1、.,1,臨床各種危象的處理,哈醫(yī)大二院重癥醫(yī)學(xué)科 劉文華 2014年04月22日,.,2,危象是什么？,.,3,超高熱危象 高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象,垂體危象 甲狀腺危象 腎上腺危象 肌無(wú)力危象 ,常見(jiàn)的臨床危象,.,4,超高熱危象,.,5,定義,發(fā)熱程度,低 熱37.338 中度熱38.139 高 熱39.141 超高熱41,發(fā)熱熱型,稽留熱 弛張熱 間隙熱 波狀熱 回歸熱,體溫超過(guò)41 ，體內(nèi)酶活性喪失、腦細(xì)胞損傷 高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等。,.,6,病因1,感染性發(fā)熱,常見(jiàn)：病毒、細(xì)菌、真菌 其他：寄生蟲(chóng)、支原體、 螺旋體 、立克次體等,.,7,病因2,非感染性發(fā)熱

2、,外生性致熱源 內(nèi)生性致熱源,刺激體內(nèi) 致熱源細(xì)胞,產(chǎn)生并釋放 致熱源物質(zhì),變態(tài)反應(yīng),.,8,病因3,體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常,體溫調(diào)節(jié) 中樞受損,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)溫效應(yīng)器反應(yīng),產(chǎn)熱大于散熱,內(nèi)分泌與代謝疾病 產(chǎn)熱量異常增多,.,9,收集病史（找原因及誘因） 流行病學(xué)資料發(fā)病地區(qū)，季節(jié)，接觸史,病情評(píng)估1,.,10,病情評(píng)估2,發(fā)熱的特點(diǎn) 起病急緩起病急，癥狀重 熱型不同熱型，提示某些疾病 伴隨癥狀寒戰(zhàn)，皮疹，呼吸道、消化道癥狀 循環(huán)、神經(jīng)、泌尿系統(tǒng)癥狀，淋巴結(jié)或脾腫大， 腦膜刺激癥狀，出血傾向等,.,11,病情評(píng)估3,體格檢查（尋找病因，判斷程度） 全面體格檢查 重視局部體征 實(shí)驗(yàn)室檢查（補(bǔ)充

3、病史及體檢的不足） 血、尿、糞、腦脊液、分泌物常規(guī)化驗(yàn) 相關(guān)特殊輔助檢查,.,12,實(shí)驗(yàn)室檢查(補(bǔ)充病史及體檢的不足),常規(guī),血、尿、糞常規(guī)，胸片、B 超、血沉等,感染病,血、中段尿、糞、骨髓及痰等病原體培養(yǎng)；肥達(dá)反應(yīng)、外斐試驗(yàn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等；涂片查真菌；痰、糞涂片查寄生蟲(chóng)卵；影像學(xué)檢查感染病灶等,結(jié)締組織病,自身抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、狼瘡細(xì)胞等；免疫球蛋白定量；皮膚肌肉或腎組織活檢；肌電圖等,惡性 腫瘤,CT、MRI、ECT；內(nèi)鏡檢查；骨髓、淋巴結(jié)及相應(yīng)組織穿刺活檢或手術(shù)探查、AFP、CEA等,病情評(píng)估4,.,13,原則 迅速降溫 補(bǔ)充體液 消除誘因 治療病因 對(duì)癥處理,緊急處理,.,14,對(duì)

4、因處理 細(xì)菌感染合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)停止輸液 甲狀腺功能亢進(jìn)危象抗甲狀腺藥 診斷性治療 用藥有指征，停藥有根據(jù) 原因不明發(fā)熱 加強(qiáng)觀察檢查，支持療法,緊急處理,.,15,高血壓危象,.,16,收縮壓 260mmHg，舒張壓120mmHg 視力乳頭可有水腫 腎功能進(jìn)行性減退 神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,定義：發(fā)生在高血壓過(guò)程中的一種特殊臨床危象 特征：伴有重要器官功能障礙或不可逆損害,概述,.,17,急性高血壓急癥,高血壓腦病,兒茶酚胺突然釋放引起的高血壓危象,并發(fā)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的高血壓危象,常見(jiàn)的高血壓危象,.,18,病因,急進(jìn)性或緩進(jìn)性高血壓；多種腎性高血壓；內(nèi)分泌性高血壓；妊高征；主動(dòng)脈夾層

5、血腫；腦出血；頭顱外傷,常見(jiàn)誘因,寒冷刺激、精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張、過(guò)度疲勞；突然停服某些降壓藥；內(nèi)分泌失調(diào),病因與誘因,.,19,誘因作用,高血壓患者,小動(dòng)脈壞死、收縮或擴(kuò)張、,血壓急劇升高多尿、循環(huán)血容量減少,小動(dòng)脈痙攣,血栓形成 缺血缺氧,高血壓危象,外周阻力驟然升高,發(fā)病機(jī)制,腎素、血管緊張素 、去甲基腎上腺素、精氨酸加壓素,.,20,臨床表現(xiàn),.,21,迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。 糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。 對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。,緊急處理原則,.,22,嚴(yán)密觀察病情,監(jiān)測(cè)生命體征、神志及心腎功能變化 觀察瞳孔大小及是否對(duì)稱(chēng) 觀察病情進(jìn)展及

6、治療效果,迅速降壓,降壓幅度：BP控制在160-180/100-110mmHg 降壓速度和降壓藥的選擇：盡快；聯(lián)合用藥,原則: 盡快降低舒張壓,緊急處理,.,23,常用靜脈注射降壓藥物的作用時(shí)間,降壓藥 起效時(shí)間 持續(xù)時(shí)間 硝普鈉 立即 1-2 min 硝酸甘油 2-5 min 5-10 min 酚妥拉明 1-2 min 10-30min 尼卡地平 5-10min 1-4 hrs 艾司洛爾 1-2 min 10-20min 烏拉地爾 5 min 2-8 hrs 二氮嗪 1 min 1-2 hrs 利血平 1-2 hrs 4-6 hrs,.,24,控制抽搐、驚厥-鎮(zhèn)靜劑注射或灌腸； 安全防護(hù),病

7、因治療 去除各種誘發(fā)因素， 針對(duì)病因治療,對(duì)癥治療 高血壓腦病降低顱內(nèi)壓，脫水、利尿,治療,.,25,高血糖危象,您的血糖太高了！,.,26,一、糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,.,27,基本病理生理 胰島素分泌不足至糖代謝紊亂 特征性病理改變,高血糖 高酮血癥 代謝性酸中毒,DKA的概述,.,28,感染泌尿道、肺部感染 胰島素劑量不足或停用 應(yīng)激狀態(tài)心梗、手術(shù)、外傷 飲食失調(diào)或胃腸疾病過(guò)多進(jìn)食、吐瀉、 高熱 對(duì)胰島素產(chǎn)生抗藥性,DKA的誘因,.,29,胰島素缺乏 和拮抗激素增加 胰高血糖素 腎上腺素 糖皮質(zhì)醇等,糖代謝障礙 血糖增高,脂肪分解加速 生成大量酮體,DKA的發(fā)病機(jī)制,酮癥酸中毒,細(xì)胞

8、內(nèi)脫水 電解質(zhì)紊亂,.,30,看 神色、神態(tài),問(wèn) 病史,查 癥狀、體征、化驗(yàn),癥狀 原有糖尿病癥狀加重；極度軟弱無(wú)力，意識(shí)改變,體征 失水征、呼吸深而速有酮味，血壓下降、休克,DKA的病情評(píng)估1,.,31,實(shí)驗(yàn)室檢查 血血糖、血酮 、CO2 結(jié)合力,血pH ，代謝性酸中毒 血K+或,尿尿糖、尿酮體陽(yáng)性,鑒別診斷 腦血管意外、高血壓腦病、,尿毒癥、急性中毒、嚴(yán)重感染,診斷 病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,DKA的病情評(píng)估2,.,32,積極補(bǔ)充液體 胰島素的應(yīng)用 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀和適當(dāng)補(bǔ)充鎂 熱量的補(bǔ)充 適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物 及時(shí)處理誘發(fā)因素 對(duì)癥處理,DKA的緊急處理原則,.,33,嚴(yán)密觀察病情 生命

9、體征、神志、心電監(jiān)測(cè) 查血糖、血酮、血?dú)?、電解質(zhì)；尿糖、尿酮 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 胰島素應(yīng)用 小劑量胰島素治療，根據(jù)血糖、尿糖調(diào)節(jié)劑量 優(yōu)點(diǎn)安全、有效，減少發(fā)生低K+、腦水腫及 后期低血糖,DKA的緊急處理1,.,34,補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 補(bǔ)液迅速糾正失水；（首0.9%Nacl1000ml/1h,血糖降至13.9mmol/L改用5%GS）觀察血糖，注意滴速 糾正電解質(zhì)及酸堿失衡重癥酸中毒（PH7.1），適量5%碳酸氫鈉，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂,DKA的緊急處理2,.,35,DKA的緊急處理3,補(bǔ)堿指征 血?dú)夥治鰌H7.1時(shí)，適當(dāng)和有必要時(shí)補(bǔ)充堿性藥物 常用的堿性藥物為5%的碳酸氫鈉250500

10、ml，以后根據(jù)病情，再?zèng)Q定是否需要補(bǔ)充,補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快的不利影響 腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒 血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增 加，加重組織缺氧 促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,.,36,二、高血糖高滲性非酮癥 糖尿病性昏迷 （HHNDC）,.,37,HHNDC的臨床特點(diǎn),血糖高，無(wú)明顯酮癥酸中毒 血漿高滲性脫水 進(jìn)行性意識(shí)障礙 多見(jiàn)老年人，部分病人無(wú)糖尿病史,.,38,HHNDC的發(fā)生機(jī)制,.,39,HHNDC的臨床表現(xiàn),多見(jiàn)于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無(wú)明顯糖尿病史 典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動(dòng) 全身脫水癥狀明顯 嚴(yán)重者可出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀 可有伴發(fā)疾病的癥狀和體

11、征,.,40,HHNDC化驗(yàn)檢查,血糖600mg/dl(33.3mmol/L) 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性 血酮體多正?；蜉p度升高，尿酮體多陰性或弱陽(yáng)性 血電解質(zhì)：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Ccr升高，輕至中度代謝性酸中毒 血漿有效滲透壓320mmol/L 滲透壓=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18,.,41,HHNDC診斷要點(diǎn),中、老年人突然昏迷（高滲性）時(shí)應(yīng)懷疑本病 脫水明顯，精神錯(cuò)亂、木僵等神經(jīng)精神表現(xiàn)，也可有腹痛、嘔吐，血壓降低或體位性低血壓、心率增快，可出現(xiàn)Kussmaul呼吸 血糖及血漿滲透壓升高 尿糖陽(yáng)性，尿酮體弱陽(yáng)性或陰性 本病應(yīng)與腦血管疾病、尿毒癥昏迷、老年突發(fā)昏迷等相鑒別,

12、.,42,HHNDC診斷標(biāo)準(zhǔn),血糖600mg/dl（33.3mmol/L） 血漿有效滲透壓320mOsm/L 血清Na+150mmol/L 動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H 7.30 尿糖強(qiáng)陽(yáng)性 尿酮體陰性,.,43,處理原則,積極補(bǔ)液 胰島素的應(yīng)用 補(bǔ)鉀 并發(fā)癥的治療原則,.,44,積極補(bǔ)液,本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過(guò)程中至關(guān)重要 液體種類(lèi) 確診即輸入生理鹽水 輸入低滲液體（0.45%鹽水）的指征 血糖600mg/dl 血漿有效滲透壓350mOsm/L 血Na+155mmol/L,.,45,積極補(bǔ)液,補(bǔ)液量的估計(jì) 按體重的1215%為第一天補(bǔ)充的液體量，約6-9L/d

13、頭5h補(bǔ)充脫水的一半，第1h至少補(bǔ)充1000-2000ml ；812h內(nèi)輸入全天量1/2+尿量 輸液注意事項(xiàng) 補(bǔ)液途徑為靜脈輸注和/或胃腸道補(bǔ)液 心、腎功能,.,46,胰島素的應(yīng)用靜脈滴注法,當(dāng)血糖600mg/dl（33.3mmol/L）時(shí)，先靜脈用沖擊量，成人1220u，兒童0.25u/kg 靜脈輸入小劑量胰島素成人劑量為0.1u/kg/h，約降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h） 如24h后血糖下降原水平的30%或無(wú)明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍 當(dāng)血糖濃度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右時(shí)，可在葡萄糖液體中按比例加入胰島素，如胰島素：葡萄糖=1：26u

14、保持血糖在180mg/dl（10mmol/l）左右,.,47,補(bǔ)鉀,本病體內(nèi)失鉀相當(dāng)多，可達(dá)510mmol/L 脫水及輸液過(guò)程中可產(chǎn)生血鉀過(guò)低 當(dāng)血鉀4.5mmol/L時(shí)，在開(kāi)始治療的3-4小時(shí)內(nèi)靜脈補(bǔ)鉀可按2040mmol/L/或1015mmol/h 口服鉀者 46g氯化鉀/d 10枸櫞酸鉀4060ml/d,.,48,DKA和HHNDC的鑒別診斷,.,49,三、乳酸酸中毒（LA）,.,50,乳酸性酸中毒（LA）,各種原因引起血乳酸水平升高而導(dǎo)致的酸中毒稱(chēng)為乳酸性酸中毒 在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒被稱(chēng)為糖尿病乳酸性酸中毒 發(fā)生率、診斷率低，但死亡率極高 糖尿病患者發(fā)生乳酸性酸中毒的誘

15、因 服用雙胍類(lèi)藥物（尤其在腎功能不良或感染時(shí)） 體力過(guò)度消耗，脫水或酗酒 伴有缺氧性疾病,.,51,LA分型,按是否與組織缺氧有關(guān) A型 與組織缺氧有關(guān) 常見(jiàn)于休克、貧血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等 B型 由系統(tǒng)性疾病、藥物、毒素、先天性代謝異常（I型糖原累積病、丙酮酸脫氫酶及羧化酶缺陷）等引起,.,52,LA的誘發(fā)因素,不適當(dāng)?shù)氖褂秒p胍類(lèi)降糖藥物，尤其是降糖靈 糖尿病的病情控制不良 糖尿病急性并發(fā)癥可同時(shí)合并乳酸性酸中毒 糖尿病患者同時(shí)合并重要臟器的急性疾病 其他如酗酒、一氧化碳中毒、水楊酸鹽類(lèi)、兒茶酚胺、乳糖過(guò)量等均可誘發(fā)乳酸性酸中毒,.,53,LA的發(fā)病機(jī)制,糖代謝障礙 肝及腎臟疾病

16、影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒 糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加,.,54,LA的臨床癥狀,多有服用雙胍類(lèi)藥物的歷史 長(zhǎng)期血糖控制不良 乳酸性酸中毒的臨床癥狀 有Kussmaul呼吸 不同程度的意識(shí)障礙 嘔吐 非特異性的腹部疼痛,.,55,實(shí)驗(yàn)室主要檢查,血漿乳酸測(cè)定 34 mmol/L時(shí)，死亡率50% 5mmol/L時(shí)，死亡率80% 血AG測(cè)值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力-血清氯)18 HCO3- 明顯降低，常10mmol/L,.,56,LA的診斷,糖尿病患者大多數(shù)有服用雙胍類(lèi)藥物史

17、糖尿病患者出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、厭食 或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等表現(xiàn) 酸中毒的證據(jù) pH7.35 HCO3- 20mmol/L AG18mmol/L 血乳酸水平升高，一般5mmol/L,.,57,LA的治療,補(bǔ)液恢復(fù)血容量 補(bǔ)充堿性液體 等滲1.3%碳酸氫鈉100150ml加入生理鹽水靜脈滴注,總量5001500ml/14h，pH7.25時(shí)可停止補(bǔ)堿性藥物 二氯醋酸（3550mg/kg體重，4g/d） 美藍(lán)制劑（15mg/kg體重） 小劑量胰島素的應(yīng)用 必要時(shí)可做血液透析療法 去除誘發(fā)因素,.,58,低血糖危象,.,59,糖尿病患者的低血糖危象,低血糖危象是指人體內(nèi)血糖低于正常低限（一般是血糖低于

18、50mg/dl2.8mmol/L）引起相應(yīng)癥狀與體征的一種生理或病理狀況。,.,60,臨床表現(xiàn) 診斷要點(diǎn),交感神經(jīng)過(guò)度興奮 腦部癥狀,Whipple三聯(lián)征 低血糖癥狀 發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/l 供糖后低血糖癥狀迅速緩解,病情判斷,.,61,低血糖的治療,.,62,垂體危象,.,63,概述,垂體功能減退性危象（簡(jiǎn)稱(chēng)垂體危象）。在全垂體功能減退癥基礎(chǔ)上，各種應(yīng)激如感染、敗血癥、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷、急性心肌梗死、腦血管意外、手術(shù)、外傷、麻醉及使用鎮(zhèn)靜藥、安眠藥、降糖藥等均可誘發(fā)垂體危象。,.,64,臨床表現(xiàn),高熱型（40）； 低血壓、循環(huán)虛脫型； 低溫型（30）； 水中毒型； 低血

19、糖型； 混合型 各種類(lèi)型可伴有相應(yīng)的癥狀，突出表現(xiàn)為消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)精神方面的癥狀，諸如高熱、循環(huán)衰竭、休克、惡心、嘔吐、頭痛、神志不清、譫妄、抽搐、昏迷等嚴(yán)重垂危狀態(tài)。,.,65,緊急處理1,首先給予靜脈推注50%葡萄糖液4060ml以搶救低血糖，繼而補(bǔ)充10%葡萄糖鹽水，每5001000ml中加入氫化可的松50100mg靜脈滴注，以解除急性腎上腺功能減退危象。,.,66,緊急處理2,有循環(huán)衰竭者按休克原則治療 有感染敗血癥者應(yīng)積極抗感染治療 有水中毒者主要應(yīng)加強(qiáng)利尿，可給予潑尼松或氫化可的松 低溫與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺激素，并用保暖毯逐漸加溫 禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)

20、靜藥、催眠藥或降糖藥等,.,67,腎上腺危象,.,68,定 義,指機(jī)體在各種應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)糖皮質(zhì)激素活性絕對(duì)地或相對(duì)地供給急速不足，機(jī)體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主征的危象狀態(tài)稱(chēng)為急性腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象。,.,69,診 斷,有某種病因或一定的誘發(fā)因素: 慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（CAH)或Addison+各種應(yīng)激誘發(fā)； 長(zhǎng)期大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者，突然停藥或減量快； 急性腎上腺皮質(zhì)出血-流腦、嚴(yán)重?zé)齻?、急性胰腺炎等，新生兒腎上腺出血癥-男嬰多見(jiàn)，與難產(chǎn)有關(guān)； 垂體或雙側(cè)腎上腺全切除或大部分切除術(shù)后，替代治療不及時(shí)或替代治療劑量不足，在應(yīng)激情況下可誘發(fā)危象。,.,70,治 療,補(bǔ)充腎

21、上腺皮質(zhì)激素 全身支持療法： 1、給氧 2、降溫：物理降溫藥物降溫 3、補(bǔ)液及糾正電解質(zhì)紊亂 4、有心力衰竭時(shí)要適當(dāng)控制輸液速度，可用 洋地黃制劑 5、積極尋找并去除病因，及時(shí)處理并發(fā)癥。,.,71,甲狀腺危象,.,72,診斷標(biāo)準(zhǔn),有甲亢病史和體征（突眼、甲狀腺腫大等），有上述病因或誘因存在； 原有甲亢癥狀加重或突然出現(xiàn)下述臨床表現(xiàn)： 1、高熱，一般退熱方法無(wú)效?；純捍蠛沽芾?、皮膚潮紅， 繼而脫水汗閉、皮膚蒼白、紫紺、休克； 2、心動(dòng)過(guò)速，心率160次/分或心律失常、心力衰竭； 3、納差、惡心、嘔吐、腹瀉、體重減輕、甚至黃疸； 4、極度煩躁、焦慮、譫妄、嗜睡以至昏迷； 5、少數(shù)淡漠型：嗜睡、低

22、體溫和慢心率伴全身衰竭。,.,73,診斷標(biāo)準(zhǔn),實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、131I攝取率升高，高峰前移； 2、血清TT3、TT4或 FT3、FT4升高； 3、心電圖可有快速型心律失常表現(xiàn)； 4、血膽固醇降低或肝功能異常。,.,74,治 療,抑制甲狀腺激素的合成：首選PTU(丙基硫氧嘧啶） 抑制已合成的甲狀腺激素釋放：復(fù)方碘溶液 迅速降低周?chē)M織對(duì)甲狀腺激素-兒茶酚胺的反應(yīng) 1、心得安 2、利血平 3、胍乙啶 迅速減少血循環(huán)中甲狀腺激素： 1、血液透析或腹膜透析 2、血漿置換或換血療法,.,75,療效與預(yù)后判斷,好轉(zhuǎn)：患兒神志及重要生命體征恢復(fù)正常，其他臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)，血T3、T4、TSH較前明顯恢復(fù)。 預(yù)后：本病來(lái)勢(shì)兇猛，如搶救不及時(shí)，常于3天內(nèi)死亡，病死率50%以上，伴有高血壓、心臟病、電解質(zhì)紊亂或