1、婦科常見感染抗菌藥物的合理應(yīng)用,主要內(nèi)容,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 三、婦科常見感染抗菌藥物選擇 四、婦科常用抗菌藥物特點(diǎn)及用法,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則,判斷抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理的標(biāo)準(zhǔn)：(1)有無抗菌藥物應(yīng)用指征；(2)選用的品種及給藥方案是否適宜。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（一）、診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征

2、應(yīng)用抗菌藥物。 缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒?yàn)室證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應(yīng)用抗菌藥物指征。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（二）、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 抗菌藥物品種的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感性，即藥敏試驗(yàn)的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（三）、抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌性感染,取標(biāo)本培養(yǎng),無法取標(biāo)本

3、,經(jīng)驗(yàn)治療,陽性結(jié)果,治療反應(yīng),陰性結(jié)果,+,調(diào)整方案,感染部位 基礎(chǔ)疾病 發(fā)病情況 發(fā)病場所 既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng) 當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測數(shù)據(jù),一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（四）、給藥途徑 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。 僅在下列情況下可先予以注射給藥 不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型 需迅速達(dá)到高藥物濃度 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療 患者對治療的依從性差,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（五）、給藥次數(shù) 給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大限度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原微生物，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。 青霉素

4、類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等時間依賴性抗菌藥，應(yīng)1 d多次給藥； 氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可l d一次給藥。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（六）、療程 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296 h； 特殊情況特殊處理，如盆腔炎等疾病需較長的療程(14 d)方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。,一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,（七）、抗菌藥物的聯(lián)合用藥 單一藥物可有效治療的感染。不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時可聯(lián)合用藥。1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌

5、混合感染，2 種及 2 種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。 3.需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。 4.毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。,二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（一）、預(yù)防用藥目的 主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后

6、可能發(fā)生的其他部位感染。,（二）、預(yù)防用藥原則 1.清潔手術(shù)（類切口） ：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大（粘連嚴(yán)重）、手術(shù)時間長（超過3個小時）、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者） 、營養(yǎng)不良等患者。,二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（二）、預(yù)防用藥

7、原則 2.清潔-污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。 3.污染手術(shù)：術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如盆腔腹膜炎、盆腔膿腫切除術(shù)等，屬抗生素治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防性應(yīng)用范疇。,二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,（三）、預(yù)防用藥品種選擇,二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)為I類切口，原則上不使用抗菌藥物。 如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。,（三）、預(yù)防用藥品種選擇,（四）、預(yù)防用藥的給藥方法 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開

8、前0.51小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前12小時開始給藥。 預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。過度延長用藥時間并不能進(jìn)一步提高

9、預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機(jī)會增加。,二、婦科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,（一）陰道感染,1.分類及病原體： （1）細(xì)菌性陰道病：陰道加德納菌、厭氧菌和動彎桿菌屬 （2）外陰陰道念珠菌病：主要為白色念珠菌 （3）滴蟲陰道炎：病原體為毛滴蟲，可同時合并細(xì)菌或念珠菌感染,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,2.治療原則： （1）取陰道分泌物作病原體檢查，通常涂片檢查即可診斷，必要時再做培養(yǎng)。獲病原后做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)不同病原體選擇抗菌藥物。如為兩種或以上病原體同時感染，如外陰陰道念珠菌病和滴蟲陰道炎，可同時使用針對不同病原體的兩種抗感染藥物。 （2

10、）應(yīng)注意去除病因，如停用廣譜抗菌藥物（假絲酵母菌） 、控制糖尿病等。 （3）鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，必要時于月經(jīng)后重復(fù)檢查、治療。 （4）妊娠期應(yīng)選擇陰道局部用藥，妊娠初 3 個月，禁用可能對胎兒有影響的藥物。,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,3.治療方案：,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,（二）宮頸炎 粘膿性宮頸炎最常見的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原體， 均為性傳播疾?。灰部捎善咸亚蚓鷮?、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。 1.治療原則： （1）宮頸管分泌物做淋病奈瑟菌培養(yǎng)或核酸檢測為陽性時，可診斷為淋菌性宮頸炎予以相應(yīng)抗菌治療；如衣原體抗原檢測或核酸檢測陽性，可診斷為沙眼衣原體感染予以相應(yīng)抗菌治療。 （2）治

11、療期間避免性生活，并同時治療性伴侶。 （3）抗菌藥物的劑量和療程必須足夠。 （4）約半數(shù)淋菌性宮頸炎合并沙眼衣原體感染，應(yīng)同時針對兩種病原體用藥。,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,2.治療方案：,淋球菌性宮頸炎宮頸炎患者50%伴有沙眼衣原體感染-除非核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)提示只有一種病原體，否則治療方案應(yīng)同時覆蓋淋球菌和沙眼衣原體。熱病 葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌所致的宮頸炎的病原治療參考盆腔炎性疾病。,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,（三）盆腔炎：盆腔炎性疾病(PID)是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎。 1.病原體：常見的病原體有淋病奈瑟菌、腸桿菌

12、科細(xì)菌、鏈球菌屬和脆弱擬桿菌、消化鏈球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等厭氧菌，以及沙眼衣原體、解脲脲原體和病毒。,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,2.治療原則： （1）采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做病原學(xué)檢測。 （2）發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。 （3）盆腔炎病原大多為需氧菌、厭氧菌、沙眼衣原體及支原體等某些病原體的混合感染，建議治療時應(yīng)盡量覆蓋上述病原微生物。獲知病原菌檢查結(jié)果后，結(jié)合治療反應(yīng)調(diào)整用藥。 （4）抗菌藥物劑量應(yīng)足夠，療程宜 14 天，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。癥狀嚴(yán)重者初始治療時宜靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。,三、婦科常見感染抗菌藥物選擇,3.治療方案： 二代或三代頭孢菌素類甲硝唑/替硝唑多西環(huán)素/阿