1、中國(guó)專家對(duì)高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，1。專業(yè)醫(yī)療，關(guān)鍵點(diǎn)共識(shí)，目前，高尿酸血癥在中國(guó)是高度流行的，年輕，男性高于女性，沿海高于內(nèi)陸。HUA是許多心血管危險(xiǎn)因素和相關(guān)疾病(代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件和死亡、慢性腎病等)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。)。建議在治療前對(duì)本病進(jìn)行分類診斷，以利于治療藥物的選擇。生活方式指導(dǎo)和避免導(dǎo)致華支睪吸蟲(chóng)病的因素是預(yù)防華支睪吸蟲(chóng)病的核心策略。痛風(fēng)作為一種與HUA直接相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制SUA值在360摩爾/升以下，最好在300摩爾/升以下，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，也應(yīng)積極分層治療。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著我國(guó)人民生活水平的不

2、斷提高，高尿酸血癥的患病率逐年上升，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，高尿酸血癥的患病率為5#.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。尿酸與痛風(fēng)密切相關(guān)，是代謝性疾病(糖尿病、代謝綜合征、高脂血癥等)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。)、慢性腎病、心血管疾病和中風(fēng)。3.?？漆t(yī)療。1.華的流行病學(xué)。HUA患病率逐年上升，男性高于女性，且存在一定的地區(qū)差異。更重要的是，華佗患者變得越來(lái)越年輕。上海市1998年華患病率為10.1%。南京市2003年艾滋病流行率為13.3%。廣州市2004年艾滋病流行率高達(dá)21.8%。山東省2009年華患病率為16.7%，明顯高于2004年同期，且隨年齡增長(zhǎng)而增加。2010年，江蘇農(nóng)村艾滋病患

3、病率達(dá)到12.2%。同一時(shí)期，黑龍江省和內(nèi)蒙古的華患病率為13.7%，男性高達(dá)21%。2006年寧波市男性和女性HUA發(fā)病年齡分別為43.6-12.9歲和55.7-12.4歲，分別比1998年上海市調(diào)查的發(fā)病年齡提前15年和10年。4、專業(yè)醫(yī)療，HUA的危害，HUA與多發(fā)性硬化、2型糖尿病、T2DM病、高血壓、心血管疾病、慢性腎臟病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。5，專業(yè)醫(yī)療，危害性華，當(dāng)SUA為600 mol/L時(shí)，代謝綜合征的發(fā)病率分別為18.9%，36%，40.8%，59.7%，62%和70.7%，呈顯著正相關(guān)。SUA水平與胰島素抵抗顯著相關(guān)，與體重指數(shù)、腰圍、總膽固

4、醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇呈正相關(guān)(LDL-C)，與高密度脂蛋白膽固醇呈負(fù)相關(guān)(HDL-C)。6、專業(yè)醫(yī)療，華的危害，華是T2DM發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而T2DM的風(fēng)險(xiǎn)隨著SUA水平的提高而增加。普通人群中SUA水平每增加60摩爾/升，新糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加17%。SUA是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而尿酸與腎動(dòng)脈高血壓有關(guān)，尤其是那些使用利尿劑的人。SUA水平每增加60摩爾/升，高血壓的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加13%。7，專業(yè)醫(yī)療，華的危害，SUA可以預(yù)測(cè)心血管和全因死亡，這是預(yù)測(cè)心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。薈萃分析顯示，在對(duì)年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙和高膽固醇血癥進(jìn)行調(diào)整后，冠心病患者的冠

5、心病總風(fēng)險(xiǎn)為1.09，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.16。與正常SUA相比，SUA每增加60摩爾/升，冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加12%。缺血性卒中是心力衰竭和缺血性卒中發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降低SUA可顯著改善擴(kuò)張型心肌病患者的冠狀動(dòng)脈血流和左心室功能，并降低高血壓腎病患者的心血管和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。8、專業(yè)醫(yī)療，對(duì)華的危害，SUA水平的提高會(huì)導(dǎo)致急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，并增加腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全是痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素。大量研究證實(shí)，隨著SUA的增加，慢性k而腎功能不全和60毫升/分鐘/1.73平方米的表皮生長(zhǎng)因子受體急劇增加痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。減少SUA有利于控制腎臟疾病。在日本，對(duì)于慢性腎臟病

6、3級(jí)或以上的患者，常規(guī)治療計(jì)劃建議使用降尿酸療法來(lái)延緩慢性腎臟病的進(jìn)展并預(yù)防心血管事件。9、專業(yè)醫(yī)療，HUA與痛風(fēng)的關(guān)系，HUA是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)和最直接的病因。隨著SUA水平的提高，痛風(fēng)的患病率逐漸增加，但多數(shù)HUA并未發(fā)展為痛風(fēng)，痛風(fēng)僅在尿酸鹽晶體沉積于機(jī)體組織并造成損害時(shí)出現(xiàn)。少數(shù)急性期患者的SUA水平也可在正常范圍內(nèi)，不能等同于痛風(fēng)。僅基于SUA水平既不能確定痛風(fēng)的診斷也不能排除該診斷。在3年的臨床觀察中，SUA水平越高，一年后痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率越高，這表明SUA360 mol/L與痛風(fēng)發(fā)作顯著相關(guān)。SUA濃度控制在300摩爾/升以下更有利于痛風(fēng)石的溶解。10，專業(yè)醫(yī)療，2，HUA的診斷

7、標(biāo)準(zhǔn)，HUA的定義：在正常嘌呤飲食下，不同日兩次空腹SUA水平為男性420 mol/L，女性360 mol/L。11、專業(yè)醫(yī)療，分類診斷，5天低嘌呤飲食后，24小時(shí)取尿檢測(cè)尿酸水平。根據(jù)SUA水平和尿酸排泄量，可分為以下三種類型：(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄量0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2ml/min；(3)混合型：尿酸排泄0.51 mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2 ml/min(注：尿酸清除率(Cua)=尿酸分類診斷，考慮腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，經(jīng)肌酐清除率(Ccr)校正后，根據(jù)Cua/Ccr比值將HUA分類如下：10%為高尿酸血癥，5%為尿酸排泄不良，5%為混合型。臨床

8、研究結(jié)果表明，90%的原發(fā)性HUA屬于尿酸排泄不良型。13、專業(yè)醫(yī)療、3、HUA的篩查和預(yù)防，HUA的高危人群包括：老年、男性、肥胖、一級(jí)親屬痛風(fēng)史、久坐不動(dòng)的生活方式等。對(duì)于高危人群，建議定期進(jìn)行篩查，以發(fā)現(xiàn)SUA并及早發(fā)現(xiàn)HUA。14，專業(yè)醫(yī)療，各種危險(xiǎn)因素(1)飲食因素：高嘌呤食物如肉類，海鮮，動(dòng)物內(nèi)臟，濃肉湯等。喝酒(尤其是啤酒)可以提高SUA的水平。(二)疾病因素：HUA與心血管疾病和代謝疾病相關(guān)，相互作用，相互影響。因此，我們應(yīng)重視這些患者中SUA的檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)HUA。(3)在治療伴隨疾病時(shí)，避免長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致尿酸升高的藥物：建議權(quán)衡利弊后，去除可能導(dǎo)致尿酸升高的藥物，如噻嗪類

9、和環(huán)利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需要利尿劑且患有HUA的患者，避免使用噻嗪類利尿劑。然而，作為心血管疾病的預(yù)防和治療措施，不建議停止使用低劑量阿司匹林(325毫克/天)。15，專業(yè)醫(yī)療，4，控制目標(biāo)和干預(yù)治療的分界點(diǎn)SUA在華患者中，控制目標(biāo)：420 mol/L(男)，360 mol/L(女)。對(duì)于有心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病的HUA患者，應(yīng)同時(shí)給予生活指導(dǎo)和降尿酸藥物治療，使SUA值長(zhǎng)期控制在360 mol/L。對(duì)于痛風(fēng)患者，SUA應(yīng)長(zhǎng)期控制在300摩爾/升以下，以防止復(fù)發(fā)。對(duì)于無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA患者，建議給予相應(yīng)的干預(yù)方案。16、專業(yè)醫(yī)療、5、HUA治療、一般治療

10、、積極治療與SUA增加相關(guān)的代謝和心血管危險(xiǎn)因素。痛風(fēng)的治療途徑。17.專業(yè)醫(yī)療和一般治療。生活方式指導(dǎo)生活方式的改變包括：健康飲食、煙草和酒精限制、鍛煉和體重控制。改變生活方式也有利于管理伴隨疾病(如冠心病、肥胖癥、多發(fā)性硬化癥、糖尿病、高脂血癥和高血壓)。積極開(kāi)展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者疾病防治意識(shí)，提高治療依從性。薈萃分析表明，飲食療法可以減少約10%的SUA58或減少SUA1.健康飲食：有痛風(fēng)、HUA、代謝和心血管危險(xiǎn)因素的人群以及中老年人應(yīng)主要食用低嘌呤食品。建議見(jiàn)表1。2、多喝水、戒煙、限制飲酒：每天的用水量應(yīng)保證每天的尿量大于1500毫升，最好大于2000毫升。同時(shí)，戒煙，禁止啤酒

11、和白酒，適量的紅酒被提倡。堅(jiān)持鍛煉并控制體重：每天適度鍛煉30分鐘以上。肥胖的人應(yīng)該減肥，這樣體重才能控制在正常范圍內(nèi)。18，專業(yè)醫(yī)療，19，專業(yè)醫(yī)療，一般治療，2。尿液的適當(dāng)堿化當(dāng)尿液的酸堿度低于6.0時(shí)，有必要對(duì)尿液進(jìn)行堿化。尿液pH 6.26.9有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解和尿液的排泄，但尿液pH7.0易形成草酸鈣等結(jié)石。因此，尿液酸堿度應(yīng)在尿液堿化過(guò)程中檢測(cè)。常用藥物：碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。20，專業(yè)醫(yī)療；(2)積極治療與SUA增加相關(guān)的危險(xiǎn)因素，積極控制肥胖、代謝綜合征、T2DM病、高血壓、高脂血癥、冠心病或腦卒中、慢性腎臟病等。二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦和氨氯地平在降低血糖

12、、血脂和血壓的同時(shí)具有不同的降尿酸作用，建議優(yōu)先考慮。21，專業(yè)醫(yī)療，(3)痛風(fēng)治療路徑，22，專業(yè)醫(yī)療，(4) HUA治療路徑，23，專業(yè)醫(yī)療，(5)降尿酸藥物的選擇，根據(jù)患者的病情和HUA的分類、適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)進(jìn)行藥物選擇和應(yīng)用。目前，臨床上常用的藥物包括抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，代表性藥物有別嘌呤醇、非布索坦和苯基溴馬隆。24歲，專業(yè)醫(yī)療，黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)，抑制尿酸合成，包括別嘌醇和非布索坦。別嘌呤醇及其代謝物氧嘌呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶(可將次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤，然后黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸)的活性來(lái)減少尿酸的產(chǎn)生。非布索坦是非嘌呤黃嘌呤氧化酶的選擇性抑制劑

13、。25，專門(mén)的醫(yī)學(xué)治療，別嘌醇的機(jī)理和結(jié)構(gòu)以及類似嘌呤的非選擇性抑制酶活性影響其他嘌呤和嘧啶的代謝。除了抑制黃嘌呤氧化酶(XO)，它還抑制嘌呤和嘧啶途徑中的其他酶(如：鳥(niǎo)嘌呤脫氨酶、嘧啶核苷磷酸化酶、嘌呤核苷磷酸化酶等)。)。大約5%服用該藥物的患者因其毒副作用而產(chǎn)生不耐受，這可能導(dǎo)致發(fā)熱、皮疹、脫發(fā)、腎損傷和致命的過(guò)敏性肝壞死。約2%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，20%的患者甚至死亡。抑制減少的黃嘌呤氧化酶(XO)需要重復(fù)大劑量給藥以維持高藥物水平，這導(dǎo)致藥物積累和藥物毒性。別嘌醇，Schlesinger n .藥物，2004，64 (21) :2399-2416，26，專業(yè)醫(yī)療，初始劑量為100

14、mg/d，中重度慢性腎功能不全患者的初始劑量為50mg/d，每周可增加50100mg。檢查腎功能，最大肌酐清除率為每天600毫克：-CCr 60毫升/分鐘，推薦劑量為50毫克-100毫克/天-CCr 15毫升/分鐘，禁用，別嘌呤醇，用法，常見(jiàn)不良反應(yīng)，1。過(guò)敏，嚴(yán)重過(guò)敏是禁止的(遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎，經(jīng)常死亡)。腎功能不全會(huì)增加嚴(yán)重過(guò)敏。服藥期間定期檢查肝腎功能、血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行性衰退和血細(xì)胞。嚴(yán)重的肝功能不全和明顯的血細(xì)胞減少是禁止的。3.對(duì)于特定的人，如韓國(guó)人，有慢性腎??；同時(shí)在3級(jí)以上；所有中國(guó)漢族人和泰國(guó)人都有與別嘌呤醇相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏性藥疹的風(fēng)險(xiǎn)增加。27.專業(yè)醫(yī)療，輕度：固定

15、紅斑型、麻疹樣紅斑型、蕁麻疹型和玫瑰糠疹型；嚴(yán)重多形性紅斑型(SJS)，大皰性表皮壞死松解型(TEN)，剝脫性皮炎型，別嘌呤醇引起的皮疹，28。專業(yè)醫(yī)療。30-40%的人服用別嘌醇，別嘌醇是嚴(yán)重藥疹的主要原因。潛伏期相對(duì)較長(zhǎng)，體內(nèi)代謝緩慢。老年患者遭受不同程度的腎臟損傷。該藥物在體內(nèi)代謝時(shí)間長(zhǎng)，易蓄積，別嘌呤醇有不良反應(yīng)。新的降尿酸藥物耐受性更好，療效更好。29、專業(yè)醫(yī)療，非布索坦的作用機(jī)制，高選擇性抑制黃嘌呤氧化酶(XO)不影響嘌呤和嘧啶的合成和代謝的其他不良反應(yīng)，并抑制氧化和還原黃嘌呤氧化酶(XO)的高效抑制，從而具有很強(qiáng)的降低尿酸的作用；它能以小劑量發(fā)揮較高的活性，且相對(duì)安全。對(duì)輕中度腎

16、功能不全患者安全有效，無(wú)需調(diào)整劑量，耐受性好。對(duì)于不適合別嘌呤醇治療的患者來(lái)說(shuō)，它是安全且耐受性良好的。一種不同于別嘌醇的新型黃嘌呤氧化酶抑制劑，30，專業(yè)醫(yī)療，藥代動(dòng)力學(xué)，吸收：生物利用度為47%。食物不影響減少尿液和血液酸的效果。分布：血漿蛋白結(jié)合率為99.2%。代謝：藥物主要由肝臟代謝，并成為無(wú)活性物質(zhì)，對(duì)嘌呤或嘧啶分解代謝中的酶不敏感。半衰期：58小時(shí)排泄：代謝后49%的非活性物質(zhì)由腎臟排泄，45%由肝臟排泄，屬于多通道排泄。31.?？漆t(yī)療，別嘌呤醇(活性體)，活性體，非活性體，尿、糞便、尿液、腎臟中的非巴斯德酶排泄，排泄途徑：別嘌呤醇是肝臟代謝后的活性產(chǎn)物羥基嘌呤，僅由腎臟排泄，是一

17、種單一的排泄方式。因此，腎功能不全患者需要調(diào)整劑量。排泄途徑：非布索坦是肝臟代謝后的非活性產(chǎn)物，通過(guò)膽汁和腎臟排泄，并以多種方式排泄。包括糞便和尿液，輕度或中度腎功能不全患者不需要調(diào)整劑量?；加懈?、肝和非布索坦腎功能不全的患者不需要調(diào)整劑量。32.專業(yè)醫(yī)療，將尿酸降至6.0毫克/分升。達(dá)標(biāo)率為：苯溴馬隆30%別嘌呤醇50%非布索坦80%。最新EULAR痛風(fēng)治療策略：從源頭控制血尿酸水平，以單一藥物治療為主。-替代物：別嘌醇、苯溴馬隆。-如果不符合標(biāo)準(zhǔn)，考慮聯(lián)合用藥。非布司他更有效，更安全，依從率高；2.增加尿酸排泄的藥物；33.專業(yè)醫(yī)療；2.增加尿酸排泄的藥物抑制腎小管對(duì)尿酸鹽的主動(dòng)再吸收，并增加尿酸鹽的排泄，從而降低血液中尿酸鹽的濃度，減輕或防止尿酸鹽晶體的形成，減少關(guān)節(jié)損傷并促進(jìn)形成的尿酸鹽晶體的溶解。由于90%以上的尿酸排泄是由腎臟尿酸排泄減少引起的，因此尿酸排泄促進(jìn)藥物被廣泛使用。代表性藥物有苯溴馬隆和丙磺舒。使用這些藥物時(shí)，我們