1、.,1,危重病的液體復蘇李瑞杰,.,2,液體復蘇,液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點,.,3,液體治療液體復蘇。 液體復蘇是ICU臨床治療的基本技術。 液體復蘇的目的： 迅速恢復有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,.,4,液體復蘇,液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點,.,5,ICU為何需要液體復蘇,ICU收治的重癥病人中有50%表現為容量不足 Stephan et al, Br

2、 J Anaesth, 2001 液體復蘇是休克治療的基礎 一旦臨床診斷為嚴重感染，應盡快進行積極的液體復蘇 （2012嚴重感染和感染性休克治療指南）,.,6,危重病患者的容量不足的原因,發(fā)熱 創(chuàng)傷 血流動力學不穩(wěn)定 失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低 毛細血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管內皮損傷 血液高凝狀態(tài),容量不足,.,7,.,8,危重病患者容量不足的判斷,四肢冰冷(血管收縮) 毛細血管再充盈時間延長 心動過速 呼吸頻率(低灌注時加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識狀態(tài)惡化,容量缺乏 更為嚴重,.,9,失血的分級(以體重kg為例),.,10,臨床上多數

3、休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與,經過積極液體復蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥 除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復蘇都是必須的 除心源性休克外 血容量不足時，應用血管活性藥 掩蓋低血容量狀態(tài) 不利于改善組織低灌注 血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量,.,11,為了提高急危重癥患者的生 存率，必須及時進行液體復蘇,.,12,液體復蘇的主要目標：良好的組織灌注,大量證據表明 適當的組織灌注可改善急危重癥患者的結局 其中適當和足夠的血容量必不可少 適當的前負荷水平是維持心排量的基礎，應盡快恢復最佳的容量負荷。復蘇時應該注重早期、快速和適量，

4、一旦循環(huán)穩(wěn)定，應保持容量負荷的最低狀態(tài)，盡可能減少液體治療的副作用。,.,13,根據臨床表現判斷容量狀態(tài),低容量表現 心動過速 低血壓(嚴重者) 高乳酸(嚴重者) 肢端溫度降低,脫水表現 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥 高血鈉 高蛋白血癥 高血紅蛋白 高血球壓積,體位性低血壓 動脈血壓或每 搏輸出量的呼 吸波動 下肢被動抬高 容量負荷試驗 結果陽性,腎臟灌注減少 濃縮尿 (低尿鈉, 高尿滲) BUN升高 (與肌酐升高不 成比例) 持續(xù)性代謝性 酸中毒,動態(tài)指標,靜態(tài)指標,容量狀態(tài)評價,.,14,容量負荷試驗,用于血流動力學不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過程中心血管的反應 快速糾正液體缺乏 避免

5、液體負荷過多的風險,.,15,CVP,容量負荷試驗Loading 250ml NaCl, 乳酸林格氏液或膠體液，在1520 min內快速靜點觀察CVP 變化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,.,16,CVP,液體負荷試驗Loading（指南推薦） 晶體液 500-1000ml /30min, 膠體液 300-500ml /30min， 觀察CVP 變化幅度： 5 cmH2O （3.5mmHg） stop loading test,.,17,若沒有中心靜脈壓,觀察指標 心率 血壓 均沒有公認的判斷標準,.,18,液體復蘇,液體復蘇的概念 為什么要進行

6、液體復蘇 如何選擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點,.,19,生理鹽水 林格液 5%GS,羥乙基淀粉 明膠 右旋糖酐,晶體,全血 紅細胞 血漿,血及血制品,膠體,天然膠體,人工膠體,白蛋白,液體復蘇所用液體的種類,.,20,膠體,晶體,爭論,.,21,優(yōu)點 晶體液低廉 擴容有效（靜脈輸注后即達峰） 能更好保護腎功能 萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,晶體的優(yōu)缺點,缺點 只有一過性血流動力學穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細血管灌注不良 降低組織氧合 擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓 7580%輸注的液體迅速進入血管外的細胞

7、間隙,.,22,大量輸注晶體液導致組織水腫,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格液組,.,23,各種晶體液的比較,Na Cl K Ca 其他 pH 滲透壓 葡 萄糖 0 0 0 0 5%糖 4.5 252 0.9%NaCl 154 154 0 0 0 5.0 308 林格 146 154 4 2.2 5.5 306 乳酸林格 130 109 4 3 28 6.

8、5 273 醋酸林格 130 106 4 3 28 7.4 270,.,24,擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉運量 組織水腫少 過敏 、價格比較昂貴（天然膠體）,膠體的優(yōu)缺點,.,25,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,明膠 GELATI,右旋糖苷 DEXTRAN,羥乙基淀粉 HES,賀斯 HAES-steril,2000 A Class of Its Own,人工膠體發(fā)展簡史,.,26,晶體和膠體如何選擇,.,27,Additions to Fluid Therap

9、y Recommendations（2012）,With regard to fluid therapy, the use of crystalloids in the initial fluid resuscitation in severe sepsis is recommended (strong recommendation; Grade 1A).,.,28,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,We recommend that initial fluid challenge in patients with sepsis-

10、induced tissue perfusion with suspicion of hypovolemnic be 1,000 mL of crystalloids or more to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids in the first four to six hours.,.,29,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,The researchers also suggest adding albumin to the initial fluid resuscit

11、ation for severe sepsis and septic shock (weak recommendation; Grade 2B).,.,30,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,31,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,32,Delaney AP et al. Crit Care Med. 2011;39(2):386-91.,.,33,Additions to Fluid Therapy Recommendations（2012）,T

12、hey recommend against the use of hydroxyethyl starches (hetastarches) with molecular weight greater than 200 dalton or a degree of substitution of more than 0.4 (strong recommendation; Grade 1B). “We are silent on the use of hetastarches of lower molecular weight pending the results of ongoing trial

13、s and we are also silent on the use of gelatins,” Dellinger noted.,.,34,為下述目的，選用晶體 補充每日生理所需液體量 補充組織間隙和細胞內間隙的損失量 作為利尿效應后的補充 為下述目的，選用膠體 維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定 維持血漿膠體滲透壓 增加微血管血流量 保證組織細胞氧供 (膠體 +紅細胞),依據目的選用Haljame. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.,.,35,使用膠體液的理由,輸液量明顯減少 組織水腫少 更迅速持久地改善全身循環(huán)，真正有效地改善微循環(huán)，更好地改善組織氧合

14、,.,36,再見，Boldt教授！再見，羥乙基淀粉！,.,37,循證醫(yī)學證據,JAMA： 危重病人需要擴容時，與其它復蘇液相比，羥乙基淀粉并不降低死亡率。在剔除了由某位研究人員該研究人員的研究因為涉及學術不端行為而被撤銷所做的 的 7 項試驗后，羥乙基淀粉會顯著增加患者死亡及急性腎損傷風險。出于安全考慮，不應在臨床上使用羥乙基淀粉進行急性擴容復蘇。（JAMA 2013 309 7 :678-88 PMID：23423413）,.,38,循證醫(yī)學證據,NEJM：使用 6% HES (130/0.4) 或生理鹽水對 ICU 患者進行復蘇治療，90 天死亡率無顯著差異。而通過 HES 進行復蘇治療的

15、患者接受腎臟替代治療的概率更大。（N Engl J Med 2012 367 20 :1901-11 PMID：23075127）,.,39,循證醫(yī)學證據,Cochrane Library：從多個 RCT 研究發(fā)現，沒有證據表明在外傷和燒傷之后的復蘇治療中，膠體優(yōu)于晶體。膠體沒有帶來更高的生存率，其價格卻比晶體昂貴很多，因此我們不知道膠體還有什么理由繼續(xù)在臨床上使用。（PMID：17943746）,.,40,歐美等主要國家規(guī)范使用HES的意見,鑒于麻醉學會專家們的意見以及近期的研究結果，2013年10月11日歐洲藥品管理局頒布了歐洲藥物警戒評估委員會的最新意見，認為HES不能再用于膿毒癥、燒傷

16、和重癥患者，因為其具有增加這類患者腎臟損傷和死亡的風險，但可以繼續(xù)用于因急性失血導致的低血容量患者，但使用時間不應超過24 h，同時要監(jiān)測腎臟功能是否有異常改變。,.,41,美國食品藥物管理局對HES的使用發(fā)出黑框警告,(1)不能用于成人危重患者，包括敗血癥和ICU患者； (2)腎功能不全者避免使用； (3)出現腎功能損傷時應停用； (4)使用后應持續(xù)監(jiān)測腎功能至少90 d，有病例報道，使用后90 d仍需要腎臟替代治療(5)體外循環(huán)心臟手術患者應避免使用； (6)一旦出現凝血功能障礙，應立即停用。,.,42,加拿大衛(wèi)生局的意見,加拿大衛(wèi)生局提出HES不宜應用于容量過荷，特別是肺水腫或充血性心力

17、衰竭患者、膿毒癥患者、與低血容量無關的無尿或少尿患者、嚴重肝病患者、透析患者、嚴重高鈉或高氯患者、已知對HES過敏患者和顱內出血患者。,.,43,澳大利亞健康與藥品管理局的意見,澳大利亞健康與藥品管理局強調使用HES需要注意：出現腎功能損傷、凝血障礙時應停止使用，在其他治療措施無效后才應該將其用于ICU患者。,.,44,日本藥品食品管理局的意見,2013年9月根據國際上完成的HES臨床研究和歐洲藥物警戒評估委員會的意見，日本藥品食品管理局在萬汶的說明書中明確指出，對于包括嚴重膿毒癥的重癥患者,HES可能會引起腎功能損害，使用后需要監(jiān)測腎功能至少90d。,.,45,HES在我國臨床麻醉和創(chuàng)傷救治

18、中的應用情況,我國由于血源短缺，輸血費用昂貴并可引起免疫抑制、相關肺損傷以及傳播血源性疾病，只有在明確輸血指征時才使用血液制品（全血、濃縮紅細胞、血漿和白蛋白）來補充血容量，因此在臨床麻醉和創(chuàng)傷救治中，必須使用人工血漿代用品HES和明膠，才能夠確保大手術和嚴重創(chuàng)傷患者血容量正常。HES已經挽救了無數的生命，充分顯示了其維持血容量的良好效果且過敏反應發(fā)生率低，副作用小的特點，成為大手術和創(chuàng)傷患者救治時不可或缺的藥品。,.,46,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）手術及創(chuàng)傷,Hb 100g/L 不必輸血 Hb 30%血容量，可輸入全血,沒有推薦血液制品單純用作擴充血容量,.,47,.,48, 我國乙肝病

19、毒感染人數達1.1億，占總人口的9%； 90%丙肝由輸血傳播，輸血后丙肝發(fā)病率高達10%-20%。特殊人群中丙肝病毒（HCV）攜帶者達70%。 我國HIV感染者估計已超過60萬,實際為其5-10倍. 并發(fā)病原體傳播：HCV,HBV,HIV危險性大,安全性,杜絕病原體傳播，人工膠體優(yōu)于血制品,.,49,問 題,病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補充血容量。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液補充，各需要多少液體量？ 計算公式 補充液體量,.,50,葡萄糖被代謝 后，余下的自由水 將通過血管及細胞 壁，按照細胞內液 與細胞外液之間的 比例關系重新分配 達到新的平衡。,補充5%

20、葡萄糖,組織間液,血漿,細胞內液,.,51,5%GS的用量,5%GS用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (預期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （體液總量）= 42L,Normal PV (正常血漿量）= 3L,5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7L,.,52,林格液的用量,林格液用量,其中 expected PV increment (預期增加的容量） = 0.5 L Distribution volume （體液總量） = 14 L No

21、rmal PV (正常血漿量） = 3 L,林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L,.,53,Ringers Lactate的用量,乳酸林格氏 液可以在血管內 外自由出入，因 此輸入RL液體后 可以均勻的分布 在細胞外液。,.,54,Ringers Lactate的用量,RL用量=,Espected PV increment distribution volum,Normal PV,Expected PV increment (預期增加的容量）= 0.5L,distribution volum （細胞外液）= 14L,Normal PV (正常血漿量）= 3L,RL用量 = 0.5 1

22、4 3 = 2.3L,.,55,正常情況下HES僅可以保存留在血管內，如果不存在有毛細血管漏的情況，是不能通過血管壁的。,HES的用量,細胞內液 組織間液 血漿,.,56,白蛋白的用量,1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin） 25 g 15 ml = 375 ml 病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml,.,57,結 果,5%GS需要輸注7.0 L 林格液需要輸注2.3 L 采用晶體溶液擴容，需要的液體量明顯超過膠體溶液,.,58,液體復蘇,液體復蘇的概念 為什么要進行液體復蘇 如何選

23、擇液體復蘇的液體 如何進行液體復蘇 液體復蘇的終點,.,59,Emanuel Rivers et al.N Engl J Med 2001;345:1368-77,In-hospital mortality was 30.5 percent in the group assigned to early goal-directed therapy, as compared with 46.5 percent in the group assigned to standard therapy (P=0.009).,.,60,復蘇時機,TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:

24、Measure lactate level Obtain blood cultures prior to administration of antibiotics Administer broad spectrum antibiotics Administer 30 mL/kg crystalloid for hypotension or lactate 4mmol/L,.,61,復蘇時機,TO BE COMPLETED WITHIN 6 HOURS: Apply vasopressors (for hypotension that does not respond to initial f

25、luid resuscitation) to maintain a mean arterial pressure (MAP) 65 mm Hg In the event of persistent arterial hypotension despite volume resuscitation (septic shock) or initial lactate 4 mmol/L (36 mg/dL): - Measure central venous pressure (CVP)* - Measure central venous oxygen saturation (ScvO2)* Rem

26、easure lactate if initial lactate was elevated* *Targets for quantitative resuscitation included in the guidelines are CVP of 8 mm Hg, ScvO2 of 70%, and normalization of lactate.,.,62,嚴重感染和感染性休克患者進行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目標指導治療 ）， 最初6小時內的復蘇目標包括： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機械通氣1215mmHg） 平均動脈壓(MAP

27、)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。,危重癥如何進行液體復蘇,.,63,中心靜脈壓(CVP)812mmHg，平均動脈壓(MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴胺。 在最初6小時液體復蘇過程中，盡管CVP通過液體復蘇已達到目標，但ScvO2與SvO2未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為20ug/kg/min)來達到目標。,危重癥如何進行液體復蘇,.,64,傳統(tǒng)的復蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進行液體復蘇，恢復有效血容量和使血壓恢復至

28、正常水平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克的進一步發(fā)展。這被稱為充分液體復蘇或積極（正壓）液體復蘇。,嚴重創(chuàng)傷液體復蘇,.,65,限制性、延遲性液體復蘇： 近年來，動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進行液體復蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應限制液體復蘇。稱為限制液體（低壓）復蘇。,急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復蘇好 為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量,嚴重創(chuàng)傷液體復蘇,.,66,實驗證實,活動性出血存在的情況下，應限制大量液體輸入,開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關 血壓恢復后，小血管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血 隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血 輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,嚴重創(chuàng)傷液體復蘇,.,67,最初15-20min內快速輸入1000ml晶體液 第1h內至少輸入2000ml晶體液 輸入1000ml-2000ml后，再輸膠體500-1000ml 膠體輸注一天總量不超過1000ml 晶體：膠體=3:1 1h后根據血壓、心率、化驗、CVP、出血量進行調整 失血