1、.,1,髖關節(jié)置換術后假體周圍骨折的診療,.,2,近五年我科相關病例回顧,.,3,.,4,.,5,假體周圍骨折,股骨假體周圍骨折(periprosthetic femoral ture，PFF)為人工髖關節(jié)置換術后最常見的并 之一-。隨著髖關節(jié)置換術的療效不斷改善、 適應證隨之放寬，其手術量逐年增加，而翻修手 的增加和人類平均壽命的提高也相應延長了假 使用期，因此PFF的發(fā)生率將呈上升趨勢。,孫俊英人工髖關節(jié)翻修手術學M第1版北京：人民軍醫(yī) 出版社，2012：405,.,6,假體周圍骨折危害,早期文獻 高死亡率：11% 不愈合、再骨折發(fā)生率：48% 再手術率：33% 康復困難、并發(fā)癥多,.,7

2、,假體周圍骨折特點,常規(guī)固定方法難以應用 骨折部位常合并有不同程度骨丟失與骨缺損 必須考慮到假體的穩(wěn)定性,.,8,病因,外傷 輕微創(chuàng)傷是直接原因 因較大創(chuàng)傷所致假體周圍折并不多見 假體周圍骨折的病因 骨皮質缺損或穿孔 翻修術 假體松動 骨質疏松 骨溶解,.,9,病因 骨皮質缺損或穿孔,重要原因之一 ,尤其是缺損位于假體尖端部位時 術后1年內發(fā)生的骨折與手術造成的骨皮質缺損有很大相關性,.,10,病因 骨皮質缺損或穿孔,.,11,病因 翻修術,翻修術后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率均很高 4.0% 對術中開窗或骨水泥取出后遺留的骨缺損處理不當 骨水泥滲出,.,12,病因 假體松動,Bethea：75骨

3、折前有假體松動 松動的假體一般與骨溶解有關，骨溶解造成骨量丟失，進而降低了皮質骨的機械力量 在假體與骨接觸相對少的部位會出現(xiàn)應力集中，假體末端撞擊外側骨皮質,Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982.,.,13,病因 骨質疏松,各種原因導致的骨質疏松 年齡 原發(fā)疾病造成的骨質疏松 醫(yī)源性因素造成的骨質疏松 長期服用類固醇類藥物 既往多次手術 骨溶解 廢用性骨質疏松,.,14,發(fā)病率,Mayo臨床關節(jié)登記中心統(tǒng)計 初次全髖置換術后為1.1 骨水泥型全髖為0.6 非骨水泥型為0.4 翻修術后為4.0 骨水泥型為2.8 非骨水泥型為1.5,Lewal

4、len DG, Berry DJ J Bone Joint Surg Am.79:1881-1890,1997.,.,15,分型,文獻上存在著很多種分型系統(tǒng) Johansson分型，1981年 Bethea分型，1982年 Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年,.,16,Vancouver分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年發(fā)表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1

5、995. 由于Vancouver分類綜合了骨折部位、假體柄的穩(wěn)定性和骨質量這三大決定治療策略的要素，同時該分類具有可信度高和有效性好等優(yōu)點，是目前最常用的分類方法。 已成為大家所公認的最有助于指導治療和預后的一種股骨假體周圍骨折分型,.,17,.,18,治療方法,非手術治療：密切觀察或保護下負重 、牽引術 、石膏或支具 手術治療： 髓內固定：髓內針、翻修術 髓外固定：（鋼絲鋼纜）環(huán)扎固定、鋼板螺絲釘、異體皮質骨板或聯(lián)合使用 聯(lián)合固定,.,19,非手術治療,適應征： 絕對適應征很少 相對適應征： 假體穩(wěn)定、沒有移位的骨折 有手術禁忌癥的患者,.,20,非手術治療,石膏或支具 適用于移位不明顯的假

6、體周圍骨折 可繼牽引4-7周后使用，也可在開始即使用石膏固定 常采用長腿石膏或髖人字石膏,.,21,非手術治療,密切觀察或保護下負重 術中或術后早期發(fā)現(xiàn)的發(fā)生在股骨近端的不完全裂縫骨折 牽引術 并發(fā)癥多：長期臥床并發(fā)癥、骨折不愈合、畸形愈合、肢體短縮、假體松動等 僅適用于體質差、不能耐受手術的病人 皮牽引可用于手術前或石膏固定前的臨時固定 ，對于不穩(wěn)定骨折的長期處理，骨牽引要好于皮牽引,.,22,非手術治療-1,1994年Mont等對文獻上26篇文章487個病人 進行總結，A型骨折非手術治療預后良好 Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994

7、.,.,23,非手術治療-2,1 year later,.,24,1 year later,非手術治療-3,M 68 yrs,.,25,手術治療,適應征 一般來說，除無移位的、假體穩(wěn)定的Vancouver A型骨折可非手術治療外，如無手術禁忌癥，均應手術治療 強烈適應征包括假體松動或斷裂，骨折明顯成角畸形、移位或粉碎性骨折,.,26,髓內固定：（一）髓內針,逆行髓內針可用來處理發(fā)生在假體尖端以遠的骨折 早期有人使用彈性髓內針處理發(fā)生在人工股骨頭置換術后假體遠端的骨折，如Rush氏釘和Ender氏釘 帶鎖髓內針：在假體和髓內針之間不要留有空隙，否則術后此部位應力增加，易造成新的骨折,.,27,髓

8、內固定：（二）翻修術,適應征：假體松動的骨折 原則： 盡可能的保留骨量 盡可能使假體與完整的宿主骨之間獲得牢固固定,.,28,髓內固定： （二）翻修術,假體的選擇 長柄遠端固定非骨水泥型 假體的長度至少要超過骨折端兩倍于股骨直徑的距離 骨缺損者，聯(lián)合異體皮質骨板髓外固定,.,29,髓內固定： （二）翻修術,對于骨量丟失嚴重、無法重建的病人： 異體骨假體復合物：適用于年輕的病人，此法可保留軟組織和肌肉止點 腫瘤型假體：適用于老年病人，使病人早期負重活動,.,30,髓內固定： （二）翻修術,.,31,髓外固定：（一）環(huán)扎固定,一般用于處理假體穩(wěn)定的假體柄周圍的螺旋形或長斜形骨折 機械力量差，單獨使

9、用的情況很少，一般聯(lián)合鋼板螺絲釘、異體骨板或翻修假體使用 對于在植入假體柄時發(fā)生在股骨近端的裂隙骨折，可考慮此固定方法,.,32,.,33,髓外固定：（二）鋼板螺絲釘,適用于假體無松動、假體中立位（無外翻）的骨折,成功的關鍵在于鋼板必須和假體末端有部分重疊,.,34,假體與鋼板重疊部分的固定,環(huán)扎方法 特殊鋼板 Ogden鋼板 Dall-Miles鋼板 Mennen鋼板,.,35,髓外固定：（二）鋼板螺絲釘,.,36,髓外固定：（三）異體皮質骨板,Emerson：在8.4個月時異體骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-

10、44,1992. Haddad： 2002年，對40例假體固定良好的股骨假體周圍骨折使用了異體骨板固定，骨折98愈合，而且在術后第一年內有典型的宿主骨異體骨愈合發(fā)生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002.,.,37,髓外固定：（三）異體皮質骨板,.,38,髓外固定：（三）異體皮質骨板,.,39,髓外固定：（三）異體皮質骨板,.,40,髓外固定：（三）異體皮質骨板,B3,Post.2w,Post.4m,Post.4y,.,41,Cable-Ready索綁系統(tǒng),包括索綁(包括鋼索或帶針頭和束縛器的鋼索)、鋼板和鋼索環(huán)扎、35-65 mm索釘和大轉子再結合裝置(包括異型鋼板和鋼索的組合)。,.,42,吳陳歡