1、第六章 鐵代謝障礙性貧血,1,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié) 概 述,一、鐵的代謝 鐵是人體合成血紅蛋白的原料， 也是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過氧化物酶和過氧化氫酶）的組成成分， 是人體正常生理活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）鐵的分布 鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。 人體大部分鐵分布在血紅蛋白中，少量存在于肌紅蛋白中，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。 多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸粘膜等處， 貯存鐵的多少，因各人的情況不同差別較大。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,正常人體內(nèi)鐵的分布,4,學(xué)習(xí)交流PPT,（二

2、）鐵的來源 人體所需鐵的來源有兩方面： 1、食物： 含鐵量較高的食物有：海帶、紫菜、木耳、香菇、動(dòng)物肝等， 乳類、瓜果含鐵量較低， 用鐵的炊具烹調(diào)食物可使食物中的鐵含量大大增加 食物中鐵的被吸收量因人體對(duì)鐵的需要而變化。 2、體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時(shí)所釋放出的鐵：經(jīng)處理后作為鐵的來源而被再利用，每天約有6.3g血紅蛋白含鐵（21 mg）被處理。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）鐵的吸收 吸收部位：主要在十二指腸及小腸上1/4段被吸收。 吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞生成的速度。一個(gè)健康人從一般的膳食中能吸收所有鐵的5%10%，而缺鐵的人吸收量約占20。 需求量：健康成年男性及無月經(jīng)的婦女，每天

3、需吸收鐵0.5 l mg，嬰兒約為0.51.5mg，有月經(jīng)的婦女需12 mg；孕婦25mg。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,7,學(xué)習(xí)交流PPT,8,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）鐵的利用 進(jìn)人胞質(zhì)內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的血紅素合成酶催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。 當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時(shí)，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。 在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，爾后血紅素與珠蛋白分解，被釋放出來的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）鐵的貯存 貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。 貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。 （1）鐵蛋白 其形

4、狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個(gè)為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個(gè)鐵原子，具有很大貯鐵能力。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）含鐵血黃素 是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產(chǎn)物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動(dòng)員和利用。 含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。 幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動(dòng)用； 當(dāng)機(jī)體缺鐵時(shí)，首先是貯存鐵被消耗，可通過轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動(dòng)用，并由此可足夠合成全身1

5、/3的血紅蛋白。 當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時(shí)才會(huì)出現(xiàn)貧血。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,（七）鐵的排泄 正常人鐵的排泄量很少，主要由腸道脫落的細(xì)胞從糞便排出體外，少量由膽汁、尿液、皮膚和汗液排泄。 成年男性平均每天排泄約1mg， 成年女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄約2mg，故婦女失鐵的機(jī)會(huì)比健康男子多。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,二、鐵代謝的檢測(cè)指標(biāo),（一）骨髓可染鐵 骨髓可染鐵是指細(xì)胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。 骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后可見藍(lán)色小珠粒和塊狀物， 是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡(jiǎn)便的方法，其結(jié)果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標(biāo)之一。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,骨髓內(nèi)有

6、可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。 骨髓涂片經(jīng)鐵染色后，亦可見部分中、晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)色鐵小粒，即鐵粒幼細(xì)胞。 缺鐵時(shí)，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細(xì)胞顯著減少或消失， 通過觀察該細(xì)胞的數(shù)量及鐵粒的分布染色情況，可反映機(jī)體對(duì)鐵的貯存和利用。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）血清鐵 血清鐵（serum iron，ST）是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測(cè)定機(jī)體鐵含量的一種方法。 每天血清鐵的波動(dòng)范圍很大，其濃度不能作為衡量鐵貯存量的準(zhǔn)確指標(biāo)。 缺鐵性貧血、感染、炎癥、月經(jīng)期、妊娠時(shí)血清鐵常降低； 血色病、溶血性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)常升高。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）總鐵

7、結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度 總鐵結(jié)合力（total iron binding capacity J IBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平， 總鐵結(jié)合力一血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力 總鐵結(jié)合力增高見于缺鐵性貧血、急性肝炎、紅細(xì)胞增多癥等； 降低見于先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、肝硬化、腎病綜合征（大量排泄鐵蛋白）、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation, TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高見于鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過重； 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽

8、和度減少常見于缺鐵性貧血及炎癥。 綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項(xiàng)參數(shù)，對(duì)鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價(jià)值,18,學(xué)習(xí)交流PPT,（四）紅細(xì)胞游離原外琳（ FEP) 血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。 當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時(shí)亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。 紅細(xì)胞游離卟啉測(cè)定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。 鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒，亦可見增高。 巨幼細(xì)胞性貧血及紅白血病時(shí)紅細(xì)胞游離原卟啉降低。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,鐵代謝障礙性疾病,鐵缺乏癥,儲(chǔ)存鐵缺乏,缺鐵性紅細(xì)胞生成,缺鐵性貧血,鐵代謝異常,慢性病貧

9、血,鐵粒幼細(xì)胞貧血,組織鐵沉著癥,20,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié) 缺鐵性貧血,缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵減少，而不能滿足正常紅細(xì)胞生成需要時(shí)而發(fā)生的貧血。 世界范圍內(nèi)的常見病，發(fā)病率在世界人口中約占10% 20%，在各類貧血中約50%80%。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,原卟啉+Fe,血紅素,珠蛋白,Hb,RBC分裂影響小,小細(xì)胞低色素性貧血 MCV MCH MCHC,22,學(xué)習(xí)交流PPT,二、病 因,鐵攝入不足 鐵丟失過多,23,學(xué)習(xí)交流PPT,三、臨 床 表 現(xiàn),1、Hb下降所引起的癥狀： 疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白 2、含鐵酶活性下降

10、引起的癥狀： 口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難 皮膚干燥，毛發(fā)無光澤，指甲脆薄， 反甲,24,學(xué)習(xí)交流PPT,25,學(xué)習(xí)交流PPT,3、精神行為：異食癖，易激動(dòng)，注意力不集中 4、10脾大,26,學(xué)習(xí)交流PPT,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 骨髓象 鐵代謝檢查 其他試驗(yàn)檢查,27,學(xué)習(xí)交流PPT,五、診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),鐵缺乏癥的三個(gè)階段： 儲(chǔ)存鐵缺乏（iron depletion，ID） 缺鐵性紅細(xì)胞生成（iron depletion erythropoiesis，IDE） 缺鐵性貧血（iron deficiency anemia, IDA）,28,學(xué)習(xí)交流PPT,一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）小

11、細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb64.44mol/L（360g/dl）。,29,學(xué)習(xí)交流PPT,（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度0.15。 （5）骨髓鐵染色顯示：骨髓小粒可染鐵消失，鐵粒幼紅細(xì)胞15%。 （6）紅細(xì)胞游離原卟啉0.9mol/L 或血液鋅原卟啉0 96mo1/L（600g/ L）或FEP/ Hb45g/gHb。 （7）血清鐵蛋白14g/L （8）鐵治療有效。 符合第1條和28條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,二、儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn) （符合以下任何一條即可診斷） （1）血清鐵蛋白14g/L。 （2）骨髓鐵染色顯示，骨髓小?？扇捐F消失,31,學(xué)習(xí)交流PPT,三、缺鐵性紅細(xì)

12、胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷： （1）運(yùn)鐵蛋白飽和度0.15。 （2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)0.9mol/L (500g/L)（全血），或血液鋅原卟啉（ZPP） 0 96mo1/L（600g/ L）（全血），或FEP/ Hb45g/gHb。 （3）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞15%。,32,學(xué)習(xí)交流PPT,四、其他 如在有合并癥的情況下（如感染、炎癥、腫瘤等）需要測(cè)定細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白降低（6.5 ag/細(xì)胞），或借助骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失作為標(biāo)準(zhǔn)。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,六、鑒別診斷,(1)珠蛋白生成障礙性貧血： 家族史

13、，脾大，靶形紅細(xì)胞，鐵增加 (2)鐵粒幼細(xì)胞性貧血：可出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵、血清鐵蛋白明顯升高 (3)慢性病貧血：常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘?；血清鐵蛋白增高；骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增加而細(xì)胞內(nèi)鐵減少。,34,學(xué)習(xí)交流PPT,七、治 療,病因治療 補(bǔ)充鐵劑 輸血,35,學(xué)習(xí)交流PPT,病例介紹,程，女，26歲1997年7月12日初診.患者近年來面色萎黃,心慌氣促,低熱.追問病史,一日三餐只吃素食,不愛吃肉類.化驗(yàn)檢查:血色素60g/L,白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，血清鐵46g/dl，骨髓中鐵幼粒細(xì)胞12%，骨髓小?？扇捐F消失。診斷為缺鐵性貧血。給予鐵劑治

14、療，6月后血象，骨髓象恢復(fù)正常。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié) 鐵粒幼細(xì)胞性貧血,鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblastic anemia, SA）是由多種原因引起的鐵利用障礙性貧血 其特征為：骨髓內(nèi)出現(xiàn)較多的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞； 體內(nèi)總鐵量增加，可見大量鐵沉積于單核-巨噬細(xì)胞和個(gè)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)； 鐵動(dòng)力學(xué)顯示為紅細(xì)胞無效生成，呈低色素性貧血。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,分 類,鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。 后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性， 原發(fā)性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS）中 繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環(huán)絲氨酸、鉛等引起， 亦可繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

15、炎、惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)病機(jī)制,主要是與血紅素合成過程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)。 鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內(nèi)，貯存過量，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)和功能受損，由于線粒體在幼紅細(xì)胞內(nèi)圍繞核排列，經(jīng)鐵染色可形成環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。 血紅素的合成瘴礙，使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減少，出現(xiàn)低色素性貧血。利用不良而引起貧血。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,檢 驗(yàn),1、血象： 表現(xiàn)為不同程度的貧血，為低色素或正色素，可出現(xiàn)兩種紅細(xì)胞群，呈雙相性改變，是本病的特征之一， 少數(shù)病例紅細(xì)胞體積輕度增大。 嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞可增多，繼發(fā)于鉛中毒者，網(wǎng)織紅細(xì)胞

16、大多正?；蜉p度增多。 白細(xì)胞和血小板正?；驕p低。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,2骨髓象： 紅細(xì)胞系明顯增生，細(xì)胞可伴巨幼樣改變。幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成。 骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。 幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個(gè)以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞的15以上，為本病特征。,41,學(xué)習(xí)交流PPT,細(xì)胞內(nèi)鐵,42,學(xué)習(xí)交流PPT,環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞,43,學(xué)習(xí)交流PPT,3鐵代謝： 血清鐵增高； 血清總鐵結(jié)合力減低， 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高； 血清鐵蛋白增高； 紅細(xì)胞游離原葉琳含量增高。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,

17、診斷和鑒別診斷,1鐵粒幼細(xì)胞性貧血的診斷依據(jù)： 小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血， 骨髓紅系明顯增生， 細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)； 血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力減低。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒別診斷 (1) 缺鐵性貧血：見缺鐵性貧血。 (2) 珠蛋白合成障礙性貧血： 血紅蛋白電泳異常； 環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞計(jì)數(shù)； 進(jìn)行家族調(diào)查。 (3) 紅白血病：紅白血病早期，骨髓增生明顯，以紅系為主，兩者鑒別較困難，須作全面檢查和反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察，方能診斷。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,謝 謝 ！,47,學(xué)習(xí)交流PPT,食物中鐵不足：營(yíng)養(yǎng)不良，偏食（嬰幼兒） 需求量增加：嬰幼兒，青

18、春期女性，妊娠、哺乳期 吸收障礙：胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學(xué)藥物,48,學(xué)習(xí)交流PPT,月經(jīng)量過多 泌尿系失血，血尿，血紅蛋白尿 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 各種出血性疾病,49,學(xué)習(xí)交流PPT,血 象,紅細(xì)胞、Hb減少，以后者的減低更為嚴(yán)重，貧血輕微時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)變化不大，重癥者呈典型的小細(xì)胞低色素性貧血。 網(wǎng)織紅細(xì)胞輕度增多。 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類一般正常。 血小板計(jì)數(shù)多正常。 血涂片中RBC大小不均，以小型者為主，大多中心染色過淺（注意與人為所致區(qū)別）。,50,學(xué)習(xí)交流PPT,51,學(xué)習(xí)交流PPT,52,學(xué)習(xí)交流PPT,53,學(xué)習(xí)交流PPT,54,學(xué)習(xí)交流PPT,55,學(xué)習(xí)交流PPT,骨 髓 象,增生明顯活躍 紅細(xì)胞系明顯增生， 幼紅細(xì)胞總百分率常30，以中、晚幼紅細(xì)胞為主， 各階段幼紅細(xì)胞胞體較小，胞漿量少，邊緣不整齊，嗜堿性色調(diào)較強(qiáng)，胞核小而致密濃染（核老質(zhì)幼）。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,粒系細(xì)胞總百分率相對(duì)減低，各階段百分率及細(xì)胞形態(tài)染色大致正常。 M:E比值減低。 巨核細(xì)胞系常無明顯變化，血小板形態(tài)一般正常,57,學(xué)習(xí)交流PPT,58,學(xué)習(xí)交流PPT,59,學(xué)習(xí)交流PPT,60,學(xué)習(xí)交流PPT,61,學(xué)習(xí)交流PPT,62,學(xué)習(xí)交流PPT,鐵 代 謝 檢 查,1、骨髓鐵染色： 外鐵陰性，內(nèi)鐵減少 診斷缺鐵性貧血直接可靠的方法,63,學(xué)習(xí)交流PPT,64,學(xué)習(xí)