1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，1，解剖示意圖，2，3，4，5，錐體束障礙影響范圍，6，急性腦血管疾病又稱腦血管意外、腦血管意外或腦血管意外。 由于腦的血液循環(huán)障礙，引起以局部神經(jīng)功能缺損為特征的一系列疾病。 包括顱內(nèi)和顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈及靜脈竇疾病，但動(dòng)脈疾病多。 高血壓、動(dòng)脈硬化是本病的主要原因，多見于中老年。 【分類】根據(jù)其病理變化分為出血性和缺血性腦血管疾病2種。 7、【腦供血及其特點(diǎn)】腦供血極為豐富，主要來(lái)自兩側(cè)的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)和頸動(dòng)脈系統(tǒng)。 頸動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈提供眼部及大腦半球前3/5部分的額葉、顳葉、頂葉及基地節(jié)血液。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)主要通過(guò)兩側(cè)的椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、小腦

2、上動(dòng)脈、小腦前下及后下動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈，使大腦半球后2/5 (枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、內(nèi)囊后肢后1/3、全腦干和小腦、12、腦動(dòng)脈系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)基底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán)兩半球與兩個(gè)供血?jiǎng)用}系統(tǒng)之間的血相互代償。 側(cè)支循環(huán)是腦供血代償?shù)闹匾Y(jié)構(gòu)，腦動(dòng)脈阻塞后的癥狀不僅依賴于阻塞動(dòng)脈本身，而且與側(cè)支循環(huán)代償情況密切相關(guān)，因此導(dǎo)致腦梗死臨床癥狀的復(fù)雜多樣性和個(gè)體差異。 13、14、【腦循環(huán)調(diào)節(jié)和病理大姨媽】腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞，其代謝活動(dòng)特別旺盛，完全依賴血液循環(huán)的連續(xù)供給。 供血持續(xù)30秒，神經(jīng)元細(xì)胞代謝疲勞，2分鐘后代謝停止，5分鐘后神經(jīng)元細(xì)胞開始死亡，大腦皮質(zhì)開始出現(xiàn)永久性損害。 15，1、腦組

3、織對(duì)缺血缺氧的易感性：腦重量約1500g，占體重的2%3%。 流經(jīng)大腦的血液為7501000ml/min，占每次分心起搏量的20%。 大腦的耗氧量占全身的200%。 能量源主要依賴糖的氧代謝，幾乎沒(méi)有儲(chǔ)能系統(tǒng)。 2 .腦血流(CBF )自動(dòng)調(diào)節(jié)作用： CBF與腦灌注壓成正比，腦有效灌注壓=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓的差與腦血管阻力成反比。 對(duì)腦血管患者血壓的準(zhǔn)確調(diào)節(jié)有重要意義，16，3，CBF分布不均勻：灰白質(zhì)高于灰白質(zhì)，大腦皮質(zhì)最豐富，其次是基底核和小腦皮質(zhì)。 4 .腦組織對(duì)缺血、缺氧的易感性不同：大腦皮質(zhì)(第3，4層)，海馬組織神經(jīng)元對(duì)缺血、缺氧損害最敏感，其次是紋狀體和小腦Purkinje細(xì)胞球，

4、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核的耐受力較高。 相同的原因因素在不同的部位可以出現(xiàn)不同程度的病理障礙，17、【腦血管疾病的病因】，一、血管壁病變：高血壓動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化最常見。 二、心臟病和血流動(dòng)力學(xué)變化：高血壓、心律不齊、風(fēng)心病三，成分血和血液流變學(xué)變化：高黏血癥、高凝血癥四，其他：空氣、脂肪、癌細(xì)胞栓塞和外傷等18，【腦血管疾病危險(xiǎn)因素】一，高血壓二，心臟病短暫性腦缺血發(fā)作(TIA )短暫性腦缺血發(fā)作伴局部癥狀短暫性20、【病因與發(fā)病機(jī)制】本病多與高血壓動(dòng)脈硬化有關(guān)，其發(fā)病可能有多種因素。 (1)微血栓。 (二)腦血管痙攣(三)腦血液動(dòng)力學(xué)變化： (四)頸動(dòng)脈扭轉(zhuǎn)、過(guò)長(zhǎng)、打結(jié)或椎動(dòng)脈受到頸椎骨增殖骨刺

5、的壓迫，回頭可引起本病發(fā)作。 21、【臨床表現(xiàn)】60歲以上老年人居多，男性多于女性。 多在體位變化、活動(dòng)過(guò)度、頸部突然地旋轉(zhuǎn)或屈伸等狀況下發(fā)病。(1)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA比椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA發(fā)作少，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起完全性中風(fēng)。 最常見癥狀的有片麻理、片麻理、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、單眼視力障礙等。 也會(huì)出現(xiàn)同向偏盲和暈厥等。 (2)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA比頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA多見，發(fā)作次數(shù)多，但時(shí)間短。 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血。 神經(jīng)缺損癥狀常見頭暈、眼震、站立不穩(wěn)、視力模糊變形、視野缺損、復(fù)視、惡心嘔吐、聽力下降、真性延髓麻痹、交叉性麻痹癥、輕度片麻理和雙側(cè)輕度麻痹癥等

6、。 意識(shí)障礙和突然地跌倒發(fā)作較少。 23、【診斷與鑒別診斷】本病臨床表現(xiàn)具有突發(fā)性、反復(fù)性、短暫性和復(fù)刻板特點(diǎn)，診斷不容易。 其他急性腦血管疾病和其他病因引起的眩暈、暈厥等。 24、【治療和預(yù)防】本病可自行緩解，治療重點(diǎn)放在預(yù)防復(fù)發(fā)上。 應(yīng)調(diào)整血壓，改善心功能，維持有效血液循環(huán)，糾正血液流變學(xué)異常，避免頸部過(guò)度屈伸活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)抑制阿司匹林0.050.1克，12/d，或搖鏡頭蛋白25mg，3次/d或磺胺咪唑酮等血小板混凝劑的長(zhǎng)期口服【病程和預(yù)后】本病一直是腦血栓形成的前兆，頸動(dòng)脈TIA發(fā)病1個(gè)月內(nèi)約有半數(shù)。 25、腦梗死，概念：指腦血供障礙、缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化。 常見類型：腦血栓形成

7、腦栓塞、腦分水嶺梗塞的室間隔性梗塞，26，一是腦血栓形成是指顱內(nèi)外供腦動(dòng)脈血管壁在病理改變的基礎(chǔ)上，在血流緩慢、成分血改變或血粘增加等情況下形成血栓，阻塞血管。 27、【病因和發(fā)病機(jī)制】最常見的病是脈粥樣硬化。 動(dòng)脈粥樣硬化斑破裂或形成潰瘍會(huì)使血小板、血液中其他有形成分和纖維附著在損傷的粗糙內(nèi)膜上，形成帶壁血栓。 血流遲緩，血流量減少，由于血粘度增加和血管痙攣等的影響，血栓逐漸增大，最后動(dòng)脈完全閉塞。 28、【病理】，病前6 h內(nèi)，肉眼未見明顯病變：8h至48，病變部位出現(xiàn)明顯腦腫脹714天，腦組織軟化、壞死達(dá)到頂峰，開始液化。 出血性或紅色梗死，29，【臨床表現(xiàn)】，(1)一般癥狀：本病多見于

8、5060歲以上動(dòng)脈硬化的老年人，有糖尿病史。 多在安靜時(shí)和睡眠中發(fā)病，13天內(nèi)癥狀逐漸達(dá)到頂峰。 (二)腦局限性神經(jīng)癥狀：變異大，與血管閉塞的程度、閉塞血管的大小、部位和側(cè)支循環(huán)的好壞有關(guān)。 30、【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、血尿正常、血沉、血糖、血脂及心電圖作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。 腦脊液無(wú)色透明，壓力、細(xì)胞球數(shù)和蛋白多正常。 在腦血管造影中可以看到血管狹窄和閉塞的部位和程度。 31、掃描以24-48等密度，隨后病灶可見低密度區(qū)。 二、頭顱CT、32、磁核共振(MRI )、檢查可早期發(fā)現(xiàn)梗死部位。 正電子釋放計(jì)算機(jī)層析攝影。 33、【診斷與鑒別診斷】，一、診斷： 50歲以上有動(dòng)脈硬化、糖尿病、高脂血癥

9、者既往有短暫性腦缺血發(fā)作史，安靜狀態(tài)多發(fā)病，發(fā)病遲鈍，頭疼、嘔吐少，有適當(dāng)?shù)木植可窠?jīng)征象；腦脊液正常多，CT檢查2448后、34、二、鑒別診斷：鑒別為局限性腦出血。 應(yīng)與顱內(nèi)占位性病變、散發(fā)性腦炎和腦寄生蟲病等鑒別。 35、【治療】、(1)急性期：早期改善腦缺血區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 1緩和腦水腫。 2改善微循環(huán)。 3稀釋血液。 四血栓溶解。 五抗凝血。36，6血管擴(kuò)張：血管擴(kuò)張劑的效果不確切，對(duì)于顱內(nèi)壓增高的重癥患者，可能會(huì)加重病情，因此多不主張?jiān)缙谑褂谩?常用的藥物有罌粟鹽化學(xué)基、鈣元素離子拮抗等。 7其他：除上述治療原則外，本病可采用高壓氧療法、體外反搏療法、光量子血液療法等。

10、(二)恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)麻痹癥肢體功能訓(xùn)練和語(yǔ)言功能訓(xùn)練，除藥物外，還可配合使用物理療法、身體治療和針灸等。 另外，長(zhǎng)期服用搖鏡頭酮和阿斯匹林等抗血小板混凝劑，有助于防止復(fù)發(fā)。 37、【病因和發(fā)病機(jī)制】腦動(dòng)脈栓塞后，其供應(yīng)的腦組織會(huì)發(fā)生缺血、缺氧、水腫和壞死。 二、腦栓塞，38，【病理與大姨媽】缺血梗死區(qū)伴有點(diǎn)狀出血，稱出血性或紅色梗死，否則稱缺血或白色梗死。 梗死后8 h腦組織灰白質(zhì)界限線不清，梗死區(qū)腦組織浮腫，隨后軟化壞死，約1個(gè)月液化腦組織被吸收，形成膠質(zhì)瘢痕和空洞。39，1頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(2)大腦中動(dòng)脈：最常見。 (3)大腦前動(dòng)脈： 2椎一基底動(dòng)脈系；(1)小腦后下動(dòng)脈：

11、 (2)旁正中央動(dòng)脈： (3)小腦前下動(dòng)脈：40，【臨床表現(xiàn)】，本病臨床表現(xiàn)輕重和栓子大小、數(shù)量、部位發(fā)病很急，癥狀多在幾分鐘或短時(shí)間內(nèi)達(dá)到高峰。 部分患者有意識(shí)障礙，在大栓塞或多發(fā)性栓塞時(shí)患者迅速昏迷，出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高癥狀。 局部神經(jīng)缺損癥狀取決于栓塞的動(dòng)脈，以片麻理或片麻理、偏癱感覺缺損、偏盲以及痙攣等居多。 主側(cè)半球病變時(shí)出現(xiàn)失語(yǔ)、失用等。 很多都有核電站的癥狀。 41、【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】腦脊液除壓力增高外是正常的，但出血性梗塞和細(xì)菌性栓子感染腦時(shí)，腦脊液含有血紅細(xì)胞或呈現(xiàn)炎癥性變化，蛋白也有所增高。 腦血管造影檢查可明確栓塞部位，而陰性者不能排除本病。 CT檢查有助于明確診斷，可發(fā)現(xiàn)云

12、同步有無(wú)腦水腫及腦室壓迫、移位及腦疝形成等。 42、【診斷與鑒別診斷】可根據(jù)劇烈的發(fā)病、全腦和局限性腦損害征兆、檢查有原發(fā)發(fā)病背景、腦脊液正常等特點(diǎn)來(lái)較好地確診。 少數(shù)患者通過(guò)腦血管造影或頭顱CT、MRI檢查與其他腦血管疾病鑒別。 43、【治療】(1)治療原發(fā)病，防止栓塞復(fù)發(fā)。 有心力衰竭應(yīng)及時(shí)糾正心力衰竭，改善心功能，栓塞時(shí)應(yīng)采用低頭側(cè)臥位和高壓氧療法。 (二)其他治療：基本形成腦血栓，脫水劑用量少，以利尿劑為主。 44、間隙性腦梗塞腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起的腦梗塞，因宏命令噬菌體作用而留下梗塞灶的直徑不足2mm稱為間隙性腦梗塞。 多位于底節(jié)、內(nèi)囊、丘腦、腦橋。 【病因和發(fā)病機(jī)制】(1)類細(xì)胞

13、里肌肉性變化。 (2)脂肪玻璃樣變形。 (3)小動(dòng)脈粥樣硬。 (4)微小動(dòng)脈瘤。 45、【臨床表現(xiàn)】(1)純運(yùn)動(dòng)性腦血管意外(2)純感覺性腦血管意外(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏麻痹癥(4)感覺運(yùn)動(dòng)性腦血管意外(5)構(gòu)音障礙綜合征(46 )【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】原因病灶累及小聽覺和體感路徑，可能導(dǎo)致腦干聽覺和體感誘發(fā)電位異常。 確診以依靠頭顱CT于病后811天檢查為宜，MRI在腦干間隙梗死中也可見明顯。 47、【治療】基本上要與腦血栓形成，積極治療高血壓，特別是病史上已經(jīng)經(jīng)歷過(guò)腔隙性梗死的人需要防止復(fù)發(fā)，要注意壓力過(guò)快要要不得。 血液流變學(xué)檢查有異常，給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?8、5、腦出血、【病因和發(fā)病機(jī)制】高

14、血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，也有先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦腫瘤、血液病、感染、藥物、外傷和中毒等所致。情緒興奮、體力過(guò)剩等誘因?qū)е卵獕杭眲∩仙芷屏殉鲅纬沙鲅睢?49、【病理】，恢復(fù)期血腫和被破壞的腦組織逐漸被吸收，小者形成膠質(zhì)瘢痕，50，51，【臨床表現(xiàn)】，本病多見于高血壓病史和50歲以上的中老年人。 多在感情興奮、勞動(dòng)和活動(dòng)、以及驟冷時(shí)發(fā)病，很少在休息和睡眠中發(fā)生。 52、(1)全腦癥狀1意識(shí)障礙：輕度躁動(dòng)不安，意識(shí)模糊，重癥病例多在30分鐘內(nèi)昏迷。 2頭疼和嘔吐以噴射性多，嘔吐物為胃內(nèi)含物，多為咖啡色。 去3腦性強(qiáng)直和痙攣，4癥狀加重者呼吸深慢，癥狀加重時(shí)快而不規(guī)則。

15、血壓急劇上升的情況很多。 53，5高燒系下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血障礙征象。 6瞳孔和眼底早期雙側(cè)瞳孔時(shí)常較小，眼底多見動(dòng)脈硬化征象和視網(wǎng)膜斑片出血，早期忽略乳頭水腫后逐漸出現(xiàn)者，應(yīng)考慮腦內(nèi)局灶性血腫形成或腫瘤中風(fēng)的可能性。 7腦膜刺激癥。 54，55，(二)局限性神經(jīng)癥狀與出血的部位、出血量和出血灶的多寡有關(guān)。 1化學(xué)基底部出血2腦葉性出血3腦室出血：多數(shù)昏迷較深，多伴強(qiáng)直性痙攣，多以頭部CT檢查確診。 4橋腦出血：常見出血側(cè)周圍性面部麻痹癥與對(duì)側(cè)肢體麻痹癥5小腦出血：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)后部疼痛、頭暈、視力不清、惡心嘔吐、行走不穩(wěn)。 56、【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】、1腦脊液檢查。 顱內(nèi)壓力增高，呈血性，

16、但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也正常。 腰穿容易形成腦疝和加重病情，必須慎重考慮。 57、2、頭部CT的確診優(yōu)先，可顯示出血部位、血腫的大小和形狀、腦室的位移壓迫和有無(wú)積血、出血性周圍的腦組織浮腫等。 頭部CT出血灶呈高密度影，58，59，CT檢查：臨床懷疑腦出血時(shí)CT檢查優(yōu)先發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影，接近血腫部位、大小、浮腫帶，有無(wú)位移和有無(wú)侵入腦室，60，顯示小腦出血、丘腦出血，61，MRI的4腦超聲波檢測(cè)。 【并發(fā)癥】1消化道出血。 2腦心綜合征。 3呼吸機(jī)不良和肺炎。 63、診斷和鑒別診斷；(1)腦出血的診斷要點(diǎn)： 50歲以上的高血壓患者多在情緒興奮或體力活動(dòng)時(shí)進(jìn)行突然地發(fā)病。 病情

17、進(jìn)展迅速，具有典型的全腦癥狀或局限性神經(jīng)特征。 腦脊液壓力升高，多為血性。 頭顱CT掃描可確診。 各種腦血管疾病清單的鑒別診斷。 64、腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)腦出血腦梗塞1 .發(fā)病年齡60歲以下多60歲以上2.TIA病史多3 .發(fā)病狀態(tài)活動(dòng)中安靜狀態(tài)或睡眠中4 .發(fā)病速度快(分鐘，小時(shí))5.血壓明顯上升正?；蛏仙?.65，【治療】，(1)急性期1內(nèi)科治療(1)一般(2)調(diào)整血壓。 (3)降低顱內(nèi)壓。 (4)熱補(bǔ)給與水電解質(zhì)酸堿平衡留心。 (5)并發(fā)癥的防治。 66，2 .手術(shù)治療：開顱血腫清除術(shù)或血腫穿刺療法。 (二)恢復(fù)期：促進(jìn)麻痹癥肢體和語(yǔ)言障礙的功能恢復(fù)，改善腦功能，減少后遺癥，預(yù)防復(fù)發(fā)，67，預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血，【病因和發(fā)病機(jī)制】引起腦出血的病因均可引起本病，但顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、高血壓動(dòng)脈硬化癥、顱底異常血管網(wǎng)和血液病等情緒高漲動(dòng)脈瘤好發(fā)于基底動(dòng)脈環(huán)的主動(dòng)脈分支部。 68、【病理和大姨媽】、血染腦脊