1、早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持臨床應(yīng)用建議,中華兒科雜志 2018,56(9) : 643-647,1,經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 （nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）,經(jīng)鼻間歇正壓通氣 （noninvasive intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）,雙水平氣道正壓 （bi-level positive airway pressure，BiPAP),兒 童 心 肺 復(fù) 蘇,加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣 （heated humidified high-flow nasal cannula, H

2、HHFNC或稱HFNC）,教 學(xué) 內(nèi) 容,無創(chuàng)高頻振蕩通氣 （noninvasive high-frequency oscillatory ventilation, NHFOV),2,【制定背景】,在參考國內(nèi)外早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣的相關(guān)理論及臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)第17屆新生兒學(xué)組專家集體討論，制定早產(chǎn)兒無創(chuàng)呼吸支持臨床應(yīng)用建議。,3,NCPAP定義,目前早產(chǎn)兒最常用的無創(chuàng)通氣模式 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）是指在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道壓力持續(xù)維持高于大氣壓的通氣方式。,4,NCPAP作用原理,（1）增加功能殘氣量，改善氧合

3、； （2）維持上氣道開放，降低氣道阻力； （3）減少呼吸做功，穩(wěn)定胸壁，改善膈肌功能； （4）防治呼氣末肺泡萎陷等。,5,NCPAP應(yīng)用指針,（1）有自主呼吸的極早產(chǎn)兒（出生胎齡2528周），產(chǎn)房早期預(yù)防性應(yīng)用； （2）可能發(fā)生呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome, RDS）的高危新生兒； （3）RDS患兒應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant, PS）拔除氣管插管后呼吸支持；,6,NCPAP應(yīng)用指針,（4）鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧時(shí)，當(dāng)吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）0.30時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）50 mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcS

4、O2）0.90； （5）早產(chǎn)兒呼吸暫停； （6）有創(chuàng)機(jī)械通氣拔除氣管插管后出現(xiàn)的明顯吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫。,7,NCPAP禁忌癥,（1）無自主呼吸； （2）呼吸窘迫進(jìn)行性加重，不能維持氧合氧飽和度（FiO20.40，PaO260 mmHg，pH7.25； （3）先天畸形：包括先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等； （4）心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定：如低血壓、心功能不全、組織低灌注等。 此外，肺氣腫、氣胸、消化道出血、嚴(yán)重腹脹、局部損傷（包括鼻黏膜、口腔、面部）也不主張使用。,BIPAP,HFNC,8,NCPAP參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),壓力調(diào)定應(yīng)根據(jù)患兒基礎(chǔ)疾病以及疾病的不同階段而進(jìn)行設(shè)置。通常為3

5、8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸暫停（無肺部疾?。?4 cmH2O，RDS至少保證6 cmH2O，但一般不超過8 cmH2O。 氣體流量應(yīng)大于每分鐘通氣量的3倍，即（68）ml/kg呼吸次數(shù)/min3，通常供氣流量為48 L/min FiO2則根據(jù)TcSO2進(jìn)行設(shè)置和調(diào)整，范圍為0.210.40。,9,NCPAP撤離,尚無統(tǒng)一的撤離標(biāo)準(zhǔn)。 當(dāng)患兒病情穩(wěn)定，可逐漸降低壓力，當(dāng)壓力45 cm H2O、FiO20.25時(shí)，無呼吸暫停及心動(dòng)過緩，無TcSO2下降，呼吸做功未增加可考慮撤離。,10,NCPAP注意事項(xiàng),（1）通氣期間注意監(jiān)測(cè)呼吸管路的密閉性，保證壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值

6、，并保持穩(wěn)定； （2）推薦對(duì)具有RDS高風(fēng)險(xiǎn)，胎齡28周的早產(chǎn)兒在產(chǎn)房出生后盡早應(yīng)用NCPAP，但當(dāng)心率100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明顯呼吸困難，則不宜應(yīng)用NCPAP； （3）生后早期應(yīng)用NCPAP，根據(jù)氧合情況聯(lián)合PS使用是極早產(chǎn)兒RDS優(yōu)化管理方案；,11,NCPAP注意事項(xiàng),（4）NCPAP可吞入較多空氣，導(dǎo)致胃擴(kuò)張，可留置胃管，定時(shí)抽出殘留氣體，必要時(shí)可保持胃管持續(xù)開放；如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)行NCPAP不是胃管喂養(yǎng)的禁忌證； （5）雙側(cè)鼻塞通氣效果要優(yōu)于單側(cè)鼻導(dǎo)管，一般推薦雙側(cè)鼻塞，應(yīng)根據(jù)患兒體重選擇合適的鼻塞； （6）使用時(shí)需注意預(yù)防鼻黏膜、鼻中隔損傷。,12,BiPA

7、P定義,雙水平氣道正壓（BiPAP）是一種無創(chuàng)通氣條件下的流量觸發(fā)型壓力支持通氣模式，吸氣相提供高壓水平相當(dāng)于壓力支持（PSV），呼氣相提供低壓水平，相當(dāng)于呼吸末正壓（PEEP），其氣體交換原理與NCPAP相同，由于BiPAP可設(shè)定額外的壓力支持，使潮氣量或每分鐘通氣量增加，因此通氣效果理論上會(huì)優(yōu)于NCPAP。,13,BiPAP應(yīng)用指征,（1）早產(chǎn)兒呼吸暫停； （2）RDS患兒的初始治療或在應(yīng)用PS后拔除氣管導(dǎo)管再實(shí)施的呼吸支持； （3）有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管后出現(xiàn)明顯的吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫； （4）其他輕-中度呼吸衰竭。,14,BiPAP禁忌癥,同NCPAP。,15,BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié),低壓

8、水平46 cmH2O，高壓水平810 cmH2O，高壓水平維持時(shí)間為0.51.0 s，壓力轉(zhuǎn)換頻率為1030次/min，高、低壓差距4 cmH2O10； FiO2根據(jù)維持TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.210.40。 治療過程中，需根據(jù)患兒病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終達(dá)到緩解氣促、減慢呼吸頻率、增加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)庵档哪康摹?16,BiPAP撤離,患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當(dāng)參數(shù)降至高壓6 cmH2O、低壓4 cmH2O、壓力轉(zhuǎn)換頻率15次/min、FiO20.30時(shí)，患兒無呼吸暫停及心動(dòng)過緩，無TcSO2下降時(shí)可考慮撤離BiPAP。 撤離BiPAP時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)狀況，考慮

9、是否需要繼續(xù)吸氧包括NCPAP和（或）HFNC、鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧等過渡； 應(yīng)密切觀察患兒病情變化，若病情穩(wěn)定，撤機(jī)后2 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?17,BiPAP注意事項(xiàng),（1）尚無充分臨床證據(jù)表明BiPAP在早產(chǎn)兒呼吸支持中的療效優(yōu)于NCPAP； （2）由于BiPAP比NCPAP多了一個(gè)高壓，發(fā)生腹脹、氣漏的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要根據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整高壓水平，并密切監(jiān)測(cè)胃腸道及肺部情況，避免患兒劇烈哭鬧。,18,NIPPV或SNIPPV定義,經(jīng)鼻間歇正壓通氣（NIPPV）或經(jīng)鼻同步間歇正壓通氣（SNIPPV）是在NCPAP的基礎(chǔ)上給予一定頻率間歇正壓的呼吸支持模式。 NIPPV同步技術(shù)仍是一個(gè)難

10、題。無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣（non-invasive neurally adjusted ventilatory assist，NIV-NAVA）同步技術(shù)正在臨床研究中。 NIPPV或SNIPPV可增加功能殘氣量、增加潮氣量和每分鐘通氣量、提高平均氣道壓力、支持肺泡擴(kuò)張，可用于替代氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。,19,NIPPV或SNIPPV應(yīng)用指征,（1）早產(chǎn)兒呼吸暫停； （2）新生兒RDS的初始治療以及RDS患兒應(yīng)用PS拔出氣管導(dǎo)管后呼吸支持； （3）有創(chuàng)機(jī)械通氣拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)的明顯三凹征和（或）呼吸窘迫；,20,NIPPV或SNIPPV應(yīng)用指征,（4）NCPAP或BiPAP失敗后的營救性治療。

11、營救性治療定義：經(jīng)NCPAP或BiPAP治療后出現(xiàn)下列5項(xiàng)中的至少2項(xiàng)： 呼吸窘迫進(jìn)行性加重； 呼吸暫停發(fā)作（需皮囊-面罩正壓通氣處理）2次/h； FiO20.40才能維持PaO250 mmHg且持續(xù)30 min以上； 間隔30 min以上的兩次動(dòng)脈血?dú)鈖H55 mmHg。,21,NIPPV或SNIPPV禁忌癥,（1）無自主呼吸； （2）呼吸困難進(jìn)行性加重，不能維持相對(duì)正常的氧合和通氣，動(dòng)脈血?dú)夥治雒黠@異常（pH60 mmHg或PaO250 mmHg）； （3）先天畸形：先天性膈疝、氣管-食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂等； （4）心血管系統(tǒng)：心跳、呼吸驟停；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如休克、嚴(yán)重心律失常、低

12、血壓等）；,22,NIPPV或SNIPPV禁忌癥,（5）上消化道大出血，鼻腔黏膜受損，上氣道損傷或阻塞； （6）其他：如氣胸、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎、頻繁嘔吐、嚴(yán)重腹脹、腸梗阻等也視為相對(duì)禁忌證。,NHFOV,23,NIPPV或SNIPPV參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),采用雙側(cè)鼻塞密閉環(huán)路方式。 吸氣峰壓（PIP），初始值一般設(shè)定在1525 cmH2O；呼氣末正壓（PEEP）一般設(shè)定為46 cmH2O； 吸氣時(shí)間根據(jù)疾病性質(zhì)設(shè)置； FiO2根據(jù)TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.210.40； 呼吸頻率一般設(shè)定在1540次/min。 治療過程中，需根據(jù)患兒病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，最終達(dá)到緩解呼吸窘迫和改善通氣

13、、氧合的目的。,24,NIPPV或SNIPPV撤機(jī),患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)，當(dāng)FiO20.30，吸氣峰壓（PIP）14 cmH2O，PEEP4 cmH2O，呼吸頻率15次/min時(shí)，患兒無呼吸暫停及心動(dòng)過緩，無TcSO2下降時(shí)可考慮撤離。 撤離NIPPV或SNIPPV時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒當(dāng)時(shí)狀況，考慮是否需要繼續(xù)吸氧或應(yīng)用其他無創(chuàng)呼吸支持模式（包括NCPAP或HFNC、鼻導(dǎo)管吸氧、頭罩吸氧等）過渡； 應(yīng)密切觀察患兒病情變化，若病情穩(wěn)定，撤機(jī)后2 h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥?25,NIPPV或SNIPPV注意事項(xiàng),（1）SNIPPV可能比NIPPV具有更為良好的通氣效果，條件允許時(shí)，可優(yōu)先考慮應(yīng)

14、用SNIPPV； （2）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明NIPPV或SNIPPV用于早產(chǎn)兒呼吸暫停以及有創(chuàng)機(jī)械通氣拔出氣管導(dǎo)管后的呼吸支持效果優(yōu)于NCPAP；,26,NIPPV或SNIPPV注意事項(xiàng),（3）NIPPV或SNIPPV作為早產(chǎn)兒RDS的初始治療，與NCPAP相比可降低早產(chǎn)兒接受有創(chuàng)機(jī)械通氣比例，但在早產(chǎn)兒死亡、支氣管肺發(fā)育不良等預(yù)后方面兩者之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；,27,NIPPV或SNIPPV注意事項(xiàng),（4）NIPPV或SNIPPV在作為NCPAP失敗后營救性治療過程中，應(yīng)采用邊治療-邊觀察患兒反應(yīng)的策略，治療12 h后，根據(jù)患兒的病情和治療反應(yīng)來決定是否繼續(xù)應(yīng)用NIPPV或SNIPPV或改為有

15、創(chuàng)通氣。,28,NIPPV或SNIPPV注意事項(xiàng),如果出現(xiàn)下列任一指征，應(yīng)及時(shí)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)呼吸支持，以免延誤救治時(shí)機(jī)： 嚴(yán)重高碳酸血癥（pH60 mmHg）； 低氧血癥（FiO20.40時(shí)，PaO250 mmHg）； 頻繁呼吸暫停（可自行恢復(fù)的呼吸暫停發(fā)作3次/h或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需要?dú)饽?面罩正壓通氣的呼吸暫停發(fā)作）； 出現(xiàn)頻繁嘔吐、消化道大出血； 意識(shí)狀態(tài)惡化或煩躁不安； 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、低血壓、嚴(yán)重心律失常；,29,NIPPV或SNIPPV注意事項(xiàng),（5）NIPPV或SNIPPV比NCPAP可能更易導(dǎo)致腹脹、氣胸，因此需要根據(jù)患兒病情及時(shí)調(diào)整PIP及PEEP，密切監(jiān)測(cè)胃腸道、

16、肺部情況。,30,HFNC定義,加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHHFNC或稱HFNC）是通過無需密封的特制鼻塞導(dǎo)管直接經(jīng)鼻輸入加溫濕化的空氣氧氣混合氣體。與NCPAP相比，HFNC臨床應(yīng)用方便、與患兒接觸界面舒適，便于護(hù)理且很少導(dǎo)致鼻中隔損傷。,31,HFNC作用機(jī)制,（1）高流量氣流沖洗鼻咽部，使解剖死腔減少，降低CO2重吸收； （2）降低上呼吸道阻力以及呼吸功； （3）加溫濕化的氣體可增強(qiáng)肺順應(yīng)性，提高氣道傳導(dǎo)性和防御功能，減少氣流阻力，減緩機(jī)體熱量的耗散。,32,HFNC應(yīng)用指征,（1）早產(chǎn)兒呼吸暫停； （2）NCPAP或BiPAP或NIPPV撤離； （3）有創(chuàng)機(jī)械通氣拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)的

17、明顯三凹征和（或）呼吸窘迫。,33,HFNC禁忌癥,同NCPAP。,34,HFNC參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),氣體流量一般設(shè)置為28 L/min FiO2根據(jù)維持TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.210.50。,35,HFNC撤機(jī),當(dāng)氣體流量降低至2 L/min，F(xiàn)iO20.25時(shí)可考慮撤離。,36,HFNC注意事項(xiàng),（1）HFNC設(shè)備提供的氣體應(yīng)接近或達(dá)到正常氣管內(nèi)濕化后效果（溫度37 ,濕度100%）； （2）HFNC在治療過程中由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)以及鼻導(dǎo)管與鼻腔是否匹配的因素，存在產(chǎn)生過高壓力的風(fēng)險(xiǎn)，建議鼻導(dǎo)管插入端直徑小于鼻孔直徑50%； （3）HFNC用于極早產(chǎn)兒RDS初始治療的效果仍存在爭(zhēng)議，因此

18、不推薦應(yīng)用于極早產(chǎn)兒RDS的初始治療。,37,NHFOV定義,無創(chuàng)高頻振蕩通氣（NHFOV）是近期出現(xiàn)的一種新興無創(chuàng)通氣模式。它是在NCPAP基礎(chǔ)上疊加了壓力振蕩功能，與其他無創(chuàng)通氣模式相比NHFOV存在以下幾個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)：（1）有利于CO2排出，減少CO2潴留；（2）減少壓力傷、容量傷的發(fā)生；（3）不需同步支持技術(shù)。其具體氣體交換動(dòng)力學(xué)機(jī)制尚不清楚。,38,NHFOV應(yīng)用指征,（1）上述無創(chuàng)通氣模式失敗后的營救性治療；其定義同NIPPV或SNIPPV； （2）有創(chuàng)機(jī)械通氣拔出氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)的明顯吸氣性凹陷和（或）呼吸窘迫。,39,NHFOV禁忌證,（1）活動(dòng)性顱內(nèi)出血； （2）其他禁忌證同N

19、IPPV。,40,NHFOV參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),平均氣道壓（mean airway pressure，MAP）一般為612 cmH2O，頻率為612 Hz，振幅通常設(shè)置為MAP的2倍，振幅的設(shè)置不需要追求頸部、胸壁出現(xiàn)明顯振動(dòng)，以能觀察到患兒下頜抖動(dòng)即為適宜，吸氣時(shí)間比例0.330.50, FiO2根據(jù)TcSO2進(jìn)行調(diào)節(jié)，范圍為0.210.40。如果FiO2達(dá)到0.40以上方能維持TcSO2穩(wěn)定，則需考慮MAP設(shè)置未達(dá)到最佳的呼氣末肺容積，應(yīng)進(jìn)行肺復(fù)張策略尋找最佳MAP。,41,NHFOV參數(shù)設(shè)定及調(diào)節(jié),治療過程中，需根據(jù)患兒病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)，提高M(jìn)AP和FiO2可以改善氧合；提高吸氣時(shí)間、振幅壓力或降低頻率可以增加潮氣量促進(jìn)CO2排出。,42,NHFOV撤機(jī),患兒病情趨于穩(wěn)定后，可逐漸降低各參數(shù)。 當(dāng)FiO20.30，MAP 6 cmH2O時(shí)，患兒無呼吸暫停及心動(dòng)過緩，無TcSO2下降