腎素血管緊張素醛固酮激素系統(tǒng)在調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和血壓有重要作用。 總的來(lái)說(shuō)，要保持腎臟功能正常和維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定決定于四個(gè)因素：1. 必需有充足的血液灌注；2. 腎小球的超濾功能健全；3. 腎小管重吸收和分泌功能健全；4. 神經(jīng)和內(nèi)分泌因素的調(diào)節(jié)。 第二節(jié) 腎臟病人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題 腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素的代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良較常見(jiàn)，其發(fā)生率約3060% 。營(yíng)養(yǎng)不良直接影響著腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀況，是調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案的重要依據(jù)。一. 腎臟病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)常用方法和指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法和指標(biāo)較多，各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義，前面章

7、節(jié)已有較詳細(xì)的論述。腎臟病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)也包括膳食調(diào)查、身體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)有其重點(diǎn)，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的綜合性分析，應(yīng)結(jié)合腎臟疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，才能較準(zhǔn)確地反映腎臟疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。（一）膳食調(diào)查1.飲食習(xí)慣、飲食嗜好：有助于患者配合和堅(jiān)持營(yíng)養(yǎng)治療，正確選擇食物，糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣和嗜好。2.食物攝入量和種類：這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患者“量”的概念不一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。如有直觀參照物（如食物模型），可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。3.入水量：準(zhǔn)確記錄腎臟病人的出入水量十分重要。腎功能不全的患者腎

8、臟保留和排泄水的功能障礙，攝入水量過(guò)多或不足均可加重腎功能的損傷。計(jì)算入水量應(yīng)包括飲水、食物加工時(shí)加入的水量、靜脈輸注液體。應(yīng)熟練掌握谷類制品含水量（如米飯、饅頭、烙餅、切面、掛面、粥等）、各類蔬菜平均含水量等。4.食欲，是否伴有惡心嘔吐等。（二）身體測(cè)量1. 體重：測(cè)量實(shí)際體重，并與標(biāo)準(zhǔn)體重比較，是判斷營(yíng)養(yǎng)狀況較敏感的指標(biāo)。但動(dòng)態(tài)觀察體重變化更能客觀反映營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生和程度，在一段時(shí)間內(nèi)自身比較體重變化程度，可準(zhǔn)確反映營(yíng)養(yǎng)狀況。還要注意有否浮腫、是否使用利尿劑等。2. 體質(zhì)指數(shù)（BMI）：常用來(lái)判斷肥胖程度，也適宜腎臟病人。近來(lái)有資料報(bào)道，BMI27時(shí)，對(duì)正常人屬超重，對(duì)腎臟功能衰竭病人則可

9、推遲透析的時(shí)間和減少病死率，BMI27者，正相反。所以建議腎臟病人的體重指數(shù)應(yīng)控制在略大于27的范圍。良好的營(yíng)養(yǎng)狀況可延緩腎功能衰竭的進(jìn)展，可提高透析的療效。3. 上臂圍、上臂肌圍、三頭肌皮脂厚度：短期營(yíng)養(yǎng)治療變化較慢，測(cè)量操作人員應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，操作要認(rèn)真、準(zhǔn)確。4. 其他：注意觀察皮膚、視力、口腔等的異常變化，早期發(fā)現(xiàn)某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏。 （四）實(shí)驗(yàn)室檢查 1.尿常規(guī)：是腎臟疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)注意觀察以下項(xiàng)目。（1）晝夜排尿規(guī)律：正常排尿應(yīng)是晝尿多，滲透壓低，夜尿少，滲透壓增加。當(dāng)腎功能下降時(shí)，此規(guī)律紊亂，夜尿增多，滲透壓低，晝尿少，滲透壓增加。這是腎臟尿濃縮功能下降的表現(xiàn)，夜尿增多是腎功能衰

10、竭較早出現(xiàn)的癥狀，也是治療過(guò)程中觀察治療效果和腎衰惡化的敏感指標(biāo)。有資料報(bào)道，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率在3040ml/min時(shí)，就出現(xiàn)夜尿，當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率510ml/min時(shí)，無(wú)夜尿，說(shuō)明腎功能衰竭進(jìn)入終末期。（2）24小時(shí)尿量及比重：正常24小時(shí)排尿在20002500ml，持續(xù)每天排尿400ml，稱作少尿，持續(xù)每天排尿50ml，稱作無(wú)尿。應(yīng)注意分別記錄晝夜尿量。正常尿比重是1.0011.020 。 （3）尿顯微鏡檢查：紅細(xì)胞數(shù)、管型類型等對(duì)診斷腎臟病變部位的診斷有幫助。 2.尿蛋白：正常腎小球?yàn)V液中蛋白質(zhì)30mg%，主要是白蛋白，在腎小管基本全部吸收，24小時(shí) 尿液中蛋白質(zhì)定量檢測(cè)應(yīng)150mg，即稱作

11、蛋白尿。24小時(shí)尿蛋白3g，稱作大量蛋白尿。 3.24小時(shí)尿尿素氮：是評(píng)定氮平衡常用指標(biāo)，計(jì)算公式是； B=I（U+F+O） B= 氮平衡 I=攝入食物中氮，蛋白質(zhì)攝入量（g/d）6.25 U= 尿氮（g） F= 糞氮（g） O=其他途徑丟失氮（3.5g） 4.腎功能： （1）血清尿素氮（BUN）尿素是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，主要受食物蛋白質(zhì)攝入量的影響，也受蛋白質(zhì)代謝率的影響。尿素通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)排泄，腎小管吸收部分。正常值是718mg/dl（2.56.4mol/L） （2）血清肌酐（Scre）血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代謝產(chǎn)物，腎功能正常時(shí)，體內(nèi)每天肌酐產(chǎn)出率是恒定的，并且完全由腎小球?yàn)V過(guò)

12、。所以，用此來(lái)評(píng)估腎功能。正常值是0.51.5mg/dl（44104mol/L） （3）內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)反映腎小球?yàn)V過(guò)率，干擾因素少。正常值是80100ml/min 。 血肌酐（Scr）與內(nèi)生肌酐清除率有一定相關(guān)性，一般是Scr1mg/dl時(shí)，相當(dāng)于內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）100ml/min；Scr2mg/dl時(shí)，Ccr相當(dāng)于50ml/min；Scr4mg/dl相當(dāng)于Ccr25ml/min。（摘自實(shí)用內(nèi)科學(xué)，陳灝珠主編。人民衛(wèi)生出版社，1997年7月第10版，1811頁(yè)） 5.血常規(guī)：血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板。 6.血清總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵

13、白蛋白、血清膽固醇和甘油三酯。 7.血清鉀、鈉、氯、鈣、磷：二. 腎臟病人營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療以患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、腎功能為依據(jù)，結(jié)合患者的飲食習(xí)慣、嗜好制定順應(yīng)性的飲食治療方案。在治療過(guò)程中，監(jiān)測(cè)腎功能的變化，即時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾個(gè)問(wèn)題：1.能量： 腎臟病患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量才能保證蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的充分利用。腎臟病患者由于易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)適合營(yíng)養(yǎng)不良和保護(hù)腎功能的需要。供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)一般按125.5146.4kj/kg.d（3035kcal/kg.d）2.蛋白質(zhì)： 腎

14、功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素積聚。為了降低血尿素的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，主張用低蛋白飲食治療腎功能不全，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過(guò)、高壓力，更加重腎功能的惡化。 根據(jù)腎功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚(yú)、蝦、雞肉等。大豆蛋白對(duì)腎功能不全的影響是否同其他植物蛋白？近十幾年來(lái)不少學(xué)者在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和對(duì)腎臟病患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大豆蛋白對(duì)腎功能不全的營(yíng)養(yǎng)治療作用優(yōu)于動(dòng)物蛋白質(zhì)，大豆蛋白不僅降低血肌酐，減少氨源性物質(zhì)積聚，還明顯減少腎血漿流量，減輕腎小球高灌注，

15、穩(wěn)定腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎血管硬化，延緩腎功能的惡化。同時(shí)，還降低膽固醇和甘油三酯。大豆蛋白對(duì)腎臟的保護(hù)作用機(jī)理可能是：（1）大豆蛋白的氨基酸組成基本接近雞蛋蛋白質(zhì)；（2）大豆蛋白含豐富的異黃酮物質(zhì)。所以在控制蛋白質(zhì)攝入總量的前提下，腎臟病患者可以選擇大豆蛋白。3. 水： 腎臟通過(guò)對(duì)尿的濃縮功能來(lái)調(diào)整尿的滲透壓，使代謝產(chǎn)物順利排泄。當(dāng)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚時(shí)，必須強(qiáng)制性增加尿量才可保持內(nèi)環(huán)境的正常。正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是20002500ml，基本可排除同等量的尿液。腎臟病患者排尿能力下降，不恰當(dāng)使用利尿劑，強(qiáng)制性排尿，可造成低鈉血癥和酸堿平衡失調(diào)。腎臟病人的進(jìn)水量應(yīng)控制在前一日尿量+500800ml，

16、即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。4.鈉： 每天從腸道吸收的氯化鈉量約4400mg，從腎臟排泄約23003200mg ，從糞便排出不足10mg。腎臟正常情況下，對(duì)鈉攝入量的變化有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力。血鈉水平只反映血鈉和水的比例，不能代表身體內(nèi)鈉的總量。當(dāng)血鈉150mmol/L時(shí)，稱作高鈉血癥，130mmol/L時(shí)，稱作低鈉血癥，120mmol/L可發(fā)生低滲性昏迷。 鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在35g/d（含醬油、咸菜），如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，血壓對(duì)氯化

17、鈉的敏感性增加，過(guò)多的鈉可使血壓升高，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化。極低的鈉攝入量的危險(xiǎn)性不亞于高鈉。當(dāng)每天鈉攝入量50mmol時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，使心血管功能儲(chǔ)備降低，無(wú)法彌補(bǔ)每天必需丟失的鈉，還可激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，加速心腎功能的衰竭。所以，每天的氯化鈉攝入量至少1g。請(qǐng)注意換算關(guān)系：鈉的原子量是23，氯的原子量是35.5，1g鈉含44mmol鈉，1g 氯含28mmol氯。1g食鹽含17mmol鈉和17mmol氯。1g食鹽約含380400mg鈉。5.鉀： 成人每天從食物中攝入鉀約24004000mg，每天約排出280360mg，90%從腎臟排出，腎臟是維持血鉀平衡的主要器

18、官。當(dāng)腎功能不全，腎小球?yàn)V過(guò)率下降時(shí)，如1000ml和用利尿劑者，鉀的攝入量可正常（1.85.6g/d）。每日尿量1500ml，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀。 注意：高鉀血癥和低鉀血癥的癥狀相似，主要表現(xiàn)是無(wú)力、嗜睡、胃腸脹氣、腸蠕動(dòng)降低、心律不齊、傳導(dǎo)阻滯。嚴(yán)重時(shí)，可死亡。 換算關(guān)系：1g鉀含25mmol鉀。無(wú)鹽醬油含鉀較高，長(zhǎng)期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀。6.鈣、磷：腎小球疾病時(shí)由于濾過(guò)率的下降（50ml/min），磷的濾過(guò)和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。應(yīng)給予高鈣低磷膳食。7.維生素：注意補(bǔ)充水溶性維生素。8.微量元素：現(xiàn)無(wú)確切

19、資料證實(shí)腎功能不全時(shí)微量元素的代謝異常，不要盲目補(bǔ)充微量元素，以防毒性作用。 第三節(jié) 腎小球疾病腎小球疾病是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性腎病.最常見(jiàn)的有急性腎小球腎炎(Acute glomerulo nephritis).慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis).腎病綜合癥(Nephrotic syndrome).主要表現(xiàn)是蛋白尿.血尿.水腫和高血壓.初期癥狀不明顯,易被忽視晚期引起腎功能衰竭,危及生命(一） 急性腎小球腎炎 （Acute glomerulo nephritis).一.腎小球腎炎的病因及發(fā)病機(jī)理腎小球腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種繼發(fā)性腎小球腎炎可由紅

20、斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、高血壓、糖尿病等引起這里只介紹原發(fā)性腎小球腎炎的有關(guān)問(wèn)題。 原發(fā)性腎小球腎炎是抗原抗體反應(yīng)引起的免疫性疾病，其病變主要在腎小球。其發(fā)病機(jī)理是體內(nèi)抗原（腎小球本身的組織成分、免疫球蛋白、腫瘤抗原等），和外源性抗原（細(xì)菌、病毒及毒素、藥物、異種血清）引起體內(nèi)抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物。這些復(fù)合物帶陽(yáng)電荷，腎小球表面帶陰電荷，復(fù)合物極易在腎小球沉積下來(lái)，這種復(fù)合物不能被酶、吞噬細(xì)胞和藥物清除。由此腎小球發(fā)生炎性反應(yīng)，使腎小球的超濾屏障和電荷屏障受到破壞。 急性腎小球腎炎發(fā)病急，癥狀重。如發(fā)現(xiàn)早，早治療，腎功能基本可恢復(fù)正常。慢性腎小球腎炎發(fā)病即成慢性進(jìn)展，時(shí)輕時(shí)重，易演變成慢性

21、腎功能衰竭。二者臨床表現(xiàn)基本相同。二. 臨床表現(xiàn)：1、 蛋白尿： 這是腎小球發(fā)生彌漫性損傷的結(jié)果，腎小球表面陰電荷丟失或結(jié)構(gòu)損傷，蛋白質(zhì)漏出。2、 血尿：離心尿沉渣中高倍鏡下紅血球大于3個(gè)稱血尿。這是腎小球毛細(xì)血管因炎癥水腫而破裂的結(jié)果。尿中可有紅血球管型。3、 高血壓：因毛細(xì)血管水腫、閉塞、水鈉潴留、血容量增加、腎素分泌增加、小動(dòng)脈痙攣、外周血管阻力增加等原因引起。血壓升高一般呈輕度和中度，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血壓危象。4、 水腫：是水鈉潴留使組織間隙積水引起。當(dāng)體內(nèi)潴留水超過(guò)5Kg時(shí)，可出現(xiàn)皮下可凹性水腫，少尿或無(wú)尿（400ml/24小時(shí)）。這是腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重下降，腎小管回收鈉增加，及腎缺血時(shí)

22、，腎素、醛固酮分泌增加，水鈉潴留的結(jié)果。5、 腎功能：腎功能不全呈一過(guò)性，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展成急進(jìn)性腎小球腎炎或急性腎功能衰竭。 三.營(yíng)養(yǎng)治療：營(yíng)養(yǎng)治療的目的是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。1、 如無(wú)水腫可不控制進(jìn)水量。如有浮腫，應(yīng)控制飲水量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天24小時(shí)排尿量+500ml-800ml。（包括食物中水和靜脈滴注量）2、 限制蛋白質(zhì)攝入量：可按0.6-0.8g/kg.d，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60% ，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐（35餐）中供給。3、 限制鈉鹽攝入量：全天應(yīng)5g，包括食用的咸菜類、腌制品和醬油。如無(wú)浮腫和高血壓，可不限制。4、 限

23、磷：3g，常伴低蛋白血癥，應(yīng)警惕發(fā)展為腎病綜合癥。 3.高血壓：呈持續(xù)性中等程度升高，尤其舒張壓。應(yīng)注意檢測(cè)尿蛋白、視力和眼底變化。4.氮質(zhì)血癥：表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。這是慢性腎小球腎炎發(fā)展過(guò)程中，腎小球進(jìn)一步損害的表現(xiàn)，是可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭的征兆。如治療即時(shí)、準(zhǔn)確，可改善腎功能，延緩病情惡化。因肌酐和血尿素氮升高可無(wú)自覺(jué)癥狀，極易被忽視而失去治療機(jī)會(huì)。所以，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血肌酐、血尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除損害腎功能的因素，尤為重要。二、營(yíng)養(yǎng)治療 （一）病情穩(wěn)定期的營(yíng)養(yǎng)治療 穩(wěn)定期患者無(wú)浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白（）（+），腎功能基本正常，

24、營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)做到：1.食鹽攝入量2.5mg/dl、Ccr3.5g，這是診斷腎病綜合癥必需條件；2.低蛋白血癥：血清白蛋白1.2g/kg.d，蛋白質(zhì)合成率下降，白蛋白分解更增加，低蛋白血癥未得到糾正，尿蛋白反而增加。這是因?yàn)?高蛋白飲食可引起腎小球高濾過(guò)，促進(jìn)腎小球硬化。高蛋白飲食可激活腎組織內(nèi)腎素血管緊張素系統(tǒng)，使血壓升高，血脂升高，腎功能進(jìn)一步惡化。所以，腎病綜合癥患者蛋白質(zhì)適宜的供給量在能量供給充足的條件下，應(yīng)是0.81.0g/kg.d。如用極低蛋白膳食應(yīng)同時(shí)加用1020g/d必需氨基酸。也有建議如采用正常蛋白膳食（1.0g/kg.d），可加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE），可減少尿蛋白，

25、也提高血清白蛋白。3、 碳水化合物：應(yīng)占總能量的60% ，。4、 脂肪： 高血脂和低蛋白血癥并存，應(yīng)首先糾正低蛋白血癥；脂肪應(yīng)占總能量30%，限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。5、 水：明顯水腫者，應(yīng)限制進(jìn)水量。進(jìn)水量=前一日尿量+500800ml。6、 鈉：一般控制在35g/d，水腫明顯者應(yīng)根據(jù)血總蛋白量和血鈉水平進(jìn)行調(diào)整。7、 鉀：根據(jù)血鉀水平及時(shí)補(bǔ)充鉀制劑和富鉀食物。8、 適量選擇富含維生素C、B類的食物。9、 增加膳食纖維，能輔助降低血氨，減輕酸中毒。 第四節(jié) 腎小管疾病 腎小管的功能是重吸收腎小球?yàn)V液中的水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸和蛋白質(zhì)。同時(shí)排泌

26、氫、鉀、尿酸和其他代謝產(chǎn)物，維持體內(nèi)酸堿和電解質(zhì)平衡。腎小管的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)功能有缺陷或障礙，均可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。腎小管疾病的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其治療常常是對(duì)癥治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失。其病程長(zhǎng)，治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持。一、 病因、發(fā)病機(jī)理和表現(xiàn)： 常見(jiàn)病因有遺傳缺陷、泌尿系感染、中毒（金屬、藥物）、免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病等?；静∽兒吞攸c(diǎn)請(qǐng)見(jiàn)下表。1841 腎小管疾病發(fā)病機(jī)理和表現(xiàn) 基本病變 主要表現(xiàn) 遠(yuǎn)端重吸收葡萄糖障礙 血糖正常，葡萄糖尿（腎性糖尿） 遠(yuǎn)端重吸收磷增加 尿磷下降，血磷升高，血鈣下降（佝僂?。?（假性甲狀旁腺功能減退）近遠(yuǎn)端重吸收鈣減少，

27、腸吸收增加 尿鈣、磷升高，血鈣磷正常，尿結(jié)石 （特發(fā)性尿鈣增多癥） 近端某些酶缺陷 胱氨酸尿，賴氨酸尿，尿結(jié)石 （氨基酸尿癥） 近端某些酶缺陷 脯氨酸尿，智力低下 （亞氨基甘氨酸尿） 近端某些酶缺陷 楓糖尿癥等 髓袢重吸收氯障礙 血氯、鉀、尿鉀升高 （Bartter綜合征） 遠(yuǎn)端重吸收水障礙 多尿、低滲尿、失水（尿崩癥） 遠(yuǎn)端排泌氫減少 尿PH升高、尿排鉀、鈉、鈣增加 遠(yuǎn)端排泌氫、鉀下降，重吸收HCO3 高血氯，代謝性酸中毒，高鉀血癥，氮質(zhì)血癥 （腎小管酸中毒）二、 飲食營(yíng)養(yǎng)治療： 腎小管疾病病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，營(yíng)養(yǎng)治療主要是對(duì)癥治療，終生治療。其治療目的是補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和營(yíng)養(yǎng)素。糾正

28、原發(fā)疾病，防結(jié)石形成。 1、 腎小管酸中毒營(yíng)養(yǎng)治療重點(diǎn)：補(bǔ)鉀（高血鉀限鉀）、鈣、維生素D、堿化尿。 2、重吸收磷增加，血磷高、血鈣低者：低磷、高鈣飲食，適量增加富含鎂的食物。3、 重吸收水障礙，尿崩者：應(yīng)謹(jǐn)慎限水，謹(jǐn)慎增加鹽供給量，密切觀察尿量和比重。4、 氨基酸尿癥：低蛋白飲食。5、 腎性糖尿：如無(wú)心血管疾病和腎臟其他疾病，可慎重適量增加食鹽供給量，可減少糖的排除量。 第五節(jié) 腎結(jié)石 （Renal stone) 腎結(jié)石是較常見(jiàn)的泌尿系疾病，其發(fā)病率約5% .一、腎結(jié)石的種類和成因 種類：1. 鈣性結(jié)石：占腎結(jié)石的90%，是草酸鈣或磷酸鈣。2. .尿酸鹽結(jié)石3. 胱氨酸結(jié)石：扁平六角形片狀結(jié)石

29、。4. 鎂鹽結(jié)石成因： 腎結(jié)石形成的關(guān)鍵因素是尿中礦物質(zhì)過(guò)飽和，常見(jiàn)原因有：1、 血鈣正常，腎排鈣增加，出現(xiàn)高鈣尿癥，尿排鈣4mg.kg/d。占發(fā)病原因的80% 。由于腎排鈣增加，腎小管重吸收下降，小腸吸收增加的結(jié)果。2、 高尿酸尿癥：常見(jiàn)于過(guò)量攝入肉類、魚(yú)、禽等動(dòng)物性食物，引起高尿酸尿癥。先形成尿酸鈉結(jié)晶核，而后形成鈣性結(jié)石。3、 高鈣血癥引起鈣性結(jié)石。常見(jiàn)繼發(fā)于甲狀旁腺亢進(jìn)、遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙、高維生素D血癥等。4、 慢性尿道感染，尿液堿化，磷酸、銨、鎂、鈣沉淀結(jié)晶。這種結(jié)石常呈鹿角形。 1851 腎結(jié)石特點(diǎn) 化學(xué)成分 占總數(shù)% 尿檢特點(diǎn) 放射線征象 草酸/磷酸鹽 75 高鈣尿癥（40

30、75%） 不透光，圓形多發(fā)結(jié)石 高尿酸尿癥（3050%） 高草酸尿癥（3L水（除奶和茶），尿量應(yīng)2L。2、 小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶、高鈣食品，限草酸鹽。3、 堿化尿或酸化尿。4、 低嘌呤飲食。5、 低鈉飲食。 第六節(jié) 慢性腎功能衰竭 （Chronic renal failure) 慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的一組臨床綜合征。其發(fā)病原因可因腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病、免疫性疾病，也可因高血壓、糖尿病、藥物中毒等引起。 臨床表現(xiàn)輕重與腎小球的濾過(guò)率（GFR)和血清肌酐(SCr)水平有關(guān)，從腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐、血尿素氮（BUN)和水、電解質(zhì)的變化可知疾病的預(yù)后。一、 慢性

31、腎功能衰竭的分期： 1992年全國(guó)腎臟疾病會(huì)議將慢性腎功能衰竭分為四期。1、 腎功能不全代償期：腎小球?yàn)V過(guò)率下降，但50ml/min，血肌酐尚正常， 178mol/L(2mg/dl)，血尿素氮(BUN)9mmol/L(25mg/dl)。臨床可無(wú)癥狀或很輕。這是腎功能儲(chǔ)備功能減退期。2、 腎功能早期失償期：腎小球?yàn)V過(guò)率進(jìn)一步下降，2550ml/min，血肌酐178-445mol/L(2-5mg/dl)，血尿素氮9mmol/L(25mg/dl)。臨床出現(xiàn)消化道癥狀和貧血。稱尿毒癥前期。3、 腎功能失償期：腎小球?yàn)V過(guò)率445mol/L(5mg/dl)，血尿素氮20mmol/L(55mg/dl)。稱尿

32、毒癥期。臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水電解質(zhì)紊亂和各系統(tǒng)癥狀。4、 終末期：腎小球?yàn)V過(guò)率700mol/L(8mg/dl)，血尿素氮40mmol/L(100mg/dl)。 慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過(guò)率下降代謝廢物不能排除，在體內(nèi)積聚的結(jié)果。食欲差，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)功能紊亂，蛋白合成減少，分解加速，更加重營(yíng)養(yǎng)不良和氮質(zhì)血癥。二、 營(yíng)養(yǎng)治療： 腎功能衰竭的營(yíng)養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能的衰竭，延長(zhǎng)病程，延長(zhǎng)生命。營(yíng)養(yǎng)治療的方法不同，發(fā)揮的作用也不同。詳見(jiàn)下表。 1861 慢性腎功能衰竭營(yíng)養(yǎng)療法的作用 一、 延緩尿毒癥癥狀： 1.減輕氮質(zhì)血癥 2.糾正電解

33、質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒 3.減輕繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 5.減少某些并發(fā)癥（心衰、心包炎、消化道出血、骨?。┒?、 延長(zhǎng)CRF病程：1. 減輕腎小球高濾過(guò)及由此引起的腎小球硬化2. 減輕腎小球基底膜和系膜的損害（包括免疫性和非免疫性）3. 減輕腎組織鈣磷（磷酸鈣、草酸鈣等）沉淀4. 減輕腎小管高代謝和工作負(fù)荷，延緩腎小管損害的進(jìn)展5. 改善腎臟前列腺系統(tǒng)的代謝，增加PGI2/TXA2的比值6. 其他：減輕高脂血癥，延緩心血管并發(fā)癥進(jìn)程。 摘自“臨床胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)”，張思源，陳亭苑主編，第140頁(yè)表82（一）低蛋白、低磷、麥淀粉飲食 1.低蛋白、低磷、麥淀粉飲食的作用原理： 慢性腎功能

34、衰竭的臨床表現(xiàn)是因尿毒癥毒素（包括尿素、肌酐、胍類、多胺等）在血液積聚引起的氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)主要來(lái)自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要減少蛋白質(zhì)的攝入量。 高蛋白飲食可促進(jìn)腎小球和腎小管的硬化及損害，使殘存的腎單位因過(guò)度疲勞而衰竭。低蛋白飲食可降低腎小球的高濾過(guò)，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。 腎衰時(shí)，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天600mg。 腎衰病人體內(nèi)蛋白質(zhì)合成下降，極低蛋白飲食可加重營(yíng)養(yǎng)不良，也加重腎功能損傷。臨床發(fā)現(xiàn)，慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)必需氨基酸（EAA)水平較正常人低2530%，而非必需氨基

35、酸（NEAA)水平較正常人高15% 。組氨酸和酪氨酸對(duì)尿毒癥病人是必需氨基酸，因?yàn)椴∪梭w內(nèi)生成組氨酸的前體減少，組氨酸的生成也減少。由于苯丙氨酸羥化酶活性下降，酪氨酸生成減少。EAA/NEAA比值失調(diào)也是蛋白質(zhì)合成下降的一個(gè)原因。如能減少食物中的NEAA攝入量，增加EAA的攝入量，可提高體內(nèi)氮的利用率，是可以降低氮質(zhì)血癥的。 意大利學(xué)者Giordano 、 Giovanneffi 和 Maggiore在1963年研究報(bào)告，尿毒癥病人在保證充足能量的條件下，每天能保證2g EAA供給，就可以減少組織蛋白分解，減輕氮質(zhì)血癥，可達(dá)到正氮平衡，糾正營(yíng)養(yǎng)不良。氮熱比應(yīng)保證1：200300。食物中的蛋白質(zhì)

36、、脂肪、碳水化合物是供能營(yíng)養(yǎng)素，碳水化合物的來(lái)源主要是糧食和淀粉，米面含植物蛋白約9%，淀粉（麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、土豆淀粉）含植物蛋白約0.3% 。病人所需能量的8590%應(yīng)從淀粉和少量米面、脂肪保證，所需蛋白質(zhì)由動(dòng)物食品供給。能量按3035kcal/kg.d供給，蛋白質(zhì)供給量根據(jù)肌酐、尿素氮水平而定。2.低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用 （1）蛋白質(zhì)供給量： 腎功能不全代償期：0.70.8g/kg.d 腎功能早期失償期：0.60.7g/kg.d 腎功能失長(zhǎng)期償期： 0.5g/kg.d終末期： 0.40.3g/kg.d（2）磷： 每天600mg 。（3）淀粉：應(yīng)根據(jù)淀粉的特性制作，作到多樣

37、化，防食譜單調(diào)。（4）脂肪不易過(guò)多，食物防油膩，應(yīng)30%。（5）適量增加綠葉蔬菜和水果。請(qǐng)參考下表 不同能量的食物量和營(yíng)養(yǎng)成分 表1862谷類(g)淀粉(g)乳類(g)瘦肉(g)蔬菜(g)水果(g)油(g)能量(kcal)蛋白質(zhì)量動(dòng) / 植蛋白總量(g) 10015040030025010020020050507550050050025025025040404020002280227013.5 /7.017.0 /13.4 22.0/17.0203040為刺激病人食欲，食物要多樣化，表中各類食物可參考糖尿病章的食物交換份，進(jìn)行交換和調(diào)整。3.淀粉制作主食的幾種方法： （1）蒸餃：淀粉50克，青

38、菜餡。用開(kāi)水將淀粉燙熟透，稍涼后，做成餃子劑子，搟成餃子皮，包適量餡。上籠蒸熟，趁熱吃。 （2）粉腸：淀粉50克，雞湯或肉湯，瘦肉末，鹽、味精、腸衣。將以上原料調(diào)成糊狀，灌入腸衣，分段扎緊，每段上扎幾個(gè)針眼，上籠蒸熟，放涼后食用。 （3）煎餅：淀粉50克，蔥末，雞蛋一個(gè)，鹽適量，調(diào)成糊狀，用平鍋攤煎餅，趁熱吃。 （4）烙餅：淀粉50克，用開(kāi)水燙熟透，搟成餅狀，撒上蔥末，鹽，芝麻，用適量油，烙餅。 （5）排叉：淀粉100克，雞蛋一個(gè)，糖，少量芝麻。將淀粉燙熟透，稍涼后，將雞蛋、糖和芝麻揉入面中，搟成薄片，做成排叉，有油炸熟。 （6）面條：淀粉50克，燙熟透，稍涼后，搟成面條，用油炸稍炸，放入高湯稍煮即可食用，湯中可放青菜、木耳、香菇、番茄、適量肉絲等。（二）氨基酸療法低蛋白、低磷麥淀粉飲食對(duì)降低慢性腎衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下