1、模塊二 護(hù)理程序,任務(wù)02-01 護(hù)理程序的步驟,制作人 主講人,病人劉剛，67歲，因肺炎球菌性肺炎住院，查體：T39，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮紅，口角皰疹，痰液粘稠，不易咳出，情緒煩躁，生活不能自理，醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸液,分析病人存在 那些健康問題,列出護(hù)理診斷,1,2,專業(yè)理論能力,職業(yè)核心能力,職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo),專業(yè)職業(yè)能力,能夠熟練運(yùn)用所學(xué)知識(shí)能評(píng)估病人，確認(rèn)健康問題,掌握護(hù)理程序的概念及五個(gè)步驟。,具有分析問題及解決問題能力、良好的溝通能力。,是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要、促進(jìn)和恢復(fù)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)

2、、全面、整體護(hù)理的一種工作方法。 護(hù)理程序是一個(gè)綜合的、動(dòng)態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程,一、護(hù)理程序的概念,評(píng)價(jià),計(jì)劃,診斷,評(píng)估,二 護(hù)理程序的步驟,實(shí)施,評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。,（一）護(hù)理評(píng)估,為正確做出護(hù)理診斷提供依據(jù),為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù),為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù),為護(hù)理科研積累資料,1. 資料的收集,（1）目的,（2）資料的來源,病人是資料的主要來源,家庭成員或與病人關(guān)系密切的其他人員 其他健康保健人員 醫(yī)療病歷及其他健康檢查記錄資料 各種實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查的報(bào)告 參考文獻(xiàn),（3）資料的分類,分類,主觀資料 病人的主訴,客觀資料 是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借

3、助儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室等所獲得的病人的資料,我今天感到煩悶 我不想吃東西 我覺的服藥后疼痛好多了 病人哭了，拒絕吃早點(diǎn)，喝了少量水 病人皮膚溫暖干燥，體溫38C 病人主訴3天未大便，手指肛查可觸及糞便硬塊 血壓下降、水腫、心臟雜音,1.資 料 的 收 集,（4 ）資料的內(nèi)容,一般資料、現(xiàn)在健康狀況、既往健康狀況、家族史、護(hù)理體檢的結(jié)果、新近進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的結(jié)果、 心理狀況、 社會(huì)情況,1.資 料 的 收 集,觀察 法,視覺、觸覺、聽覺、嗅覺,2. 整 理分析 資 料,3. 資 料 的 記 錄,記錄應(yīng)做到及時(shí)、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免錯(cuò)別字。 主觀資料盡量用病人的原話，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)

4、語。 記錄時(shí)避免使用“好、壞、佳、尚可、正常、增加、嚴(yán)重”等無法衡量的詞語。,(二) 護(hù)理診斷,1. 什么是護(hù)理診斷？,護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭和社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。,名稱,定義,相關(guān)因素,2. 護(hù)理診斷的分類,診斷依據(jù),（三） 護(hù)理診斷的組成,3. 護(hù)理診斷的組成,(1)名 稱,1.現(xiàn)存的,2.潛在的,如焦慮 氣體交換受損 體液不足 清理呼吸道無效,用“有的危險(xiǎn)” 進(jìn)行描述。,3.健康的,如母乳喂養(yǎng)有效 執(zhí)行治療方案有效,3 . 護(hù)理診斷的組成,(2) 定 義,是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種

5、清晰、正確的描述,“體溫過高”定義 為“個(gè)體體溫高于正常范圍狀態(tài)” “完全性尿失禁”定義為“個(gè)體處于持續(xù)的、不能預(yù)測的排尿狀態(tài)”,3. 護(hù)理診斷的組成,(3)診斷依據(jù),1）必要依據(jù) 必須具備的依據(jù) 2）主要依據(jù) 通常具備的依據(jù) 3）次要依據(jù) 有支持作用，但每 次不一定必須存在的依據(jù),是做出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),.病理生理方面,體溫過高： 與肺部感染有關(guān), 心理方面,活動(dòng)無耐力： 與病人處于嚴(yán)重抑郁狀態(tài)有關(guān), 治療方面,睡眠型態(tài)紊亂：與連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液有關(guān), 情境方面,營養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飽餐后靜坐有關(guān), 年齡方面,關(guān)便秘：與老人活動(dòng)量小、腸蠕動(dòng)減慢有,（4）相關(guān)因素,3. 護(hù)

6、理診斷的組成,如： 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,4. 護(hù)理診斷的陳述,4. 護(hù)理診斷的陳述,三部分陳述法,PSE方式,用于現(xiàn)存的 護(hù)理診斷,將PSE簡化為PE方式,體溫過高：,T 39 、面色潮紅、皮膚發(fā)熱：,與肺部感染有關(guān),P,S,E,二部分陳述法,即PE方式，多用于潛在的,有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān),P,E,一部分陳述法,即P方式，用于健康的護(hù)理診斷,執(zhí)行治療方案有效,P,5. 護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷的區(qū)別,6. 合作性問題潛在并發(fā)癥,合作性問題的陳述方式： 潛在并發(fā)癥： 如 潛在并發(fā)癥：出血 也可簡寫為： PC： 如 PC：電解質(zhì)紊亂,注意：并

7、非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題,7. 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng),(1).應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，書寫準(zhǔn)確、規(guī)范。,(2).以所收集的資料作為診斷依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)問題。,(3）.避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。,（4）.相關(guān)因素的描述要準(zhǔn)確，有利于制定護(hù)理措施。,（5）.在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)確定相關(guān)因素。,（6）.護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。,護(hù)考鏈接,1.護(hù)理程序包括評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)步驟。 2.評(píng)估時(shí)護(hù)理程序的開始，評(píng)估貫穿于整個(gè)護(hù)理過程之中。 3.資料分主觀資料和客觀資料。 4.健康資料的直接來源是病人本人。 5.觀察法包括

8、視覺觀察、觸覺觀察、聽覺觀察、嗅覺觀察。,護(hù)考鏈接,6.主觀資料用病人自已的語言，客觀資料使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 7.潛在的護(hù)理診斷格式“有的危險(xiǎn)” 8. 必要診斷依據(jù)是指做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù) 9. 護(hù)理診斷的陳述包括三個(gè)要素：P-護(hù)理診斷的名稱；E-相關(guān)因素；S-癥狀和體征 10. 合作性問題陳述方式即“潛在并發(fā)癥： ”,案例分析,體溫過高：與肺部感染有關(guān) 清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān) 焦慮：與呼吸困難有關(guān) 自理缺陷與生活不能自理有關(guān),課堂小結(jié),護(hù)理程序的步驟,一 護(hù)理程序的概念,二 護(hù)理程序 的步驟,一 、 護(hù)理評(píng)估 二、 護(hù)理診斷,護(hù)考模擬,1,1有關(guān)護(hù)理程序的解釋，不正確的是 A

9、.是以系統(tǒng)論為理論依據(jù) B.其目標(biāo)是增進(jìn)或恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康 C.是有計(jì)劃有決策與反饋功能的過程 D.是指導(dǎo)護(hù)士工作及解決問題的工作方法 E.是由評(píng)估，診斷，計(jì)劃，實(shí)施四個(gè)步驟組成,E,護(hù)考模擬,2,2 記錄資料下述選項(xiàng)不妥的是 A.資料應(yīng)及時(shí)記錄 B.主觀和客觀資料應(yīng)盡量使用病人的語言 C.正確反映病人的問題 D.避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論 E.描述的詞語應(yīng)確切,B,護(hù)考模擬,3,4,8.下列資料中屬于病人客觀資料的是 A.頭部劇痛 B.入睡困難 C.咽喉部充血 D.惡心，不舒服 E.沒有食欲,C,5資料的最主要來源是 A.病歷 B.病人 C.參閱文獻(xiàn) D.病人家屬 E.其他醫(yī)務(wù)人員,B,護(hù)考

10、模擬,5.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理診斷 A.發(fā)熱待查 B.有感染的危險(xiǎn) C.恐懼 D.皮膚完整性受損 E.便秘,A,5,6,6 下列內(nèi)容中哪項(xiàng)屬于病人的主觀資料 A.咽喉部充血 B.體液不足 C.頭部劇痛 D.血壓過高 E.失血性休克,C,護(hù)考模擬,7,8,7 下列選項(xiàng)中屬于護(hù)理診斷的是 A.肺炎入院治療 B.呼吸困難 C.體溫升高 D.有體液不足的危險(xiǎn) E.發(fā)熱待查,D,8 通過觀察法收集資料不包括 A尿液的顏色 B溝通獲得的病人焦慮的信息 C觸摸皮膚溫度 D辨別肺部呼吸音 E呼吸方式,B,護(hù)考模擬,9 下列不符合護(hù)理診斷書寫要求的是 A.一個(gè)診斷可針對(duì)病人多個(gè)健康方面的問題 B.診斷明確，書寫規(guī)范，簡單易懂 C.護(hù)理診斷必須以收集資料為依據(jù) D.護(hù)理診斷應(yīng)能指出護(hù)理工作的方法 E.護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的,9,A,護(hù)考模擬,10,10 下列敘述錯(cuò)誤的