1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)（2012年版試評(píng)稿）國(guó)家中醫(yī)藥管理局2012年8月目 錄二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求評(píng)審專家組組成及任務(wù)分工評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)評(píng)審工作預(yù)備會(huì)評(píng)審專家組工作會(huì)評(píng)審工作反饋會(huì)評(píng)審工作日程安排二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能）二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第二部分綜合服務(wù)功能臨床類別醫(yī)師考核試題二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作

2、職責(zé)和要求一、評(píng)審專家組組長(zhǎng)職責(zé)（一）負(fù)責(zé)培訓(xùn)本評(píng)審組的成員并答疑。（二）負(fù)責(zé)撰寫(xiě)評(píng)審報(bào)告或指定專家組成員撰寫(xiě)，并按時(shí)提交省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)組建或指定的評(píng)審組織。（三）向評(píng)審組織反饋評(píng)審工作中存在的問(wèn)題。二、評(píng)審專家組成員職責(zé)（一）服從組長(zhǎng)的分工和工作安排，完成組長(zhǎng)分配的任務(wù)。（二）按照二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則及專家手冊(cè)要求，認(rèn)真開(kāi)展評(píng)審。（三） 按照評(píng)審日程，按時(shí)報(bào)到和撤離，中途不得離開(kāi)評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)。三、評(píng)審專家組要求（一）熟悉二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)及相關(guān)文件；了解評(píng)審工作內(nèi)容和意義；掌握基本方法和工作流程。（二）應(yīng)在評(píng)審工作開(kāi)始前1天到達(dá)被評(píng)審醫(yī)院所在地。（三）召開(kāi)預(yù)備會(huì)議，落實(shí)評(píng)審各項(xiàng)工

3、作和材料準(zhǔn)備。（四）遵守評(píng)審紀(jì)律，做到實(shí)事求是，不走過(guò)場(chǎng)，不亂表態(tài)。（五）著正裝，佩帶相應(yīng)證件。準(zhǔn)備手提電腦。（六）不接受超標(biāo)準(zhǔn)食宿安排，工作期間不飲酒，不得接受禮金、禮品，不得參與公款支付的游覽、娛樂(lè)活動(dòng)。（七）未經(jīng)允許，不得向外界泄露評(píng)審情況。（八）使用統(tǒng)一格式和內(nèi)容的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)。專家組成及任務(wù)分工專業(yè)組人數(shù)任務(wù)分工管理3“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第一章（發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)的措施）、第二章（隊(duì)伍建設(shè)）、第七章（文化建設(shè)）和第八章（“治未病”服務(wù)）；“綜合服務(wù)功能”部分的第一章（基本要求和醫(yī)院服務(wù)）、第二章（患者安全）、第六章（醫(yī)院管理）臨床、重點(diǎn)?？?“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第三章

4、（臨床科室建設(shè)）、第四章（重點(diǎn)專科建設(shè)）；“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“一（醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度）、二（醫(yī)療技術(shù)管理）”、“四（一）（手術(shù)治療管理）、（二）（麻醉治療管理）”和第三章的“五（病歷（案）質(zhì)量管理）”藥事2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第五章（中藥藥事管理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第四章（藥事管理）護(hù)理2“中醫(yī)藥服務(wù)功能”部分的第六章（中醫(yī)護(hù)理）和“綜合服務(wù)功能”部分的第五章（護(hù)理質(zhì)量管理）其他專業(yè)檢驗(yàn)輸血1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（一）（醫(yī)療檢驗(yàn)質(zhì)量管理）”和第三章的“四（四）（輸血管理）”影像1“綜合服務(wù)功能”部分的第三章的“三（二）（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理）”醫(yī)院感染1“綜

5、合服務(wù)功能”部分的第三章的“四（三）（感染性疾病管理）、（五）（醫(yī)院感染管理）”合計(jì)14評(píng)審專家組預(yù)備會(huì)一、目的 評(píng)審專家組培訓(xùn)、分組、分工，互相熟悉，學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者無(wú)。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、時(shí)間各評(píng)審專家組成員報(bào)到后。六、內(nèi)容（一）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)對(duì)評(píng)審專家組成員進(jìn)行培訓(xùn)，明確二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家組工作職責(zé)和要求，學(xué)習(xí)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審專家手冊(cè)，熟悉評(píng)審指標(biāo)和評(píng)審方法。（二）進(jìn)行評(píng)審工作的任務(wù)分解，根據(jù)承擔(dān)的任務(wù)分發(fā)評(píng)審的相關(guān)記錄表。（三）評(píng)審專家組成員明確各自的任務(wù)，熟悉承擔(dān)任務(wù)的指標(biāo)和檢查方法，了解相關(guān)記錄表填寫(xiě)的要求。評(píng)審工

6、作預(yù)備會(huì)一、目的 介紹評(píng)審組成員和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人，并對(duì)評(píng)審方式、方法和主要內(nèi)容作闡述。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者（一）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。（二）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)檢查日程的醫(yī)院工作人員。（三）醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面 評(píng)審組全體成員。 五、內(nèi)容（一）介紹評(píng)審組全體成員。（二）介紹醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)組成員。（三）評(píng)審人員介紹評(píng)審日程安排方面的問(wèn)題和主要活動(dòng)。（四）說(shuō)明評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)問(wèn)題，介紹評(píng)審方式、方法，需要院方提供的文件、資料。（五）確定評(píng)審日程。了解被評(píng)審醫(yī)院的準(zhǔn)備情況，評(píng)審需要查閱的文件、資料是否準(zhǔn)備好。（六）確定食宿、乘車(chē)等有關(guān)安排，在保證評(píng)審工作正常進(jìn)行的基礎(chǔ)上，盡量節(jié)省時(shí)間

7、、開(kāi)支。（七）確定離開(kāi)當(dāng)?shù)氐臅r(shí)間。六、相關(guān)的準(zhǔn)備（一）準(zhǔn)備會(huì)議室。（二）通知醫(yī)院接待人員，使評(píng)審組成員直達(dá)會(huì)議室。（三）與會(huì)人員人手一份評(píng)審日程安排。（四）確定陪同的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員。（五）安排用餐。（六）將評(píng)審日程安排通知相關(guān)人員。（七）評(píng)審組成員佩戴身份牌。 評(píng)審專家組工作會(huì)一、目的評(píng)審專家溝通、匯總評(píng)審工作情況。二、場(chǎng)所 醫(yī)院協(xié)助安排合適的地方。三、參加人員評(píng)審組全體成員。四、時(shí)間通常安排在檢查結(jié)束后。五、內(nèi)容（一）各小組根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則，填寫(xiě)完善檢查記錄表及打分匯總表等。（二）匯總評(píng)審情況，歸納發(fā)現(xiàn)的亮點(diǎn)與問(wèn)題。（三）討論評(píng)審報(bào)告框架和主要內(nèi)容。評(píng)審工作反饋會(huì)一、目的由評(píng)審專家組向醫(yī)院

8、反饋評(píng)審工作總體情況，提出持續(xù)改進(jìn)的意見(jiàn)和建議。二、場(chǎng)所 醫(yī)院自行安排院內(nèi)合適的地方。三、醫(yī)院方面參與者醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院指派的其他人員。四、評(píng)審組方面評(píng)審組全體成員。五、會(huì)議內(nèi)容（一）專家組反饋醫(yī)院評(píng)審的總體情況，包括亮點(diǎn)與存在的問(wèn)題，改進(jìn)意見(jiàn)及建議。不反饋評(píng)審建議結(jié)論、評(píng)審分?jǐn)?shù)及核心指標(biāo)檢查結(jié)果。（二）醫(yī)院院長(zhǎng)發(fā)表意見(jiàn)。評(píng)審工作日程安排第一天一、上午（在會(huì)議室召開(kāi)匯報(bào)會(huì)）（準(zhǔn)備好記錄本，由組長(zhǎng)指定一名評(píng)審專家組成員負(fù)責(zé)記錄）（一）8：30分評(píng)審匯報(bào)會(huì)準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始。（二）由評(píng)審專家組組長(zhǎng)宣布：XX中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作開(kāi)始，介紹參加這次評(píng)審專家組成員。（三）由評(píng)審組專家組組長(zhǎng)介紹此次

9、評(píng)審專家組工作基本要求。宣布評(píng)審工作紀(jì)律：基本要求：為了保證評(píng)審工作的客觀性、科學(xué)性、公平性、公正性和有效性，醫(yī)院要實(shí)事求是，不得弄虛作假。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將通報(bào)批評(píng)。工作紀(jì)律：由于時(shí)間短，人員少，工作量大，因此不要安排與檢查評(píng)估無(wú)關(guān)的活動(dòng)，以保證有足夠的評(píng)審時(shí)間。（四）由被評(píng)審醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)介紹評(píng)審情況報(bào)告（15分鐘）。（五） 8:45-12:00 實(shí)地評(píng)審開(kāi)始，評(píng)審專家組分組進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（六）13:30-18:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。 第二天一、上午8：30-12:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。二、下午（一） 13:30-16:00 評(píng)審專家組分組繼續(xù)進(jìn)行實(shí)地評(píng)審。（二

10、） 16:00-17:30 召開(kāi)評(píng)審專家組會(huì)議，匯總分析實(shí)地評(píng)審情況。（三） 17:30-18:30 召開(kāi)評(píng)審工作反饋會(huì)議。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作報(bào)告提綱一、評(píng)審工作基本情況包括評(píng)審時(shí)間、被評(píng)審醫(yī)院名稱、評(píng)審專家組組成等。二、工作成效主要是在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的典型和亮點(diǎn)。三、存在的主要問(wèn)題主要是針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題。四、意見(jiàn)和建議五、其他核心指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況、評(píng)審分?jǐn)?shù)、評(píng)審建議結(jié)論、報(bào)告撰寫(xiě)時(shí)間、評(píng)審專家組組長(zhǎng)和成員簽字。 二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院 指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（45分）1.

11、131.3.261.2.121.3.351.2.231.4.141.2.331.4.221.2.441.4.331.3.121.4.48小 計(jì)二、 隊(duì)伍建設(shè)（100分）2.1.172.2.152.1.242.2.252.1.352.2.352.1.452.2.452.1.572.3.162.1.632.3.242.1.762.3.352.1.842.3.442.1.952.3.562.1.1042.3.65小 計(jì)三、臨床科室建設(shè)（170分）3.1.183.5.153.1.2103.5.253.1.333.5.353.2.153.5.453.2.243.5.553.2.343.6.143.2.4

12、53.6.243.2.553.6.343.2.643.793.3.143.8103.3.253.9.1103.3.343.9.253.3.443.9.343.3.543.10.143.4.143.10.273.4.253.10.323.4.34小 計(jì)四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)(100分)4.1.144.3.184.1.244.3.264.1.354.3.364.1.444.3.484.1.564.4.144.1.664.4.244.1.744.4.344.2.144.5.144.2.244.5.244.2.344.5.324.2.45小 計(jì)五、中藥藥事管理(80分)5.125.3.555.2.135.4

13、35.2.235.5.155.2.355.5.235.2.435.5.335.2.535.5.425.2.625.5.545.2.755.635.2.825.7.125.3.155.7.235.3.245.7.335.3.335.7.425.3.42小 計(jì)六、中醫(yī)護(hù)理(60分)6.1.136.2.166.1.226.2.276.1.336.2.346.1.446.3.166.1.546.3.296.1.636.3.366.1.73小計(jì)七、文化建設(shè)（55分）7.1.137.3.237.1.237.3.337.2.137.3.447.2.237.4.137.2.347.4.2207.3.16小 計(jì)

14、八、“治未病”服務(wù)（40分）8.1.138.3.128.1.238.3.238.2.148.3.328.2.258.3.438.2.348.4.148.2.448.4.23小 計(jì)組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（中醫(yī)藥服務(wù)功能） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施45分第二章隊(duì)伍建設(shè)100分第三章臨床科室建設(shè)170分第四章重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)100分第五章中藥藥事管理80分第六章中醫(yī)護(hù)理60分第七章文化建設(shè)55分第八章“治未病”服務(wù)40分合 計(jì)650分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院

15、評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總表（綜合服務(wù)功能）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)分?jǐn)?shù)匯總表（40分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（7分）1.1.1.121.1.231.1.1.22小 計(jì)二、醫(yī)院服務(wù)（17分）1.2.1.121.2.2.311.2.1.221.2.3.111.2.1.321.2.3.211.2.1.421.2.3.311.2.1.511.2.41.51.2.2.111.2.50.51.2.2.21小 計(jì)三、應(yīng)急管理（9分）1.3.121.3.3.311.3.2.111.3.411.3.2.211.3.5.11.51.3.3.1

16、0.51.3.5.20.51.3.3.20.5小 計(jì)四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）1.4.121.4.311.4.221.4.42小 計(jì)第一章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 患者安全分?jǐn)?shù)匯總表（30分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分2.1.132.3.132.1.242.3.232.1.332.3.322.1.412.4.132.2.132.4.22 2.2.23第二章應(yīng)得分30分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第三章 醫(yī)療質(zhì)量分?jǐn)?shù)匯總表（170分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)名稱

17、指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分一、醫(yī)院質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.133.1.343.1.23小 計(jì)二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）3.2.173.2.3.123.2.233.2.3.23小 計(jì)三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理(40分）3.3.1.1.113.3.1.523.3.1.1.213.3.2.1.133.3.1.1.323.3.2.1.223.3.1.1.413.3.2.1.313.3.1.2.113.3.2.2.123.3.1.2.223.3.2.2.223.3.1.2.323.3.2.2.313.3.1.2.413.3.2.3.133.3.1.2.513.3.2.3.223.3.

18、1.313.3.2.4.123.3.1.453.3.2.4.22小 計(jì)四、其他科室質(zhì)量管理（85分）3.4.1.123.4.4.2.223.4.1.2.123.4.4.2.323.4.1.2.223.4.4.3.113.4.1.2.313.4.4.3.213.4.1.3.133.4.4.3.313.4.1.3.223.4.4.4.113.4.1.433.4.4.4.213.4.1.5.133.4.4.4.313.4.1.5.223.4.4.5.113.4.2.1.123.4.4.5.213.4.2.1.223.4.5.1.113.4.2.2.123.4.5.1.223.4.2.2.223.4.

19、5.223.4.2.323.4.5.3.123.4.2.4.113.4.5.3.223.4.2.4.223.4.5.3.313.4.2.4.323.4.5.42 3.4.3.123.4.5.5.123.4.3.223.4.5.5.223.4.3.3.113.4.5.5.323.4.3.3.223.4.5.6.123.4.3.423.4.5.6.213.4.3.5.10.53.4.5.6.313.4.3.5.20.53.4.5.7.12 3.4.4.123.4.5.7.213.4.4.2.11小 計(jì)五、病歷（案）質(zhì)量管理（20）分3.5.143.5.3.21.53.5.2.113.5.3.313

20、.5.2.22.53.5.3.423.5.2.31.53.5.4.12.53.5.3.12.53.5.4.21.5小 計(jì)第三章應(yīng)得分170分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第四章 藥事管理分?jǐn)?shù)匯總表（35分） ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分4.1.124.3.134.1.244.3.214.1.324.3.324.1.434.3.434.1.514.3.524.2.124.4.134.2.244.4.214.2.32第四章應(yīng)得分35分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第五章 護(hù)理質(zhì)量管理分?jǐn)?shù)匯總表（35分） ?。?/p>

21、自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分5.1.12.55.4.135.1.21.55.4.215.1.325.4.335.2.125.4.415.2.225.4.525.3.145.5.135.3.235.5.225.3.33第五章應(yīng)得分35分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日第六章 醫(yī)院管理分?jǐn)?shù)匯總表（40分） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分指標(biāo)編號(hào)分值實(shí)際得分6.1.126.4.136.1.22.56.4.21.56.1.32.56.4.31.56.2.116.4.426.2.226.4.516.2.326.5.126.2

22、.426.5.226.3.136.5.326.3.226.5.416.3.326.5.516.3.42第六章應(yīng)得分40分實(shí)際得分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審分?jǐn)?shù)匯總合計(jì)表（綜合服務(wù)功能） 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院章數(shù)內(nèi) 容應(yīng)得分實(shí)得分第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)40分第二章 患者安全30分第三章 醫(yī)療質(zhì)量170分第四章 藥事管理35分第五章護(hù)理質(zhì)量管理35分第六章 醫(yī)院管理40分合 計(jì)350分組長(zhǎng)簽字： 組員簽字: 檢查時(shí)間： 年 月 日二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審核心指標(biāo)檢查記錄表 省（區(qū)、市） 醫(yī)院 評(píng)審得分： 分說(shuō)明：關(guān)于核心指標(biāo)的判定核心指標(biāo)的評(píng)分按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

23、實(shí)施細(xì)則中“評(píng)分細(xì)則”的要求進(jìn)行打分，而核心指標(biāo)符合要求與否的判定按照評(píng)審核心指標(biāo)的要求進(jìn)行判定。舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%，按照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分時(shí)按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。”分值為7分，扣完為止。但判定是否通過(guò)時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)?！本C合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。舉例說(shuō)明如下：如指標(biāo)

24、2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。第一部分“中醫(yī)藥服務(wù)功能”核心指標(biāo)檢查情況 指 標(biāo)編 號(hào)檢 查 記 錄一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施1.3.2 科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)相關(guān)指標(biāo)： 1有 2無(wú)1.4.1將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。1是 2否二、隊(duì)伍建設(shè)2.1.12012年度情況：執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)

25、助理醫(yī)師) 人當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù) 人（中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師+當(dāng)年新招聘未取得中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)）專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）/（醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)+未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格專業(yè)技術(shù)人員數(shù)）比例 %2011年度情況：執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師) 人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例 %2012年度比2011年度增長(zhǎng)百分點(diǎn)： 個(gè)三、臨床科室建設(shè)三、臨床科室建設(shè)3.1.2 醫(yī)院命名符合規(guī)定：1是 2否臨床科室名稱是否使用以

26、下命名： 1、神經(jīng)科（中心） 1是 2否2、神經(jīng)內(nèi)科（中心） 1是 2否3、消化科（中心） 1是 2否4、風(fēng)濕免疫科 （中心）1是 2否5、免疫科（中心） 1是 2否6、泌尿科（中心） 1是 2否7、外科二級(jí)分科名稱是否符合要求：1是 2否3.3.1制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。所抽查的2個(gè)臨床科室的6個(gè)病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量 個(gè)。3.9.22011年門(mén)診總?cè)舜?人2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次 人2011年非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次/門(mén)診總?cè)舜?%3.10.2201

27、1年度情況門(mén)診處方總數(shù) 張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù) 張中藥飲片處方數(shù) 張中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù) %中藥飲片處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù) %2010年度情況門(mén)診處方總數(shù) 張中藥飲片處方數(shù) 張中藥飲片處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù) %2011年度比2010年度中藥飲片處方數(shù)/門(mén)診處方總數(shù)增長(zhǎng)百分點(diǎn) 個(gè)四、重點(diǎn)專科建設(shè)4.3.1 重點(diǎn)?？蒲芯恐贫ū緦？苾?yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種中醫(yī)診療方案，并在國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)?？?個(gè)病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量 個(gè)。4.3.3 診療方案

28、在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的1個(gè)重點(diǎn)?？频?份運(yùn)行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷 份。五、中藥藥事管理5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。1是 2否六、中醫(yī)護(hù)理6.1.5 積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。所抽查的2個(gè)科室中，每個(gè)科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)數(shù)2項(xiàng)。 1是 2否七、中醫(yī)藥文化建設(shè)7.4.2 門(mén)診走廊、候診區(qū)、住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。宣傳中醫(yī)藥知識(shí)1、門(mén)診走廊 1是 2否2、候 診 區(qū) 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否使用

29、中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ) 1、門(mén)診走廊 1是 2否2、候 診 區(qū) 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合 1、門(mén)診走廊 1是 2否2、候 診 區(qū) 1是 2否3、住院部走廊 1是 2否中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥知識(shí) 1是 2不充分 3否評(píng)審該項(xiàng)指標(biāo)得分： 分該核心指標(biāo)17分為符合要求 1是 2否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第一部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個(gè)檢查組長(zhǎng)（簽名）： 組員簽名：第二部分“綜合服務(wù)能力”核心指標(biāo)檢查情況指 標(biāo)編 號(hào)檢 查 記 錄一、基本要求和醫(yī)院服務(wù)1.1.2 醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持

30、適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。1是 2否二、患者安全2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。1是 2否2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。1是 2否四、藥事管理4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理，職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。1是 2否五、護(hù)理質(zhì)量管理5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。1是 2否六、醫(yī)院管理6.1.3由具備

31、資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。 1是 2否6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。1是 2否填報(bào)要求：1.本表內(nèi)容應(yīng)與中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表內(nèi)容一致。2.評(píng)審專家組對(duì)本表內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。第二部分符合要求的核心指標(biāo)數(shù)量： 個(gè)檢查組長(zhǎng)（簽名）： 組員簽名：二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查記錄表第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 總體說(shuō)明：一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有二級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以標(biāo)示），具備否決作用。三、經(jīng)省級(jí)中醫(yī)藥管理

32、部門(mén)審核同意，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)服務(wù)需求，未開(kāi)展手術(shù)服務(wù)的城市中心區(qū)的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務(wù)功能部分的“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應(yīng)進(jìn)行折算。四、對(duì)于醫(yī)院不存在相應(yīng)情況的個(gè)別指標(biāo)，指標(biāo)得分在對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算。如醫(yī)院無(wú)毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標(biāo)5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進(jìn)行折算。五、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。六、檢查時(shí)限問(wèn)題，評(píng)審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指從檢查日開(kāi)始往前倒推的一年

33、。第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（45分）1.11.2 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.1醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略情況 確定( ) 未確定( )醫(yī)院制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃情況 制定（ ）未制定（ ）發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向 體現(xiàn)（ ）未體現(xiàn)（ ）能提供原始資料（ ） 不能提供原始資料（ ）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施落實(shí)情況（抽查2項(xiàng)）措施1 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ） 部分落實(shí)（ ） 未落實(shí)（ ）醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2

34、分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.1醫(yī)院制定年度工作計(jì)劃情況 制定（ ）未制定（ ）年度工作計(jì)劃中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施有（ ）項(xiàng)共（ ）條 無(wú)（ ）提供原始資料 能（ ） 不能（ ）醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。21.2.2工作計(jì)劃中有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入措施1 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）資金投入：有（ ） 金額（ ） 無(wú)（ ）無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；

35、無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5 分）。31.2.3醫(yī)院對(duì)影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。系統(tǒng)的調(diào)研分析 2009年 有（ ） 無(wú)（ ） 2010年 有（ ） 無(wú)（ ） 2011年 有（ ） 無(wú)（ ）針對(duì)性措施 制訂（ ） 未制訂（ ）措施1 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）措施2 落實(shí)（ ）部分落實(shí)（ ）未落實(shí)（ ）未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。31.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)

36、類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。定期進(jìn)行考核分析 2009年 有（ ） 不具體（ ） 無(wú)（ ） 2010年 有（ ） 不具體（ ） 無(wú)（ ） 2011年 有（ ） 不具體（ ） 無(wú)（ ）未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。4注：中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃制定情況評(píng)估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日1.3 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.3.1發(fā)

37、揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。 制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）實(shí)施（ ） 未實(shí)施 （ ） 未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1 分；已制定，未實(shí)施，扣 1 分。21.3.2科室綜合考核目標(biāo)中中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)。有 （ ） 無(wú)（ ）實(shí)施（ ） 未實(shí)施 （ ）科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。61.3.3實(shí)行績(jī)效工資管理 實(shí)行（ ） 未實(shí)行（ ） 考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中 體現(xiàn)（ ） 未體現(xiàn)（ ）未實(shí)行績(jī)效

38、工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。5專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日1.4 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)檢查記錄表 省（自治區(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因1.4.1將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制 納入（ ） 未納入（ ）納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃 納入（ ） 未納入（ ）確定對(duì)口支援單位 已確定（ ） 未確定（ ）有相關(guān)鼓勵(lì)措施 有（ ） 無(wú)（ ）未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃不得分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣2分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣2分。41

39、.4.2醫(yī)院有專門(mén)部門(mén)和專人負(fù)責(zé)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。專門(mén)部門(mén) 有（ ） 無(wú)（ ）專人負(fù)責(zé) 有（ ） 無(wú)（ ）對(duì)基層指導(dǎo)工作主管院長(zhǎng) 熟悉（ ） 不熟悉（ ）專門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)人 熟悉（ ） 不熟悉（ ）無(wú)專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣2分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作，扣1分。21.4.3開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作。開(kāi)展（ ） 未開(kāi)展（ ）開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作 開(kāi)展（ ） 工作不到位（ ） 未開(kāi)展（ ）開(kāi)展人員交流工作 開(kāi)展（ ） 工作不到位（ ） 未開(kāi)展（ ）未開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5 分；未開(kāi)展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位

40、，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1 分）。31.4.4按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺(tái)。 建立（ ） 未建立 ( )參加中醫(yī)藥管理部門(mén)組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展交流、培訓(xùn)與會(huì)診等工作。按要求參加 （ ） 部分參加 （ ） 未參加 （ ）未建立視頻平臺(tái)，不得分；未按要求參加視頻會(huì)議、交流、培訓(xùn)與會(huì)診活動(dòng)，扣5分。8專家簽名： 檢查時(shí)間： 年 月 日第二章 隊(duì)伍建設(shè)（100分）2.1 隊(duì)伍建設(shè)檢查記錄表 ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 中醫(yī)醫(yī)院指標(biāo)檢 查 記 錄扣分方法分值實(shí)得分扣分原因2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）（ ）人執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）人中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)/執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)（ ）%每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣 1