1、咳嗽中醫(yī)診療指南1概述咳嗽是以咳嗽為主要癥狀的一組疾病，是由邪入肺系、肺失宣、肺氣上升所致。它既是一種癥狀，也是一種獨(dú)立的疾病。沒有痰的聲音是咳嗽，無聲的痰是咳嗽，有聲的痰是咳嗽。臨床上，有許多痰和聲音，所以咳嗽被稱為?？人允加邳S帝內(nèi)經(jīng)，以臟腑命名，可分為肺咳、肝咳、心咳、脾咳等。人們認(rèn)為“五臟六腑都使人咳嗽，而不僅僅是肺。”隋朝方圓諸病源候論咳嗽候被稱為十咳，包括風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳嗽等。明代朱迪普濟(jì)方咳嗽門諸咳嗽分為四類：熱咳、冷咳、肺咳和酒咳。此后，張介賓統(tǒng)治簡單和復(fù)雜，并把咳嗽分為兩類：外感和內(nèi)傷。隨著自然和社會環(huán)境的變化，咳嗽的發(fā)病率逐漸增加，嚴(yán)重影響了人們的健康康。近年來，對咳

2、嗽的病因、病機(jī)和治療的認(rèn)識不斷加深，豐富了咳嗽證和治療的內(nèi)容。咳嗽的病因不限于外感和內(nèi)傷。目前，環(huán)境因素和咽喉疾病引起的咳嗽越來越受到重視。病理機(jī)制也有所創(chuàng)新，重視風(fēng)邪入肺、熱邪阻咽、胃氣上升、肝火入肺、臟腑先傷后擴(kuò)肺、外感內(nèi)傷的相互因果關(guān)系。尤其是在“風(fēng)咳”方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽是人體的防御反射，有助于清除呼吸道分泌物和有害因素，但頻繁而劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活和社會活動產(chǎn)生嚴(yán)重影響?？人酝ǔ０磿r間分為三類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽3周以內(nèi)，亞急性咳嗽3 8周，慢性咳嗽超過8周。急性咳嗽的常見原因包括感冒和急性氣管支氣管炎，亞急性咳嗽的常見原因包括感染后咳嗽、上呼吸道

3、咳嗽綜合征和咳嗽變異型哮喘，慢性咳嗽的常見原因包括咳嗽變異型哮喘、上呼吸道咳嗽綜合征、嗜酸性支氣管炎和胃食管反流性咳嗽。上述咳嗽可參照該專家的共識進(jìn)行治療。2診斷和鑒別診斷2.1個診斷點(diǎn)咳嗽聲，咳嗽或無痰；外感者有多種癥狀，如急病、病程短，常伴有惡寒發(fā)熱；由外源性反復(fù)發(fā)作或其他內(nèi)臟功能障礙引起的患者通常病程較長，可能伴有哮喘和其他內(nèi)臟功能障礙癥狀。2.2鑒別診斷2.2.1肺脹是由反復(fù)慢性肺部疾病引起的。除咳嗽癥狀外，還有胸悶、氣喘咳嗽、煩躁心悸，甚至肢體浮腫、面色晦暗。其病機(jī)為肺脾腎功能失調(diào)、痰濁、飲水、瘀血。這種病揮之不去，很長一段時間很難治愈。2.2.2 .肺癰的特點(diǎn)是咳嗽并吐出大量的腥膿

4、、血和痰，并常伴有咳嗽、胸痛、發(fā)熱等癥狀。病機(jī)為熱郁血瘀、毒蘊(yùn)化膿之癰。根據(jù)病理演變過程，病變可分為初期、癰期、膿腫期和恢復(fù)期。2.2.肺結(jié)核的特征是干咳、痰中帶血或咯血，通常伴有低熱、盜汗和消瘦等癥狀。這種疾病是由體質(zhì)虛弱、氣血不足、肺結(jié)核侵襲肺部引起的。2.2.4 .肺癌伴有持續(xù)咳嗽、持續(xù)頑固、反復(fù)咯血和痰，或不明原因的胸痛、氣短、發(fā)熱、消瘦和乏力等。其發(fā)病機(jī)理為陰陽失調(diào)、臟腑氣血失調(diào)、正氣虛弱、外感邪侵、痰、濕、氣、瘀、毒積聚。3病因和發(fā)病機(jī)制咳嗽通常包括外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽。外感咳嗽是由外感六邪、流行性疾病和環(huán)境因素引起的；內(nèi)傷咳嗽是由飲食等內(nèi)科疾病引起的，外感咳嗽多為新病，起病快，病程

5、短，常伴有肺表證。內(nèi)傷咳嗽是一種慢性疾病，經(jīng)常反復(fù)發(fā)生，病程長，可伴有臟癥狀。外感咳嗽以風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥為主，均為真；痰濕、痰熱、胃氣上升、肝火入肺為主，為虛；陰虛流涕咳嗽為虛。它臨床表現(xiàn)為咳嗽風(fēng)盛、氣短、氣道紊亂，主要表現(xiàn)為嗆咳、喉癢或胸悶，不伴有肺衛(wèi)表證，也無明顯的臟腑虛實(shí)表現(xiàn)。4.2治療原則咳嗽受外感、內(nèi)傷或兼而有之的影響。治療遵循證據(jù)，方法來自等待。除止咳外，還有散寒、清熱、潤燥、祛風(fēng)、解表、宣肺、化痰、利咽、降逆、清肝、養(yǎng)陰等功效平等方法。4.3辨證論治4.3.1風(fēng)寒襲肺證：咳嗽重，氣短癢，咳痰薄白，鼻塞流涕，頭痛肢痛，惡寒發(fā)熱，無汗，舌苔薄白，脈浮或緊。病機(jī)：風(fēng)寒外襲肺，肺氣虧損，

6、肺氣郁結(jié)。治療：祛風(fēng)散寒，宣肺止咳。處方：三拗湯(太平惠民和劑局方)和止嗽散(醫(yī)學(xué)心悟)。處方：麻黃9g、杏仁9g、荊芥9g、桔梗9g、紫菀9g、百部9g、白首烏9g、陳皮6g、甘草6g。加減：痰濕、咳嗽、痰粘、胸悶、苔膩者，加半夏9克、厚樸9克、茯苓12克，祛濕化痰；麻杏石干湯(傷寒論)可用于風(fēng)寒、肺熱郁證，俗稱“寒包火”；凡已知有冷飲癥，咳嗽上氣、痰清、胸悶氣短、舌淡紅、苔白滑、脈緊或弦滑者，可用小青龍湯(傷寒論)加減，以祛風(fēng)散寒，溫涼飲。4.3.風(fēng)熱犯肺證：咳嗽頻數(shù)，氣粗或聲嘶，咽干咽痛，咳痰不暢，痰稠或稠黃，鼻黃，口渴，頭痛，惡風(fēng)，熱，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈浮或滑。病機(jī)：風(fēng)熱犯表證，表證

7、與健康證不協(xié)調(diào)，清肺失郁，肺熱傷津液。治療：祛風(fēng)清熱、宣肺止咳。處方：桑菊飲(溫病條辨)的修改。處方：桑葉9克，菊花9克，杏仁12克，連翹12克，薄荷6克(后)，桔梗9克，蘆根15克，甘草6克。如果咳嗽嚴(yán)重，加金銀花12克，浙貝母9克，枇杷葉9克，清熱止咳。肺熱重者，加黃芩9克，魚腥草12克，清肺；喉嚨痛時，加入9克青果和9克射干清熱利咽；如有濕邪，則咳嗽、痰多、胸悶、出汗、苔黃膩、脈急，加砂仁6克、紫莖澤蘭9克治濕；肺熱傷津，咽干舌紅，宜加沙參12克、栝樓15克清熱生津。痰中帶血者，加白茅根30克，蓮藕9克涼血；若夏季暑濕，癥狀為咳嗽、胸悶、心煩、口渴、尿紅、苔薄、脈急，可加六味散(保煎)(

8、傷寒標(biāo)本心法類萃)解暑。4.3.3證：干咳少痰或無痰，咽干鼻干，咳嗽伴胸痛，或粘痰難咳。開始時，可能有惡寒、身熱頭痛、舌尖發(fā)紅、舌苔薄黃、小而饒舌4.3.4 .風(fēng)致攣縮的急性證候(:)為咳嗽、干咳無痰或少痰、喉癢、癢咳、或突然咳嗽、氣短、因外寒熱變化、異味等因素而突然加重，早晨咳嗽頻繁，反復(fù)發(fā)作，舌苔薄白，脈弦。病機(jī)：風(fēng)邪入肺，邪客肺絡(luò)，氣短，肺氣虧損。治療方法：祛風(fēng)宣肺，解痙止咳。加減方：蘇黃止咳湯(溫病條辨)。配方：炙麻黃6g、蟬蛻6g、紫蘇葉9g、紫蘇子9g、前胡9g、五味子9g、牛蒡9g、枇杷葉9g、地龍9g。如果加減：偏向風(fēng)寒，宜加荊芥9克、防風(fēng)9克、生姜6克以散風(fēng)寒；偏風(fēng)熱者，宜加

9、薄荷6克，桑葉9克，以祛風(fēng)散寒；痰熱者，加黃芩9克、魚腥草15克、金蕎麥15克，清熱化痰；陰虛者加麥冬9克、木梅9克滋陰生津。對于慢性病患者，應(yīng)加川芎9克、紅花6克，以化瘀通絡(luò)。4.3.痰濕蘊(yùn)肺證：咳嗽痰多，咳嗽重濁，痰白粘或濃或稀，尤其是清晨，痰多咳嗽，咳嗽緩慢，胸悶，腹脹滿，食欲不振，舌苔白膩，脈滑。病機(jī)：脾濕生痰，痰染肺，痰濕積于肺，肺失宣而降。治療：燥濕化痰，理氣止咳。處方：二陳湯(中國藥典)和三子養(yǎng)親湯(太平惠民和劑局方)。處方：半夏9克、茯苓9克、陳皮15克、蒼術(shù)9克、白芥子6g、萊菔子9g、紫蘇籽9g、甘草6g。重感冒痰、粘白痰加減：如果你怕冷，加入9克干姜和3克細(xì)辛來暖肺化痰；

10、因久病脾虛，宜加黨參12克，白術(shù)9克，以益氣健脾。4.3.6證：痰熱壅肺，咳嗽氣促，或痰多于喉，或痰稠或黃稠，咳嗽不暢，或有熱味，或吐血痰多，胸悶脹痛，咳嗽，面紅或身熱，口干舌燥，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。病機(jī)：痰熱壅肺，肺失清，熱邪長滯，熱損肺絡(luò)。治療方法：清熱化痰，平肺止咳。加減方：金青化痰湯(韓氏醫(yī)通)。處方：桑白皮9克、黃芩9克、梔子9克、知母9克、浙貝母9克、黃瓜酸棗仁9g、桔梗6g、化橘紅9g。加減33，360。如果痰熱，可加入10毫升竹汁、9克天竺黃和9克竹茹清熱化痰；痰黃如膿或魚腥味，宜加薏仁30克、冬瓜仁12克、蕎麥15克，以清熱化痰解毒。4.3.胃氣上亢證：有陣發(fā)性咳嗽和氣短。

11、咳嗽時，嘔吐又酸又苦，躺下或吃飽后癥狀會變得更糟。通常，上腹部不舒服，經(jīng)常伴有腐爛和酸吞咽、嘈雜或灼痛、舌紅、苔白膩、脈弦無力。病機(jī)：胃氣上升，痰瘀于中，肺胃不和，氣道受累。治療：可降濁化痰，和胃止咳。加減方：傅玄代赭湯(醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨)和半夏瀉心湯(傷寒論)。處方33，360旋覆花9克，赭石9克，半夏6克，黨參15克，干姜5克。黃芩9克，黃連3克，枇杷9克。加減：如果呃逆和泛酸嚴(yán)重，加入15克4.3.肺陰虧虛證：有干咳，咳嗽聲短，痰少粘白，或痰中帶血，或聲音漸啞，午后潮熱，顴手足熱，夜睡盜汗，口干咽干，起病緩慢，消瘦，精疲力盡，舌紅少苔，脈數(shù)。病機(jī)：肺陰不足，熱虛內(nèi)熱，肺失濕，無衰權(quán)。治療：滋陰清

12、熱、潤肺止咳。加減方：沙參麥冬湯(傷寒論)。處方北沙參9克、麥冬9克、天花粉9克、玉竹9克、桑葉9克、知母9g，川貝粉2g(口服)。加減：咳嗽氣短，加五味子6g訶子9g斂肺氣；痰中帶血，加牡丹皮9克、白茅根15克、仙鶴草15克、藕節(jié)9克，清熱止血；潮熱時，適當(dāng)加入十大功勞葉9克、柴胡9克、青蒿9克(后)、鱉甲9克(先煎)和胡黃連9克以清虛熱。盜汗，加入9克烏梅和15克牡蠣(先煎)浮麥15g收斂止?jié)煌鲁鳇S色痰，加入海蛤粉12g(口服)和黃芩9g，清熱化痰；手足心熱，濕夢，加黃柏9克，女貞子9克，墨旱蓮9克，五味子6克，補(bǔ)腎斂肺；氣虛者可用生脈飲加減。4.4中成藥的應(yīng)用中成藥辨證使用，可與中藥湯

13、劑配合使用。4.4.1口服蘇黃止咳膠囊(:)，用于祛風(fēng)宣肺、利咽止咳。每次3粒，每天3次。祛風(fēng)宣肺、止咳利咽。適用于風(fēng)邪侵肺、肺氣失脫所致的咳嗽、喉癢、干咳無痰。或咳嗽、氣短、冷空氣突然或加重、異味等因素，或早晨咳嗽、感冒后咳嗽及咳嗽變異型哮喘符合上述證候。4.4.2祛風(fēng)散寒，口服宣肺止咳通宣肺丸(膠囊口服液):藥丸：每次7克，大蜜丸一天2-3次。膠囊：每次2粒，口服液：每次20毫升，每天2-3次。祛表散寒、宣肺止咳。適用于風(fēng)寒束肺、肺氣虛未閉所致的咳嗽。4.4.秦嵐清熱解毒利咽止咳口服液，每次20毫升，一日3次。清熱解毒、利咽止咳?？捎糜谥委熂毙匝恃住⒓毙灾夤苎?、咳嗽、咽喉腫痛、咽干、咽喉灼熱等。4.4.清熱化痰、宣肺止咳清肺消炎丸4:粒，每粒60粒，重8克，每次60粒，每日3次。清熱宣肺、化痰止咳。主治痰熱阻肺、咳喘、胸脅疼痛、痰黃稠；上呼吸道感染、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作和肺部感染。4.5其他治療4.5.1針刺主穴：舒菲、中伏、列確、太原。風(fēng)寒襲肺證，加肺門和合