1、心源性休克的急救與護理CCU危重病理論講座，2016年3月18日，韓紅梅(N3護士)主講，1。心源性休克，概念病因診斷，臨床階段休克程度，急救，一般治療，預(yù)后，護理和健康指導(dǎo)，2。心源性休克的概念，心源性休克是指由于心臟功能極度衰退而導(dǎo)致的心輸出量顯著下降和嚴重急性外周循環(huán)。心源性休克是心臟泵衰竭的極端表現(xiàn)。由于心輸出量衰竭，不能維持其最低心輸出量，導(dǎo)致血壓下降，重要器官和組織供血嚴重不足，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致一系列以缺血、缺氧、代謝紊亂和重要器官損傷為特征的病理生理過程。3，PPT研究與交流，心源性休克的病因，1。心肌收縮力極度降低。心室射血障礙。心室充盈障礙?；旌闲?，5。心臟直視手

2、術(shù)后低血壓綜合征。心源性休克的臨床階段。在休克的早期階段，由于身體處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺被分泌到血液中，交感神經(jīng)興奮性增加，患者經(jīng)常表現(xiàn)出易怒、恐懼和焦慮但有意識，面色蒼白或略發(fā)紺或皮膚蒼白，四肢冰冷潮濕，出汗，心率加快，惡心和嘔吐，血壓正常，甚至略有升高或降低，但脈壓降低，尿量減少。5，PPT研究與交流，心源性休克臨床分期，2。如果在休克中期和休克早期不能及時糾正，休克癥狀會進一步加重，患者的表情會淡漠、無反應(yīng)、無意識，全身虛弱，脈搏微弱或可觸知，心率往往會超過120次/分鐘，收縮壓會達到80mmHg(10.64kPa)，甚至脈搏壓也達不到20mmhg (2。3.休克后期可能出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)

3、凝血和多器官衰竭的癥狀。前者可引起皮膚粘膜和內(nèi)臟的大量出血；后者可表現(xiàn)出相應(yīng)的重要器官如腎、肝和腦的急性功能障礙或衰竭的癥狀。6、PPT學(xué)習(xí)與交流、休克程度、休克程度根據(jù)休克的嚴重程度大致可分為輕度、中度、重度和極重度休克。1.輕度休克患者意識清醒但煩躁，面色蒼白，口干舌燥，出汗，心率100次/分，脈搏加快，四肢溫暖，但四肢略發(fā)紺，冰冷，收縮壓80毫微克(10.64千帕)，尿量稍減，脈壓30毫微克(4.0千帕)。2.中度休克為蒼白、淡漠、四肢冰冷、四肢發(fā)紺、收縮壓為6080毫微克(810.64千帕)、脈壓為20毫微克(2.67千帕)、尿量顯著下降(17毫升/小時)。7、PPT學(xué)習(xí)與交流、休克程

4、度、3。嚴重休克、意識不清、神志不清、無反應(yīng)、臉色蒼白、四肢發(fā)紺、皮膚出現(xiàn)大理石樣變化、心率為120次/分鐘、心音低沉、脈搏微弱或輕微壓力后消失，收縮壓降至4060 mmHg (5.328。4.極度嚴重的休克，如意識不清、昏迷、呼吸淺而不規(guī)則、嘴唇和皮膚發(fā)紺、四肢發(fā)冷、脈搏極其微弱或可觸知、心音遲鈍或單音節(jié)律、收縮壓40 MhG(5.32 KPa)、無尿、皮膚、粘膜和內(nèi)臟大量出血以及多器官衰竭。8、PPT研究與交流，心源性休克的其他臨床表現(xiàn)，由于心源性休克的原因不同，除上述休克的臨床表現(xiàn)外，還有其他臨床表現(xiàn)。以急性心肌梗死為例，該病多發(fā)生于中老年人，常伴有心前區(qū)劇烈疼痛，可持續(xù)數(shù)小時，伴有惡心

5、、嘔吐、出汗、嚴重心律失常和心功能不全，甚至可能因急性腦功能不全而引起中風(fēng)癥狀。體征包括心臟濁音邊界輕度至中度擴大、第一心音低濁音、第三或第四心音的快速節(jié)律。如果發(fā)生乳頭肌功能障礙或腱索斷裂，心尖區(qū)可能出現(xiàn)收縮期返流性雜音；在室間隔穿孔患者中，出現(xiàn)了很大的收縮期雜音，9，PPT研究與交流，心源性休克診斷，1。嚴重基礎(chǔ)心臟病(廣泛心肌梗塞、心肌炎、心包填塞、心律失常、機械瓣膜衰竭等。)。2.休克的典型臨床表現(xiàn)(低血壓、少尿、意識改變等。)。3.積極擴容治療后，低血壓和臨床癥狀沒有改善或惡化。4.血液動力學(xué)指標符合以下典型特征：(1)平均動脈壓為8千帕(60毫微克)。(2)中心靜脈壓正?；蚱?。(

6、3)左心室舒張末充盈壓或肺毛細血管楔壓升高。(4)心輸出量極低。10、PPT學(xué)習(xí)與交流，心源性休克的急救，一旦心源性休克的診斷確立，其基本急救原則如下：1。絕對臥床休息，立即吸氧，有效緩解疼痛，盡快建立靜脈給藥通道，盡快進行心電圖監(jiān)測和必要的血流動力學(xué)監(jiān)測，留置尿管觀察尿量，積極對癥治療，加強支持治療。2.擴大血容量如果存在低血容量狀態(tài)，請先擴大血容量。如果出現(xiàn)代謝性酸中毒，應(yīng)及時給予5%碳酸氫鈉以糾正水和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)心功能和血流動力學(xué)監(jiān)測數(shù)據(jù)，估計輸液量和輸液速度。正常情況下，每天補液總量應(yīng)控制在15002000毫升。11，PPT學(xué)習(xí)與交流，心源性休克急救，3。使用血管活性藥物補充血容量

7、后，如果休克仍未緩解，應(yīng)考慮使用血管活性藥物。常用藥物包括多巴胺、多巴酚丁胺、羥胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油和硝普鈉。4.縮小心肌梗死的范圍，以挽救瀕死和嚴重缺血的心肌。這些措施包括靜脈和/或冠狀動脈內(nèi)溶栓治療、緊急經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)。12，PPT學(xué)習(xí)與交流，心源性休克急救，5。積極治療心律失常等并發(fā)癥，防治腦、肺、肝等重要器官功能衰竭，防治繼發(fā)感染。6.當其他藥物同時治療或治療無效時，有條件的單位可采用機械輔助循環(huán)，如主動脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助泵或雙腔輔助泵，甚至進行全人工心臟和心臟移植。13，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，1。當鎮(zhèn)痛藥用于緩解疼痛時，患者的血壓可能會在

8、緩解疼痛后升高，但這些藥物可能會引起副作用，包括低血壓、惡心、嘔吐、呼吸抑制、缺氧、二氧化碳張力增加和心動過緩等。在使用鎮(zhèn)痛藥時，可酌情使用安定、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑，這不僅能增強鎮(zhèn)痛藥的療效，還能減輕患者的緊張情緒和心理負擔(dān)。2.供氧急性心肌梗死患者應(yīng)常規(guī)吸氧，保持呼吸道通暢，以糾正低氧血癥，維持正?；蚪咏５难醴謮海⒂兄诳s小梗死范圍和改善心肌功能。14，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，3。擴容治療(血容量補充)所有休克患者的血容量都不足(包括絕對或相對不足)，約20%的急性心肌梗死患者會因嘔吐、出汗、發(fā)熱、使用利尿劑和少吃而導(dǎo)致血容量絕對不足。建立靜脈輸液通道，迅速補充有效血容量，保證心輸出

9、量，是糾正休克的關(guān)鍵措施之一。4.病因治療病因治療是逆轉(zhuǎn)心源性休克的關(guān)鍵措施，如急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和冠狀動脈旁路移植術(shù)治療急性心肌梗死。這些新措施開創(chuàng)了心肌梗死治療的新時代。15，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，5。血管活性藥物和正性肌力藥物(1)血管活性藥物主要指血管擴張劑和血管收縮劑：一種使血管擴張，另一種使血管收縮，這兩種藥物功能完全不同，但它們被廣泛用于治療休克。(2)正性肌力藥物引起的急性心肌梗死引起的泵衰竭為mai，16，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，6。盡早預(yù)防和治療并發(fā)癥和重要器官衰竭也是治療心源性休克的重要措施之一。水、電解質(zhì)和酸堿失衡應(yīng)相應(yīng)處理。在繼發(fā)感染的情況下，呼吸道

10、感染和泌尿道感染是臨床上最常見的，應(yīng)根據(jù)細菌藥敏試驗選擇合適的抗生素進行治療。17，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，7。機械輔助循環(huán)目前在我國應(yīng)用廣泛。主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)的工作原理是將可膨脹球囊導(dǎo)管插入胸主動脈，用患者心電圖的QRS波觸發(fā)反搏，并在收縮期排空球囊以降低主動脈的收縮壓和心臟的后負荷；舒張期球囊擴張可顯著增加主動脈舒張壓，增加冠狀動脈舒張期灌注，改善心肌供氧，促進側(cè)支循環(huán)的建立，從而減少心肌壞死面積，改善心功能。如果在藥物治療無效或休克相當嚴重后進行主動脈內(nèi)球囊反搏，往往會失去搶救機會。目前，主動脈內(nèi)球囊反搏已成為急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(冠脈搭

11、橋術(shù))前后維持循環(huán)的重要措施之一。18，PPT學(xué)習(xí)與交流，一般治療，8。休克藥物治療的一些進展(1)納洛酮的許多神經(jīng)肽在各種休克狀態(tài)下介導(dǎo)心血管反應(yīng)中起作用。休克時，血液中的-內(nèi)啡肽水平升高，通過中樞阿片受體抑制心血管功能，降低血壓；納洛酮是一種阿片受體阻滯劑，因此它可以逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)。(2)1，6-二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖是葡萄糖代謝的重要中間產(chǎn)物，能促進細胞內(nèi)高能團的重建，可用于心源性休克的輔助治療。(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)能拮抗血管緊張素的上述作用。常用制劑包括卡托普利和依那普利。19、心源性休克的研究和交流、預(yù)后和住院死亡率大多在80%以上。近年來，各種早期冠狀動脈再

12、灌注和維持血壓的措施降低了死亡率，但心源性休克仍是急性心肌梗死患者住院期間死亡的主要原因。近年來，在急性心肌梗死的治療中，由于對致命性心律失常的及時發(fā)現(xiàn)和有效治療，因心律失常而死亡的人數(shù)已大大減少，而泵衰竭已成為死亡的主要原因。20，PPT學(xué)習(xí)與交流，護理評估，1。評價急性心輸出量障礙(如急性心肌梗塞、惡性心律失常、心肌病、瓣膜疾病、心包填塞、肺栓塞等)引起的組織器官血液灌注不足的原因。)、2。評估生命體征、意識、尿量、皮膚、粘膜、顏色、溫度和四肢濕度。3.評估精神狀態(tài)、焦慮和恐懼。21，PPT學(xué)習(xí)與交流，護理問題，1。氣體交換受損：與血流變化有關(guān)。2.心輸出量減少：這與心肌收縮力受損有關(guān)。3

13、.恐懼與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.無法運動：這與血氧供需失衡有關(guān)。5.缺乏知識：與有限的信息來源有關(guān)。22，PPT學(xué)習(xí)與交流，護理措施，1。絕對臥床休息，保持安靜。采取俯臥休克姿勢，頭部抬高1020，下肢抬高2030。2.吸氧以保持呼吸道通暢。用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，4 6L/min。必要時，氣管插管，呼吸機輔助呼吸。3.密切觀察血壓并建立靜脈通路。血壓變化是心肌梗死并發(fā)心源性休克的最重要指標，應(yīng)及時監(jiān)測和記錄，并根據(jù)醫(yī)囑及時治療。建立了兩條靜脈通路，一組給予抗高血壓藥物，另一組給予常規(guī)補液。PPT學(xué)習(xí)與交流，護理措施4。根據(jù)醫(yī)囑給予血管活性藥物，如羥胺、多巴胺等抗高血壓藥物，并根據(jù)血壓隨時調(diào)整速度。使用

14、大劑量的患者當發(fā)生心源性休克時，心率通常為100，120次/分鐘。連續(xù)心電監(jiān)護，記錄和報告異常波形，及時治療心律失常，準備除顫。24，PPT學(xué)習(xí)與交流，護理措施，6。留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。留置尿管觀察到的每小時尿量小于2030毫升，表明腎小球濾過率不足，大于30毫升時腎灌注良好，是休克緩解的可靠指標。如果血壓升高，尿量少，應(yīng)及時治療急性腎功能衰竭。7.密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、面色、皮膚(濕冷、斑駁、發(fā)紺)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、血氣分析、出汗、中心靜脈壓、肺部羅音或喘息聲的變化，注意電解質(zhì)情況并做好記錄。PPT學(xué)習(xí)與交流，護理措施，8。做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。做好保護口腔、皮膚和尿道的工作。蓋好被子避免著涼，禁止熱水瓶，防止壓瘡、下肢靜脈血栓形成、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常、消化道和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及彌散性血管內(nèi)凝血。9.心理護理中的恐懼或焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加和呼吸困難加重。醫(yī)護人員在搶救時必須保持冷靜，熟練操作，忙而不亂，讓患者有一種信任感和安全感。避免在病人面前討論疾病，以減少誤解。如有必要，留下一名家庭成員陪伴并提供情感支持。10.協(xié)助醫(yī)生搶救。熟悉各種