1、.,1,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA),風(fēng)濕性疾病,.,2,PPT模板： PPT素材： PPT背景： PPT圖表： PPT下載： PPT教程： 資料下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： PPT論壇： PPT課件： 語(yǔ)文課件： 數(shù)學(xué)課件： 英語(yǔ)課件： 美術(shù)課件： 科學(xué)課件： 物理課件： 化學(xué)課件： 生物課件： 地理課件： 歷史課件：,講授目的和要求,病例分析,RA的講解,中醫(yī)認(rèn)識(shí),復(fù)習(xí)思考,.,3,1、掌握RA的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、治療原則 2、熟悉RA的鑒別診斷 3、了解RA的病理改變,講授目的和要求,.,4,簡(jiǎn)介,病例分析,主訴：多關(guān)節(jié)腫痛8年，

2、加重1周。 現(xiàn)病史：患者8年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，當(dāng)時(shí)在淮安一院診斷為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，平素口服“甲潑尼龍、來(lái)氟米特”控制病情。近一周感雙腕關(guān)節(jié)腫痛加劇，故來(lái)我院就診，為系統(tǒng)診治，門(mén)診擬“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”收住入院。病程中患者無(wú)明顯口干眼干，無(wú)腮腺反復(fù)腫大，無(wú)齲齒，無(wú)明顯脫發(fā)、無(wú)雷諾現(xiàn)象，無(wú)光過(guò)敏，無(wú)皮疹，無(wú)咳嗽氣促、食納可，夜寐安，大便黃軟，小便清。 既往史：有肺結(jié)節(jié)手術(shù)史，有高血壓病病史，平素未監(jiān)測(cè)未服藥。余無(wú)特殊。 查體：雙手掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛陽(yáng)性,.,5,病例分析,輔助檢查,診斷,心電圖正常 血尿糞常規(guī)未見(jiàn)異常 血凝五項(xiàng)未見(jiàn)異常、A-

3、CCP陰性 生化、CRP、ANCA未見(jiàn)明顯異常 RF134IU/mL，ESR40mm/h，IgG18.46g/L ANA1:640,中醫(yī)診斷：痹病、風(fēng)寒濕痹癥 西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓病,.,6,RA是一個(gè)累及周?chē)P(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失 RA多見(jiàn)于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1% 60%70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）,RA的講解,概述,.,7,什么癥狀下考慮類(lèi)

4、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎？,RA的講解,.,8,晨僵(morning stiffness) 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見(jiàn)于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一 疼痛(pain)、壓痛(tenderness) 對(duì)稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹(swelling) 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織炎癥或滑膜肥厚引起 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等,RA的講解,關(guān)節(jié)表現(xiàn),.,9,峰谷畸形,.,10,1. 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules) 多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng) 2. 類(lèi)風(fēng)濕血管炎 可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指

5、（趾）、眼、 內(nèi)臟血管 3. 肺損害 肺間質(zhì)病變 30% 肺結(jié)節(jié)樣改變 胸膜炎 4.心臟損害 心包炎是最常見(jiàn)的心臟受累表現(xiàn),類(lèi) 風(fēng) 濕 皮 下 結(jié) 節(jié),RA的講解,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),.,11,5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷 6.腎損害 本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報(bào)道?？癸L(fēng)濕藥物可能引起腎損害,RA的講解,關(guān)節(jié)外表現(xiàn),7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類(lèi)風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起 8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少,.,12,頸椎受累 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓 肩、髖關(guān)節(jié)受累

6、局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)受累 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限,RA的講解,特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn),.,13,RA的講解,診斷標(biāo)準(zhǔn),.,14,做什么檢查？,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,自身抗體檢查,抗角蛋白抗體譜,RA相關(guān)的自身抗體,其他免疫學(xué)檢查,影像學(xué)檢查,RA的講解,.,15,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,血常規(guī)(blood routine) 輕至中度貧血?；顒?dòng)期可有血小板增高 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo) C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo) 活動(dòng)期血沉增快、C

7、反應(yīng)蛋白升高，緩解后下降,RA的講解,.,16,類(lèi)風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型 臨床IgM型RF多見(jiàn)，見(jiàn)于約70的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例 RF也見(jiàn)于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等 5的正常人出現(xiàn)低滴度的RF,自身抗體檢查,RA的講解,.,17,抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA) 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (anti-cycl

8、ic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷,抗角蛋白抗體譜,RA的講解,.,18,名稱 陽(yáng)性率（%） 特異性（%） RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,抗角蛋白抗體(AKA) 抗核周因子(APF)抗體 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA) 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 (anti-CCP),RA的講解,RA相關(guān)的自身抗體,.,19,免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出

9、現(xiàn)各種類(lèi)型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者 補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥,RA的講解,其他免疫學(xué)檢查,關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml；關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多 正?；褐蠾BC 200106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC (200075000)106/L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差 類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變,.,20,關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)

10、節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直 CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況 ECT是由電子計(jì)算機(jī)斷層(CT)與核醫(yī)學(xué)示蹤原理相結(jié)合的高科技技術(shù)，單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層儀 。,RA的講解,影像學(xué)檢查,.,21,如 何 治 療？,RA的講解,(一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs ),（二）改變病情抗風(fēng)濕藥 (disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs),DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢

11、，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥 RA一經(jīng)診斷即開(kāi)始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并 將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs,（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC),（四）植物藥,.,22,曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。,中醫(yī)認(rèn)識(shí),素問(wèn)*痹論篇第四十三,1.感受風(fēng)寒濕邪 2.肝腎不足，氣血虧虛 3.正虛邪戀 寒熱錯(cuò)雜,.,23,寒濕痹阻祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò) 烏頭湯加減或附子桂枝湯 濕熱痹阻清熱利濕，活血通絡(luò) 四妙散加味 寒熱錯(cuò)雜祛風(fēng)散寒，除濕清熱 桂枝芍藥知母湯加減,中醫(yī)認(rèn)識(shí),治療辨證分型治療,痰瘀阻絡(luò) 活血化瘀，祛痰除濕 桂枝茯苓湯加減 肝腎不足補(bǔ)益肝腎，除濕通絡(luò) 獨(dú)活寄生湯加減 氣血虧虛 益氣補(bǔ)血，活血通絡(luò) 黃芪桂枝五物湯加減或補(bǔ)中桂枝湯,.,24,扶正與祛邪 活動(dòng)期祛邪為主，輔為扶正 緩解期扶正為主，祛邪為輔 祛濕，祛瘀，活血通絡(luò) 濕邪乃是RA的首犯，濕邪重著粘膩，難 以速去多以利濕為主,中醫(yī)認(rèn)識(shí),體會(huì),瘀是病理產(chǎn)物，又是RA病程頑固的病因之一，祛瘀應(yīng)貫穿治療之始終，用活血化瘀之緩品: 當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、丹皮、三七、澤蘭、益母草、雞血藤、姜黃、桃紅、紅花.,