1、醫(yī)療糾紛預防與處理,.,2,3,4,5,.,6,醫(yī)療糾紛之定義,廣義：泛指醫(yī)病之間，因為醫(yī)療 行為所發(fā)生之一切爭執(zhí) 。 關(guān)于醫(yī)療傷害的爭執(zhí) 關(guān)于態(tài)度的爭執(zhí) 關(guān)于費用的爭執(zhí) 狹義：專指醫(yī)病之間因為醫(yī)療傷害 所生責任歸屬的爭執(zhí),7,醫(yī)療傷害之成因,正面醫(yī)療結(jié)果 96.3% 負面醫(yī)療結(jié)果 3.7% 過失行為所引起(27.8%)： 醫(yī)師之過失 護理人員之過失 醫(yī)院管理之過失 病人之過失,行為人依過失之有無及比例負責,8,醫(yī)療傷害之成因,非過失行為(72.2%)： 可預知 并發(fā)癥、副作用 統(tǒng)計上之風險 不可預知 醫(yī)療意外,視醫(yī)師有無得到病患之告知后同意來負責,視有無醫(yī)療外補償制度,9,醫(yī)療傷害事件分類,

2、10,.,醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因,政策因素 醫(yī)療機構(gòu)因素 醫(yī)護人員因素 病人的因素 社會因素,11,.,12,人的生命就如同返家的過程，大家都有不同返家的道路,13,大部分的人會死在哪里？,14,最容易發(fā)生糾紛的醫(yī)護人員,不聽 不說 不尊重病人 良好的醫(yī)病關(guān)系可以減少醫(yī)療糾紛,15,.,16,55%,7%,38%,我們所使用的文字,我們說話的方式,語調(diào),風格,面部表情、 肢體語言,來源：阿培爾特梅拉賓(Albert Mehrabian)所著之無聲的信息(Silent Messages),紅燈,黃燈,綠燈,人的經(jīng)營之核心能力溝通,.,17,人的經(jīng)營之核心能力溝通,“聽”的中文繁體字在結(jié)構(gòu)上是：“以心

3、傾聽”,聽,.,與病人溝通時,直視病人 傾聽病人 了解底層意義，而非字面的言語 學習與病人說話 陳述:根據(jù)情境、轉(zhuǎn)換專業(yè)語言、使用俗語或方言、教育、說服 回答:未必依字面回答，而是了解情境 詢問:封閉式問題、開放式問題、暗示問題 適當?shù)膽B(tài)度 發(fā)揮想象力、幽默感 預言家、小丑和詩人的混合體 得體的穿著,18,.,聽見與聽懂,小鎮(zhèn)唯一的老鐵匠有一個認真卻迷糊的徒弟， 一天，老鐵匠對徒弟說：我要由火爐夾出一塊火紅的鐵塊，等我拿出來點頭時，你就用力敲下去。聽見了嗎？ 徒弟回答聽見了。于是老鐵匠夾出鐵塊，點了頭，,小鎮(zhèn)就在那一天因為意外，失去了唯一的鐵匠。,19,不受歡迎的醫(yī)患溝通情境,情境：不抬頭的醫(yī)

4、生 習慣：眼睛不看人 內(nèi)容：專業(yè)用語 感覺：不帶感情 期待：病人要聽話 語言：普通話,20,某公司經(jīng)理叫秘書轉(zhuǎn)呈公文給老板， 報告老板，下個月歐洲有一批訂單，我覺得公司需要帶人去和他們開會。 老板在公文后面短短簽 下：Go a head! 經(jīng)理收到之后，馬上指示下屬買機票、擬行程，自己則是整理行李。出發(fā)那天，被秘書擋下來。 秘書：你要干什么？ 經(jīng)理：去歐洲開會??！ 秘書：老板有同意嗎？ 經(jīng)理：老板不是對我說 go ahead 嗎？ 秘書：來公司那么久， 難道你還不知道老板的英文程度嗎？,老板的意思是：去個頭 ！,21,從醫(yī)學角度來講,人是由什么組成的？,Cell,狗是由什么組成的？,22,醫(yī)學

5、專家不過是訓練有素的狗？,23,醫(yī)生的職責是什么？,24,醫(yī)生提供病患的不僅僅是治療，應還提供建議與希望,25,左圖你看到什麼?,醫(yī)療行為的觀點差異:有時你相信什么，就看到什么。,26,.,治療并不總意味著治愈某種疾病，有時候意味著體恤、減輕痛苦 醫(yī)生的注意力要集中到患病的人的體驗上，而不僅僅集中到疾病的過程本身維特根斯坦（奧地利 Lunwing Wittgenstein 1889-1951）,27,對有些“病”（至少60余種）,沒有必要采取什么方法去治療沒有確鑿的證據(jù)說明有什么方法有效也許不治療比用什么方法去治療更好也許最好的方法是不去治療 英國醫(yī)學雜志2004年4月,28,“醫(yī)學(Medi

6、cine)不止是一種科學(Science) 它也是一種藝術(shù)(Art)” Hippocrates (460359BC),29,醫(yī)病關(guān)系的建立是一種藝術(shù),病痛的人，感情脆弱需要憐憫、關(guān)懷。 受高等教育的病人，希望醫(yī)生詳盡解說，但有些病人會覺得醫(yī)生啰唆。 莊嚴、肅穆的醫(yī)生，有人稱贊他的專業(yè)，但有些人會說冷酷、漠不關(guān)心。 同樣一個病人，去看A醫(yī)生吃了他的藥沒好。 去看B醫(yī)生吃了同樣的藥，卻好了。 為什么？舉手投足互動良好的結(jié)果，醫(yī)術(shù)就是藝術(shù)。,30,31,患者心態(tài), 求醫(yī)心切，對醫(yī)學的期望值較高，不希望后果不好。 高度自我，醫(yī)護人員對他們的病情重視，更多地關(guān)心。 耐心解釋病情的服務態(tài)度。 醫(yī)療費用不能

7、太高。 尊重他們的人格、隱私等權(quán)利。 個別患者有錢、有權(quán)，認為醫(yī)務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。 發(fā)生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。 醫(yī)生不負責任，感到信譽危機。,醫(yī)務人員心態(tài),患者不懂醫(yī)學知識，應當聽醫(yī)生的話。 患者太多，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂 一些小病沒關(guān)系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。 醫(yī)療費用、藥品定價不是醫(yī)院定的，患者無理對醫(yī)院提出費用過高問題。 工作太忙，職業(yè)風險大，收入低，價值無所體現(xiàn)，很辛苦，得不到理解，很委屈。 由于醫(yī)患糾紛緊張，保護自己，只要不違規(guī)，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題。 患者是否要告我

8、。,32,醫(yī)生與病人,敬畏生命生命屬于每個人只有一次而已 敬畏病人她把生命交給你他是你的老師 敬畏醫(yī)學一個未知數(shù)最多的瀚海,33,34,35,醫(yī)生與病人,美德是醫(yī)療及倫理原則 克已：暫時撇開單純個人利益 利人：維護和促進病人利益 同情：體驗病人痛苦，并減輕及解除之 正直：一視同仁，獻身于事業(yè),36,人文素養(yǎng)其實就是醫(yī)學倫理與醫(yī)病溝通的基本要素貧瘠的心靈土地里種植不出美麗的花朵：,37,有時是治病 Sometime To Cure 常常是幫助 Often To Help 卻總是安慰Always To Console,醫(yī)生與病人,38,華佗是好醫(yī)生嗎？,39,40,做為一個好醫(yī)生要避免,自大 冷漠

9、 傲慢 不尊重患者 缺乏同理心,41,醫(yī)病關(guān)系中的重要概念,隱私權(quán)(Privacy) 就診環(huán)境 病史(新聞、教學、醫(yī)學會議) 保密(Confidentiality) 于該人或組織下，基于信任關(guān)系取得之信息，未加以保守或未經(jīng)當事人同意，不謹慎泄漏給他人 正當?shù)男姑埽瑴p低對他人傷害 忠實Fidelity,42,.,43,44,病患告知Disclosing Bad News to Patients,由隱瞞轉(zhuǎn)為告知的趨勢 告知的藝術(shù) 同理心-病患對安慰的需要 尊重-以病患認知模式和語言來溝通 坦然分享診斷及治療信息 預后信息則不鼓勵直言不諱 -給予醫(yī)療希望 “ 嚴重的病人需要真實與希望的調(diào)和” “只提

10、供正面訊息或負面訊息都是一種傷害，希望 是一種極其脆弱的必需品，會因沒有事實的支撐 而粉碎”,考慮因素: 年齡 家屬態(tài)度 病人情緒穩(wěn)定度 病人理解力,45,.,46,告知后同意(Informed Consent),病人為醫(yī)療之主體而非客體 醫(yī)師應尊重病人之自主權(quán)(Patient Autonomy) 醫(yī)師應將重要之醫(yī)療信息，如病情、可能治療方案、各方案之治愈率、可能之并發(fā)癥、副作用以及不治療之后果與病人分享，以幫助病人選擇最適合病人生活價值的醫(yī)療方式。 告知的例外: 緊急情況的例外 病人放棄的例外 治療上的特權(quán)的例外,47,.,幫助建立醫(yī)病關(guān)系,病友團體 彌補看診時間的不足 藥物治療以外的保健學

11、習 病友互相鼓勵、學習,48,.,醫(yī)患溝通不良的潛在原因,49,溝通的技巧與要素,50,Mini-CEX*之評量內(nèi)容,Medical Interview Skills (醫(yī)療面談) PE Skills (身體撿查) Humanism / Professionalism (人道/專業(yè)) Clinical Judgment (臨床判斷) Counseling Skills (咨商衛(wèi)教) Organization / Efficiency (組織/效能) Overall Competence (整體適任) *CEX: Clinical Evaluation Exercise American Boa

12、rd of Internal Medicine (ABIM),51,日內(nèi)瓦宣言 (世界醫(yī)學協(xié)會1948),準許我進入醫(yī)業(yè)時： 我鄭重地保證自己要奉獻一切為人類服務。 我將要給我的師長應有的崇敬及感戴； 我將要憑我的良心和尊嚴從事醫(yī)業(yè)； 病人的健康應為我的首要的顧念： 我將要尊重所寄托給我的秘密； 我將要盡我的力量維護醫(yī)業(yè)的榮譽和高尚的傳統(tǒng)； 我的同業(yè)應視為我的手足； 我將不容許有任何宗教，國籍，種族，政見或地位的考慮介于我的職責和病人間； 我將要盡可能地維護人的生命，自從受胎時起；即使在威脅之下，我將不運用我的醫(yī)學知識去違反人道。 我鄭重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的約定。,52,53,醫(yī)

13、病溝通的對策,死不認錯，比犯錯更可怕 誠實面對 不失為部份醫(yī)療爭議處理之上策,54,.,死不認錯，比犯錯更可怕,長年以來，美國的律師與保險公司總是告誡醫(yī)生，當誤診惹麻煩上身時，最佳對策就是“否認與反擊”然而，紐約時報最近卻報導了一個反其道而行的案例，非常發(fā)人深省。 美國伊利諾大學醫(yī)學中心的外科腫瘤部主任達斯蓋普塔，誤將病患的肋骨切除，當X光片證明這位癌癥名醫(yī)確實犯錯時，達斯蓋普塔做了一件令醫(yī)院法務人員驚恐萬分的事： 他向病患當面坦承錯誤，并且表達深切的歉意。 因為達斯蓋普塔真心認錯，受害病患決定不對他提出告訴，并在協(xié)商后接受院方提出的合理賠償。,55,.,良好的醫(yī)病關(guān)系可以幫助,達到最佳治療效

14、果 選擇最適治療方式 增加遵從率 減少不當醫(yī)療行為的發(fā)生 病史 過敏 尋求另類療法 減少醫(yī)療糾紛 告知后同意Inform Consent 溝通期望,56,.,57,不同情境下的醫(yī)病關(guān)系模式,Howard D. Schwartz & Cary S. Kart, 1978,58,.,醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的具體作法,建立病患抱怨預警與處理機制 設置申訴管道： 在醫(yī)院內(nèi)設意見箱 設置申訴電話 盡速處理現(xiàn)場抱怨 單位主管落實走動管理,59,醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的具體作法,面對抱怨時的態(tài)度原則 ： 將病患帶至人少的協(xié)談室 仔細聽取病患或家屬，并照實記錄 盡快解決病人及家屬抱怨 適時安撫病患的情緒 建立醫(yī)事人員服務

15、的觀念 ： 教育訓練 醫(yī)事人員服務態(tài)度評量,60,醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的具體作法,教育訓練 ： 倡導服務觀念 導正自我成長觀念 吸取醫(yī)療專業(yè)知識 擬定醫(yī)師再進修計劃 個案研討 工作程序的教育訓練,61,醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的具體作法,建立標準的作業(yè)程序： 設置心理諮商輔導單位 以社工擔任輔導人員 對醫(yī)院全體員工開放 對于咨詢的員工秉持保密的原則 輔導人員對于咨詢內(nèi)容一切保密 鼓勵解壓課程講座和社團活動交流,62,醫(yī)院預防醫(yī)療糾紛的具體作法,教育民眾： 落實衛(wèi)教活動 走動管理了解民眾需求 增進與病人與家屬之互動 以鼓勵關(guān)懷心情和病家互動 追蹤在就醫(yī)治療后改善的情形 事先告知提供醫(yī)療服務的療程和可能副作用

16、,63,64,醫(yī)療糾紛內(nèi)部處理程序,家屬抱怨 通報系統(tǒng),病歷檢查，當事人查詢,醫(yī)糾委員會,成立小組,了解對方，打聽對方底細,重建現(xiàn)場,小組討論(院內(nèi)外專家),時序 文件 處置,病情說明會,對保險公司要據(jù)實以報,調(diào)解、合解,家屬親友代表,抗爭、司法程序,65,.,何謂負責任的醫(yī)院,即依醫(yī)療常規(guī)執(zhí)行醫(yī)療照顧 一旦發(fā)生醫(yī)療爭議，誠實是最好的對策 把握第一時間的溝通時機 盡速厘清并說明事實 醫(yī)療爭議確實是醫(yī)療疏失所造成，則應：檢討流程、詳盡說明、誠懇道歉、及時補償,66,對醫(yī)療糾紛的兩種態(tài)度,從風險管理的角度醫(yī)療傷害責任保險(消極態(tài)度) 從質(zhì)量保證的角度醫(yī)療錯誤之預防醫(yī)學研究(積極態(tài)度),67,病人安

17、全運動所帶來的新思維,打破醫(yī)師是神的迷思，醫(yī)師是人，是人就會犯錯 改變思維方式，從誰犯了錯誤？轉(zhuǎn)為“為什么”錯誤會發(fā)生？,68,1 1030 600,錯誤的冰山理論,Adverse Event Sentinel Event Error Present But No Harm Error Not Present Near Miss,69,.,Error Reaches Patient,System Checks,Intercepted Errors,Medication Error Conceptual Framework, Vah A. Kazandjian 2000,70,.,醫(yī)療異常事件分類圖,醫(yī)療錯誤 （medical error）,醫(yī)療不良事件 （medical adverse event）,無法避免的 （unavoidable non-preventable）,跡近錯失 （near miss）,可預防性 （preventable avoidable）,醫(yī)療過失 （medical negligence）,未造成傷害的異常事件 （no harm event）,醫(yī)療不良事件不一定導因於醫(yī)療錯誤或醫(yī)療過失! 錯誤不一定造成傷害!,71,避免不必要的醫(yī)療糾紛15個關(guān)鍵點,病人任何問題發(fā)生最好親自看一下。 病人或家屬提出問題避免說沒關(guān)系。 治療上的疑慮最好