1、.,1,妊娠高血壓疾病治療概要,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 賀晶,.,2,基本目標(biāo),出現(xiàn)可能對(duì)母胎造成傷害的情況必須終止妊娠 新生兒出生后能健康成長(zhǎng) 母親健康完全恢復(fù) 強(qiáng)調(diào)精確計(jì)算胎齡有利于預(yù)后,.,3,妊娠期高血壓與輕度子癇前期,休息：側(cè)臥位，保證睡眠 飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補(bǔ)足鐵與鈣劑，避免高鹽飲食 鎮(zhèn)靜：為保證休息及睡眠，必要時(shí)給苯巴比妥0.03或地西泮2.5mg 睡前 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查：次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)展為重度子癇前期，則應(yīng)住院治療 終止妊娠：病情控制滿意，于3940周終止妊娠,.,4,重度子癇前期門診基本處置,立即住院治療 如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重，給 25%硫酸鎂20ml

2、加在5%或10%葡萄糖20ml靜脈緩慢（510分鐘）推注 即刻由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送住院,.,5,重度子癇前期住院基本處置,入院12小時(shí)內(nèi)完成病歷 向家屬交待病情 安排安靜、光線暗病室 左側(cè)臥位休息 所有操作輕柔、集中 立即完善實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查,.,6,重度子癇前期住院基本監(jiān)測(cè),隨時(shí)注意有無(wú)頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適、心悸等 監(jiān)測(cè)血壓 隔日測(cè)體重 每日計(jì)出入量 胎心：根據(jù)產(chǎn)程情況，每日至少4次 注意有無(wú)宮縮，有無(wú)子宮張力升高、陰道出血等癥狀,.,7,重度子癇前期住院基本輔檢,根據(jù)病情每日或隔日測(cè)尿蛋白，必要時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿蛋白定量 監(jiān)測(cè)重要臟器功能 眼底 32周，每周作胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)避開硫酸

3、鎂作用高峰期 超聲檢查了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài),.,8,重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（一）,首選藥物為硫酸鎂 應(yīng)用指征：重度子癇前期及產(chǎn)后24h內(nèi) 目前不建議長(zhǎng)期使用 慎與呼吸抑制劑同時(shí)應(yīng)用 禁忌癥： 重癥肌無(wú)力等肌肉病禁用 腎功能不全者 心肌病者、心功能不全慎用,.,9,重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（二）,首次用藥可先給負(fù)荷劑量25硫酸鎂20ml5葡萄糖20ml，5-10分鐘緩慢推注，然后以12g小時(shí)速度靜脈點(diǎn)滴，每日總量為2025g，不超過(guò)30g 再次用藥減量 療程建議：硫酸鎂應(yīng)用2448小時(shí) 綜合評(píng)估： 根據(jù)患者狀態(tài)、病情控制程度 有無(wú)其他臟器受累如腦、肝、HELLPS、肺、腎等綜合判斷是終止妊娠還是期待治療

4、可以期待，則逐漸減量或停止 決定終止則用至產(chǎn)后24hr,.,10,重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（三）,檢測(cè)和注意事項(xiàng)： 血Mg2.03.5mmol/L為有效治療濃度 達(dá)4.05.0mmol/L濃度時(shí)膝腱反射消失 達(dá)6mmol/L及以上濃度時(shí)呼吸抑制 12.0mmol/L時(shí)心跳停止，甚至死亡 用藥期間注意： 膝腱反射必須存在 呼吸16次/min 尿量25ml/hr 必須準(zhǔn)備： 10%葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)Mg2+ 中毒時(shí)在510min內(nèi)靜脈推注解毒,.,11,重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（四）,常見副作用： 煩躁、發(fā)熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈 肌肉注射時(shí)注射部位疼痛 可引起胎心基線低、胎心變異減少，可

5、使胎心加速的幅度減少10-15bpm 新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動(dòng)下降、腸蠕動(dòng)減少、Apgar評(píng)分低等,.,12,重度子癇前期降壓指征,收縮壓150160mmHg 舒張壓100mmHg 基礎(chǔ)血壓低者,.,13,重度子癇前期常用降壓藥物（一）,拉貝洛爾 （柳氨芐心定，labetalol） 為、 腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為50mg150mg口服，3-4次/d 靜脈給藥： 50100mg5%GS 250500ml，2040滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服 芐胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine） 為、 腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為1020mg5% G

6、S 100200ml，以10g/min速度靜脈點(diǎn)滴, 逐漸加量至血壓滿意,.,14,重度子癇前期常用降壓藥物（二）,尼莫地平（nimodipine） Ca2+ 拮抗劑，擴(kuò)張腦血管效果好 劑量為20-60mg口服，tid 硝普鈉（nitroprusside） 強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑 用法：50mg5% GS 500ml按0.50.8g/kgmin靜脈緩滴，最好輸液泵，每10min調(diào)整劑量至血壓滿意為止 代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，孕期長(zhǎng)期應(yīng)用可能對(duì)母兒均不利，產(chǎn)前應(yīng)用不超過(guò)4hr 硝苯地平（nifedipine） 為Ca2+ 通道拮抗劑 510mg口服，34次/d，24h總量不超過(guò)60mg

7、，緊急時(shí)舌下含服10mg 起效快，但不推薦常規(guī)使用,.,15,重度子癇前期降壓注意事項(xiàng),個(gè)體差異大 血壓不宜降得至太低，一般維持收縮壓140mmHg，舒張壓90mmHg即可 降壓過(guò)度可能減少子宮胎盤血流量 血壓不宜波動(dòng)太大，否則易致腦出血及胎盤早剝 易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝 長(zhǎng)期使用要注意FGR發(fā)生,.,16,重度子癇前期鎮(zhèn)靜,地西泮（安定）： 2.5mg睡前口服或10mg肌肉注射 巴比妥類藥 ： 苯巴比妥（phenobarbital）0.030.06g tid 或苯巴比妥0.31g肌注 冬眠合劑 （lytic cocktail） 有利于抑制子癇抽搐 杜冷丁100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪

8、50mg共6ml溶于5% GS 500ml 緊急時(shí)1/21/3量肌肉注射或溶于5% GS 10ml靜脈緩?fù)?10min 注意防止體位性低血壓，即注射后應(yīng)臥床休息,.,17,重度子癇前期利尿劑,不主張常規(guī)應(yīng)用 適應(yīng)：伴有左心衰竭、肺水腫及腦水腫 用法： 肺水腫：速尿2040mg25% GS 20ml 靜脈緩?fù)?左心衰竭：速尿40mg25% GS 20ml 靜脈緩?fù)?，可重?fù)使用，但需注意電解質(zhì)平衡，可同時(shí)使用西地蘭0.4mg50% GS 20ml靜脈滴注 腦水腫：顱內(nèi)壓增高時(shí)用20%甘露醇250ml靜脈點(diǎn)滴（半小時(shí)內(nèi)滴完） 合并少尿、無(wú)尿時(shí)而腎功能結(jié)果不詳：可用利尿劑幫助判斷有無(wú)腎功能不全,.,1

9、8,重度子癇前期擴(kuò)容治療,慎用 只在有嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí) 可選用血漿，凍干血漿，人血白蛋白等 不用：有心肺功能不全，腦水腫，腎功能不全者,.,19,重度子癇前期促胎肺成熟,早發(fā)型子癇前期的重要輔助手段，必須的 非治療 34周的患者 如7日內(nèi)有終止妊娠可能時(shí) 可肌肉注射地塞米松6mg，Q12h，共4次 如需要立即終止妊娠，可靜脈注射地塞米松10mg,.,20,妊娠34周的期待療法指針,血壓控制滿意 母親無(wú)嚴(yán)重合并癥和臟器損傷 無(wú)子癇先兆癥狀 胎兒宮內(nèi)狀態(tài)基本正常 期待過(guò)程監(jiān)測(cè)： 母胎病情變化，包括孕婦的自覺(jué)癥狀、子宮張力、生命體征、尿蛋白及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查 胎心監(jiān)護(hù)，超聲檢查等,.,21,終止妊娠指征

10、,重度子癇前期及伴臟器損害者： 妊娠34周以上 妊娠34周，經(jīng)積極治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟后即終止妊娠 治療期間出現(xiàn)子癇先兆或子癇者,.,22,終止妊娠方式,依據(jù)病情與宮頸條件而定 宮頸條件不成熟者可促宮頸成熟后引產(chǎn) 宮頸條件成熟（Bishop6分），可人工破膜加縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn) 對(duì)于子癇前期者，引產(chǎn)并不增加新生兒病率 剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征和孕婦肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增加 應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者陰道分娩,.,23,臨產(chǎn)后后注意點(diǎn),子癇前期重度產(chǎn)程中需靜點(diǎn)MgSO4以防子癇 產(chǎn)程中出現(xiàn)異常，及時(shí)剖宮產(chǎn) Hall等觀察了335例早發(fā)型子癇前期 其中115例經(jīng)陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)成功率達(dá)4

11、5 陰道試產(chǎn)成功者和失敗者最終轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)其母兒并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差別,.,24,第一產(chǎn)程,第一產(chǎn)程使孕婦保持安靜，注意孕婦自覺(jué)癥狀 血壓：視情每24小時(shí)量一次 脈搏：每4小時(shí)記錄一次 尿量：每4小時(shí)記錄一次 胎心：每半小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)胎心異常及時(shí)處理 宮縮情況 根據(jù)病情程度給予硫酸鎂靜脈點(diǎn)滴，使用硫酸鎂后可能會(huì)影響宮縮，必要時(shí)加用縮宮素 宮口3cm給度冷丁100mg或安定10mg肌注或硬麻 收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg，靜脈降壓,.,25,第二產(chǎn)程,適當(dāng)縮短第二產(chǎn)程 可作會(huì)陰側(cè)切 胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程 避免產(chǎn)婦用力,.,26,第三產(chǎn)程,因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后

12、出血，因此需防治產(chǎn)后出血 在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素（不用麥角） 及時(shí)娩出胎盤并按摩宮底 注意自覺(jué)癥狀 觀察血壓變化：胎兒娩出后測(cè)血壓，如無(wú)明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注魯米那0.1g 產(chǎn)房觀察4小時(shí)，無(wú)出血，情況良好時(shí)送回病房,.,27,產(chǎn)后,產(chǎn)后或術(shù)后24h內(nèi)仍可發(fā)生子癇，故應(yīng)繼續(xù)使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑 術(shù)后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇 如血壓150/100mmHg，需用降壓藥 產(chǎn)后12周復(fù)查,.,28,應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,病情嚴(yán)重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者 子癇發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)不能陰道分娩者 宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者 并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱

13、者等 胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者,.,29,妊娠合并原發(fā)性高血壓一般處理,早孕期確定高血壓期別及有無(wú)臟器損害 如有臟器損害，如左心室肥大，心、腎、腦功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠 注意休息，低鹽飲食 定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后，每隔一周檢查一次 注意監(jiān)測(cè)血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期 如合并子癇前期，則按照子癇前期處理原則進(jìn)行,.,30,妊娠合并原發(fā)性高血壓降壓治療,如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應(yīng)用 但如原用降壓藥為D類，應(yīng)更換為B或C類 孕前未使用降壓藥，孕期血壓達(dá)150/100mmHg則應(yīng)用降壓藥 降壓藥的選擇同子癇前期,.,31,妊娠合并原發(fā)性

14、高血壓終止妊娠,收縮壓200mmHg或舒張壓110mmHg FGR 合并重度子癇前期或子癇 胎盤早剝 高血壓腦病或腦血管意外，左心衰竭，腎功能衰竭，眼底病變（出血、滲出，視神經(jīng)乳頭水腫）,.,32,子癇的一般處理,進(jìn)入搶救狀態(tài) 及時(shí)了解病情，曾用過(guò)何種藥，用藥量及用藥時(shí)間 抽搐停止后將患者移入暗室，保證其絕對(duì)安靜 專人護(hù)理，加用床圍防止跌傷 抽搐時(shí)應(yīng)將包有紗布的壓舌板放人患者的上下臼齒間，以防咬傷舌頭 低頭側(cè)臥以防誤吸分泌物 禁食、吸氧，保持呼吸道暢通，留置尿管,.,33,子癇的觀察要點(diǎn),立特護(hù)記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等 觀察一般情況及自覺(jué)癥狀 注意有無(wú)規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展情況及胎心 注意宮縮弛緩程度與陰道有無(wú)出血以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝 注意有無(wú)凝血機(jī)制障礙出現(xiàn) 輔助檢查同重度子癇前期 如疑腦梗塞、腦出血應(yīng)作腦CT或MRI確診,.,34,子癇的藥物處理,首先控制抽搐，以25%MgSO4 20ml+5%或10%葡萄糖20ml靜脈慢推5min 再以25%MgSO4 20ml5%葡萄糖500ml，以1g2g/hr靜脈點(diǎn)滴 如足量MgSO4不能控制抽搐： 地西泮10mg靜脈緩慢注射 或嗎啡10mg皮下注