1、小兒圍術(shù)期液體治療,小兒液體管理的特點,體液總量和分布 體液的成分 電解質(zhì)平衡 各年齡組體液代謝的特點 小兒腎功能 血管代償能力,小兒的循環(huán)的生理特點,“從海洋中進化而來，從胚胎中發(fā)育而成，隨著年齡的增長持續(xù)不斷流失水分”,年齡越小，體液總量所占比例越大,年齡越小，間質(zhì)液所占比例越大,血漿 6%,間質(zhì)液 37%,細胞內(nèi)液 35%,間質(zhì)液 20%,間質(zhì)液 10 15%,間質(zhì)液 25%,細胞內(nèi)液 40%,血漿 5%,血漿 5%,血漿 5%,細胞內(nèi)液 40%,細胞內(nèi)液 40%45%,新生兒78%,1歲70%,214歲65%,成人55%60%,體液成分與成人相似,新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高 血鈉、

2、鈣和碳酸氫鹽偏低,腎小球濾過率低，僅為成人的1530 腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差,小兒腎功能體液調(diào)節(jié)能力差,年齡越小, 排Na+、排H+、產(chǎn)NH3 能力越差, 易發(fā)生高 Na+血癥和酸中毒,水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na+血癥,小兒心血管代償能力差,小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力,兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰 嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對后負荷的改變敏感 早產(chǎn)兒的動脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密 新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導(dǎo)管的影響 兒童期動脈彈性的生理變化,胎兒循環(huán)系統(tǒng),PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10% 胎兒出生

3、后，肺血流建立，PVR降低， SVR增加動脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉 急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒PVR和肺動脈壓升高右室高壓右向左分流（卵圓孔、PDA）,小兒循環(huán)系統(tǒng)肺血管阻力,小兒圍術(shù)期液體治療,小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常,圍術(shù)期輸液,術(shù)前評估 輸液量的確定 輸液種類的確定 圍術(shù)期輸液原則 圍術(shù)期輸血,術(shù)前評估,術(shù)前禁食 進行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移 （嚴重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒） 脫水：程度、性質(zhì) （發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）,新生兒和嬰幼兒脫水程度評估,輸液原則：總量

4、,輸入維持量（生理需要量） 補充缺失量（禁食、脫水） 代償性血管內(nèi)容量擴張量 繼續(xù)丟失量 補充液體再分布量（第三間隙量）,圍手術(shù)期輸液總量的確定,補充性輸液,術(shù)前液體損失量,術(shù)中液體損失量,額外損失量,4-2-1 法則,小手術(shù):2ml/kg/h 中手術(shù):4ml/kg/h 大手術(shù):6ml/kg/h,？,1 kcal能量消耗 需散失1ml水分,維持性輸液,正常維持需要量,水代謝 鈉代謝 鉀代謝,累計損失量,脫水 電解質(zhì)喪失 酸堿紊亂,額外喪失量,水 電解質(zhì),兒童圍術(shù)期常用輸液種類,輸液種類的確定,根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進行選擇 推薦：小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液,

5、關(guān)于術(shù)中是否需要補糖的問題,低血糖？ 高血糖？,低血糖,頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高,低糖血癥的危害長期以來一直備受關(guān)注。但大量研究證實即使術(shù)前長時間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時間縮短至，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴重！,高血糖的危害,高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細胞功能降低甚至死亡 持續(xù)高糖血癥致嚴重腦損傷患兒預(yù)后惡化 重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高 高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過的糖導(dǎo)致血糖濃度進一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水

6、與電解質(zhì)紊亂,英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議： （2007）,除新生兒外，小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液 術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高危患兒 （靜脈高營養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖或給予含糖溶液）,靜脈補液原則,三定：補液總量、補液種類、補液速度 原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣,圍術(shù)期輸血,術(shù)前估計 1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白100g/L（新生兒140g/L） 2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg的濃縮紅細胞可增高血紅蛋白10g/L 血容量估計 估計失血量 術(shù)中輸血,輸血：維持Hct25%

7、, 新生兒30%,輸血相關(guān)性急性肺損傷 急性呼吸窘迫綜合征 循環(huán)容量負荷過重 膿毒癥病人腸道缺血 新生兒壞死性結(jié)腸炎 急性溶血 過敏反應(yīng) 輸血差錯 急性非溶血性發(fā)熱 .,小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險,病例分享,患兒男，孕34+4周出生，1.85kg，出生后因生活能力低下30min轉(zhuǎn)入我院新生兒科 術(shù)前診斷：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒黃疸、十二指腸閉鎖、法洛四聯(lián)癥 因“十二指腸閉鎖”行剖腹探查術(shù),病例,1,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 13.2109/L，HGB 225 g/L 凝血：APTT63.6 s，PT15.5 s，F(xiàn)bg1.9 g/L 肝腎功：DBIL 256.1umol/L，ALB 28.8

8、g/L,胸片：早產(chǎn)兒肺部改變 心臟彩超：法洛四聯(lián)癥。動脈導(dǎo)管未閉（管型）、房間隔缺損（中央型）、永存左上腔靜脈、三尖瓣返流（輕度）、主動脈瓣返流（輕度）,輔助檢查,心臟彩超：法洛四聯(lián)癥,麻醉誘導(dǎo),患兒入室生命體征：BP 62/42 mmHg，HR148 bpm，SpO2 97% 空氣給氧常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)后置入2.5號氣管導(dǎo)管 行左橈動脈及左股靜脈穿刺置管順利,血氣：PH7.38 mmHg，PaCO2 42mmHg，PaO2 68mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 2.8mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu2.6mmol/L，Lac 1.7mmol/L，HCT46%,麻醉

9、維持,術(shù)中空氣給氧下七氟醚2.5%維持麻醉，VT 15 ml，RR 30次/min 多巴胺7ug/kgmin維持血壓，前列地爾5ng/kgmin 勃脈力9ml/h (9:3211:38)，萬汶20ml/h (8:3010:30)，血漿50ml/h (10:0011:30),術(shù)中血氣：PH7.22 mmHg，PaCO2 51 mmHg，PaO2 69mmHg，Na+137 mmol/L，K+ 2.9mmol/L，Ca+1.14mmol/L，Glu4.4mmol/L，Lac 1.8mmol/L，HCT42.5%,麻醉記錄單,術(shù)中因“十二直腸閉鎖”行“十二直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)” 術(shù)中總?cè)肓繛?10ml，其

10、中勃脈力10ml，羥乙基淀粉40ml，新鮮冰凍血漿60ml 術(shù)中總出量為15ml，其中失血量為5ml，尿量為10ml 術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管安返新生兒外科,術(shù) 畢,法洛四聯(lián)癥,基本病理：室間隔缺損、ROVT梗阻、主動脈騎跨和右心室肥厚,主動脈發(fā)育良好：通常無MAPCA，出生時肺血流完全導(dǎo)管依賴型 主動脈發(fā)育不良：通過豐富的MAPCA提供足夠的肺血流,圖.TOF血流動力學(xué)（后前位）,右心衰 肺血減少 低氧血癥 依賴PDA的肺循環(huán),心血管 功能狀態(tài),外科操作,麻醉計劃 麻醉危險因素？,圖. 麻醉管理基于原發(fā)心血管病變和外科式操作,循環(huán)管理關(guān)鍵分流,ROVT梗阻,圍術(shù)期管理綱要,術(shù)前準備：對于紅細胞增多

11、癥患兒，避免脫水，影響臟器灌注/減少血栓形成/凝血 麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期：充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，減少兒茶酚胺釋放導(dǎo)致的梗阻加重 依賴前列腺素維持動脈導(dǎo)管開放 小的ROVT梗阻：避免PVR降低和SVR升高 大的ROVT梗阻：維持或使PVR高于PVR,病例,患兒男，11月7天，7.8 kg ，發(fā)現(xiàn)腹部腫物1月余 入院診斷： 肝腫物：肝母細胞瘤 擬行手術(shù)：肝母細胞瘤切除術(shù),2,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 15.5109/L，HGB 103 g/L，PLT 798109/L 凝血：Fbg 1.16 g/L 肝腎功：AST 72 U/L,胸片、心電圖正常 上腹部CT平掃+增強+三維：肝右葉占位，考慮肝母細胞癌可能

12、，并向肝門、腹膜后浸潤生長,輔助檢查,麻醉處理,常規(guī)麻醉誘導(dǎo) 吸入七氟烷維持麻醉 行動靜脈穿刺 多巴胺58ug/kgmin維持循環(huán)穩(wěn)定 血氣監(jiān)測酸堿平衡及電解質(zhì) 術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)過程順利,麻醉記錄單,術(shù)中血氣分析,實施手術(shù)：肝母細胞瘤切除術(shù) 術(shù)中出血200ml，尿量20ml；術(shù)中補液：勃脈力200ml，濃縮紅細胞1U，新鮮冰凍血漿200ml 術(shù)畢患兒帶氣管導(dǎo)管送返PICU,術(shù) 畢,小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動過緩時，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴重影響末梢血管灌注,早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注,但當(dāng)心率顯著大于正常值時，心輸出量并無實質(zhì)性增加,在低血容量的情

13、況下，擴容是有效方法 新生兒擴容的有效性較年長兒高,液體復(fù)蘇,合理補充丟失液量及生理維持量 輸血/輸血指征 維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣 維持酸堿平衡,低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無論是晶體或膠體溶液）,Recommend 1:,在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水,Recommend 2:,當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時間較長。最初的劑量為1020ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個體的臨床反應(yīng),Recommend 3:,與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差 在心臟前后負荷變化時，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液

14、體超負荷時易于發(fā)生充血性心衰 心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥,然而,低 溫,嬰兒因體表面積與體重的比值大，皮膚薄，對冷刺激的處理有限，特別容易出現(xiàn)體溫過低 早產(chǎn)兒由于皮膚更薄和脂肪儲存有限對冷刺激更加敏感 嬰兒可通過寒戰(zhàn)和非寒戰(zhàn)（細胞）產(chǎn)熱代償熱量的喪失 出生后3個月內(nèi)，寒戰(zhàn)能力很弱，使得細胞產(chǎn)熱（棕色脂肪代謝）成為產(chǎn)熱的主要途徑,冷卻,去甲腎上腺素,周圍血管收縮,肺血管收縮,肺動脈壓,右向左分流,酸中毒加重,無氧代謝,缺氧,低體溫新生兒發(fā)生的惡性循環(huán),圍術(shù)期的熱調(diào)控,酸中毒，缺氧和缺血,新生兒期較為常見有缺氧和酸中毒，新生兒心肌對其耐受力相對較好，但與較大的小兒相比對心肌缺血更為敏感 臨床研究顯示：代謝性酸中