1、.,1,病 例,患者女性，54歲，環(huán)衛(wèi)工人。 因左側(cè)肢體乏力一月余入院。,診斷可能是什么？,.,2,急性腦血管病,廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院 楊曉軍,.,3,腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級中樞 正常人腦的重量約占體重的2% 葡萄糖和耗氧量約占全身總供給量的20% 腦供血中斷，2分鐘后腦電活動(dòng)停止 5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開始出現(xiàn)不可逆損傷,.,4,解剖及病理生理,神經(jīng)系統(tǒng)解剖 腦的血液供應(yīng),.,5,神經(jīng)系統(tǒng)解剖,.,6,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 ：,定位： 定性： 初步診斷：,.,7,中樞性與周圍性癱瘓的鑒別,.,8,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 ：,定位： 定性： 初步診斷：,.,9,解剖及病理生理,神經(jīng)系統(tǒng)解剖 腦的血液供應(yīng),.,

2、10,腦的血液供應(yīng),腦血液供應(yīng)來自兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng): 頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)等大腦半球前35部分的血液。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng): 雙側(cè)椎動(dòng)脈是腦干、小腦和上頸髓的主要供應(yīng)血管。,.,11,額葉：運(yùn)動(dòng)中樞、書寫中樞、運(yùn)動(dòng)性語言中樞（運(yùn)動(dòng)性失語） 頂葉：感覺中樞、味覺中樞、視覺閱讀中樞（失讀癥） 顳葉：聽覺中樞、嗅覺中樞、感覺性語言中樞（感覺性失語）、語言形成區(qū)（命名性失語） 枕葉：視覺中樞 腦干：顱神經(jīng)表現(xiàn) 小腦：共濟(jì)失調(diào),.,12,外側(cè)豆紋動(dòng)脈,.,13,腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán),.,14,煙霧病,.,15,血管壁病變：高血壓動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

3、是最主要的原因 心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：風(fēng)濕性心臟病、房顫、亞急性心內(nèi)膜炎 血液病成分改變和血液流變學(xué)改變：高粘血癥、高纖維蛋白原血癥、血液病、凝血機(jī)制異常 其他原因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲等,腦血管病常見病因,.,16,高發(fā)病率 高死亡率（1/4） 高致殘率( 50%) 高復(fù)發(fā)率,人類疾病的三大死亡原因之一,.,17,急性腦血管病,腦血管病是各種原因腦血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病 急性腦血管病是急性腦部血液循環(huán)障礙所致的局灶性或全面性神經(jīng)功能缺損綜合征 按癥狀持續(xù)時(shí)間及結(jié)構(gòu)影響學(xué)來分：可分為短暫腦缺血發(fā)作、腦卒中,.,18,腦卒中根據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性與出血性兩大類。前者主又稱

4、為腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性腦梗塞）；后者主要包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,19,急性腦血管病,第一節(jié) 短暫腦缺血發(fā)作 第二節(jié) 腦梗死 第三節(jié)腦出血 第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血,.,20,第一節(jié) 短暫腦缺血發(fā)作(TIA),由顱內(nèi)動(dòng)脈病變引起的一過性或短暫性、局灶性缺血導(dǎo)致腦或視網(wǎng)膜短暫性。可逆性神經(jīng)功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)完全緩解,.,21,不遺留神經(jīng)功能缺失的癥狀與體征 常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相似 CT、MRI檢查無責(zé)任病灶,傳統(tǒng)定義為不超過24小時(shí)，但超過2小時(shí)常有遺留輕微神經(jīng)功能缺損，或CT/MRI提示腦缺血征象,.,22,目前認(rèn)為：

5、凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有明確病灶者不應(yīng)診斷為TIA TIA是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)作的TIA易進(jìn)展為腦梗死,.,23,病因和發(fā)病機(jī)制,血液動(dòng)力學(xué)改變：某一動(dòng)脈狹窄，一過性血壓過低，腦血流下降 動(dòng)脈硬化的粥樣斑塊、心臟病附壁血栓微栓子脫落微栓塞微栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端癥狀緩解 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、高凝狀態(tài)、血液成分改變（真紅、血小板增多癥）,.,24,臨床表現(xiàn),好發(fā)于中老年人，男性多于女性 常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史 起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)數(shù)分鐘到1小時(shí)，最長不超過24 小時(shí) 多無意識障礙，不留后遺癥 可反復(fù)發(fā)作,.,25,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn) 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

6、的TIA表現(xiàn),.,26,輔助檢查,CT、MRI檢查大多正常 DSA、TCD、MRA可見血管狹窄、 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 TCD微栓子監(jiān)測適合發(fā)作頻繁的TIA,.,27,TIA 診 斷 依 據(jù),TIA患者很少在發(fā)病時(shí)就診，而發(fā)作后已無陽性神經(jīng)體征，故TIA的診斷，主要是根據(jù)病史。 有頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)。 發(fā)病急，癥狀消失快，短時(shí)間內(nèi)癥狀完全緩解（多不超過1小時(shí)） 顱腦CT或MRI檢查大多正常,.,28,治療目的：消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能 具體措施有： 1）病因治療 高血壓、糖尿病、高脂血癥 合理運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒 2）手術(shù)和介入治療 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù) 血栓內(nèi)膜切除術(shù) 動(dòng)脈

7、血管成型術(shù),治 療,.,29,3）藥物治療 血小板凝集抑制劑 ：阿司匹林、潘生丁、氯吡格雷 抗凝治療 ：華法林，低分子肝素 降纖治療：降纖酶 擴(kuò)容治療：血壓偏低、血流動(dòng)力學(xué)改變，代血漿 活血化瘀中藥,.,30,腦 梗 死,缺血性卒中（CIS） 定義：腦局部血液供應(yīng)障礙，引起該供血區(qū)腦組織缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。 包括：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。 發(fā)病率：占全部腦卒中的70。,.,31,【病因和病理】,*動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死 是指腦動(dòng)脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見的病因是動(dòng)脈粥

8、樣硬化，故又稱為動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死或腦血栓形成。 動(dòng)脈硬化管腔狹窄血栓形成 斑塊破潰可穿通和破壞血管內(nèi)膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞,.,32,*腦栓塞： 腦栓塞是指來自身體各部位的栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈引起腦動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血、壞死 栓子脫落形成栓塞 最常見的病因是心源性腦栓塞，占腦栓塞的60%75%,.,33,*腔隙梗死： 最主要的病因是高血壓性小動(dòng)脈硬化，約占腦梗死的20% 小動(dòng)脈硬化小動(dòng)脈栓塞（直徑1.5cm） 舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素,.,34,腦梗死臨床表現(xiàn),一、一般表現(xiàn) 二、腦的局灶性癥狀根據(jù)受累血管而異,頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合癥

9、大腦中動(dòng)脈 大腦前動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈 椎-基底動(dòng)脈 小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈 小腦梗死 腔隙綜合征,.,35,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT MRI 腦脊液 其他,.,36,CT解剖 顱底層面,顳葉,垂體窩,額葉,橋腦,小腦,第四腦室,.,37,CT解剖 基底節(jié)層面,額葉,顳葉,枕葉,尾狀核頭,內(nèi)囊,豆?fàn)詈?外囊,丘腦,.,38,CT解剖 側(cè)腦室體部層面,額葉,頂葉,枕葉,前縱裂,大腦鐮,尾狀核體,.,39,CT解剖 半卵圓中心層面,額葉,頂葉,大腦鐮,.,40,.,41,.,42,.,43,腦梗死診斷,可有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等病史 常有TIA中風(fēng)病史 突然起?。X栓塞幾秒或幾分鐘，腦血栓幾小時(shí)）

10、，出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上。 意識常清楚或輕度障礙，多無腦膜刺激征。 腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并需排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依椐CT 或MRI檢查,.,44,腦梗死治療,一般治療： 目的是維持生命功能及處理并發(fā)癥 監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、電解質(zhì)平衡 脫水、預(yù)防感染 控制血壓（220/120mmHg） 控制血糖（10mmoL/L）,.,45,溶栓適應(yīng)證,年齡1875歲 發(fā)病在 6h 以內(nèi) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過 1小時(shí)，且比較嚴(yán)重 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變,.,46,溶栓禁忌證,既往有顱內(nèi)

11、出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺 3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 已口服抗凝藥，且 INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）；血小板計(jì)數(shù) 180mmHg，或舒張壓 100mmHg,.,47,常用的溶栓藥物,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA) 尿激酶 （UK) 鏈激酶 （SK),.,48,尿激酶(UK)： 從新鮮人尿液中提取(高分子量) 從組織培養(yǎng)的人腎細(xì)胞中提取(低分子量) (人體中以由腎小管上皮細(xì)胞

12、產(chǎn)生的特殊蛋白分解酶) 藥理作用特點(diǎn)：激活循環(huán)中及滲透至血栓內(nèi)部的纖溶酶原，使之 轉(zhuǎn)化為纖溶酶，還能溶解凝血因子V和VII,.,49,鏈激酶（SK）： 是鏈球菌分泌的一種蛋白質(zhì)，具弱抗原性，會(huì)產(chǎn)生過敏反應(yīng), 若人體被鏈球菌感染，則體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生抗體，而降低效價(jià)。 藥理作用特點(diǎn)：同尿激酶。,現(xiàn)有資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中,.,50,愛通立 (rt-PA),rt-PA 是利用基因重組技術(shù)， 制造與人體自然分泌 t-PA 完全相同的新一代的溶栓劑。 rt-PA 是一種絲氨酸蛋白酶， 由527個(gè)氨基酸組成，具有 纖維蛋白特異性，安全高效。,目前全球只有德國勃林格公司，和美國基因工程公司才

13、能大規(guī)模生產(chǎn)。,.,51,美國FDA批準(zhǔn)的溶栓劑的比較,rt-PA UK 半衰期(min) 4-6 30 抗原性 無 弱 過敏反應(yīng) 無 有 出血反應(yīng) 少 多 再通率(90min) 高(79%) 中(56%),.,52,溶栓藥物治療方法,發(fā)病 34.5小時(shí) 內(nèi)，首選rtPA 無條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶 發(fā)病 6h 內(nèi)的患者可應(yīng)用尿激酶,.,53,注意事項(xiàng),將患者收到ICU 或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估 溶栓過程中：1次/15min 隨后6h內(nèi)： 1次/30min 6 h 后： 1次/60min，直至24h 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急

14、進(jìn)行頭顱CT檢查,.,54,注意事項(xiàng),血壓的監(jiān)測 最初2h內(nèi)：1次/15 min 隨后6h內(nèi)：1次/30 min 6h后：1次/60 min，直至24h 收縮壓 185mmHg或者舒張壓105mmHg，可酌情選用 -受體阻滯劑 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75100mg/d 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測壓導(dǎo)管,.,55,溶栓治療,部位：大腦中動(dòng)脈主干及基底動(dòng)脈閉塞 并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、梗死區(qū)繼發(fā)出血 再灌注損傷 溶栓再閉塞率高達(dá)1020,.,56,降

15、纖治療 腦梗死早期（12小時(shí)內(nèi)）因血漿中纖維蛋白原和血液粘度增高，故可用降纖治療。 常用藥：巴曲酶、降纖酶 抗凝治療 防止腦梗死的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止阻塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成 低分子肝素4000IU，每天12次，皮下注射 溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張抗凝治療,.,57,抗血小板聚集：阿司匹林 神經(jīng)保護(hù)劑：CDP 減輕腦的缺血性損傷 ,亞低溫（3235）對腦缺血有保護(hù)作用 尼莫地平 神經(jīng)保護(hù)劑 腦血管擴(kuò)張劑一般僅用于不完全性腦梗死，禁用于急性期有腦水腫和低血壓者,.,58,恢復(fù)期治療,功能鍛煉 預(yù)防復(fù)發(fā) 控制危險(xiǎn)因素 針灸、理療,.,59,病 例,患者女性，54歲，環(huán)衛(wèi)工人。 因左側(cè)肢體乏力

16、一月余入院。 患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢無力，開始能扶行，逐漸加重；2周前出現(xiàn)左側(cè)上肢無力，并逐漸加重；到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示腔隙性腦梗塞。給予活血通絡(luò)以及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，具體藥物不詳，效果未見好轉(zhuǎn)。昨天患者出現(xiàn)大小便失禁。家屬為求進(jìn)一步診治，到本院門診，由門診收入本病區(qū)。,診斷可能是什么？,.,60,第三節(jié) 腦出血,定義：原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血 最常見的病因是高血壓 占腦卒中的10%30% 是死亡率最高的腦卒中類型,.,61,【病因和發(fā)病機(jī)制】,高血壓、動(dòng)脈硬化微血管瘤破裂、出血 外側(cè)豆紋動(dòng)脈（出血?jiǎng)用}） 繼發(fā)性腦水腫和腦缺血 顱內(nèi)壓增高、腦疝形成,巨大動(dòng)脈瘤,.,62

17、,腦出血臨床表現(xiàn),基底節(jié)區(qū)出血 殼核出血 丘腦出血 尾狀核頭出血 橋腦出血 小腦出血 腦葉出血 腦室出血,.,63,實(shí)驗(yàn)室檢查,CT MRI 其他,出血量的估算（ml）0.5最大面積長軸（cm）最大面積短軸（cm）層數(shù)層厚（cm）,.,64,腦出血診斷,多數(shù)為50歲以上的高血壓患者 在情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 突然頭痛、嘔吐，意識障礙和腦局灶癥狀 病情發(fā)展迅速 CT檢查可見腦內(nèi)高密度出血區(qū),.,65,腦出血治療,一般治療 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓 控制血壓 160/95mmHg 200/110mmHg 防治并發(fā)癥 康復(fù)治療,.,66,外科治療,手術(shù)方法 手術(shù)適應(yīng)證 禁忌證：,4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行穿顱清除

18、術(shù)易再出血，宜在624小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,開顱血腫清除術(shù) 錐孔穿刺血腫抽吸 立體定向血腫引流術(shù) 腦室引流術(shù),血腫量在大腦半球3050ml，丘腦1530ml，小腦為10ml以上 中線結(jié)構(gòu)移位0.51cm 嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在。,深昏迷、雙瞳孔散大、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)直 心、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，或消化道出血,.,67,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血,原發(fā)性：腦底部或腦表面部位血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔 繼發(fā)性：腦內(nèi)出血經(jīng)腦實(shí)質(zhì)破向腦表面或進(jìn)入腦室而至蛛網(wǎng)膜下腔,蛛網(wǎng)膜下腔出血,外傷性SAH,自發(fā)性SAH,原發(fā)性SAH,繼發(fā)性SAH,.,68,.,69,蛛網(wǎng)膜下腔出血,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 血管畸形 動(dòng)脈

19、硬化性動(dòng)脈瘤 煙霧?。╩oyamoya病） 結(jié)締組織病 腦血管炎 血液病 腫瘤,最常見的病因,占85%以上,病因和發(fā)病機(jī)制,.,70,臨床表現(xiàn) 劇烈頭痛、嘔吐 意識障礙 腦膜刺激征陽性 嚴(yán)重并發(fā)癥 1、再出血，常511天內(nèi)發(fā)生 2、腦血管痙攣，常出血后12周發(fā)生 3、急性梗阻性腦積水 4、正常顱壓腦積水,.,71,CT檢查（首選） 眼底檢查 DSA 腦脊液,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,.,72,診 斷,突然劇烈頭痛和腦膜刺激征陽性 CT檢查陽性，腦脊液均勻血性 DSA、MRA、CTA,.,73,鑒 別 診 斷,顱內(nèi)感染 腦腫瘤 其它腦卒中,.,75,蛛網(wǎng)膜下腔出血治療,治療原則 防治再出血、降低顱內(nèi)壓、

20、防治遲發(fā)性血管痙攣、減少并發(fā)癥、尋找出血病因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā),.,76,一般處理 降低顱壓 防治再出血 防治遲發(fā)性腦血管痙攣 手術(shù)治療,.,77,病 例,患者女性，54歲，環(huán)衛(wèi)工人。 因左側(cè)肢體乏力一月余入院。 患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢無力，開始能扶行，逐漸加重；2周前出現(xiàn)左側(cè)上肢無力，并逐漸加重；到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示腔隙性腦梗塞。給予活血通絡(luò)以及營養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，具體藥物不詳，效果未見好轉(zhuǎn)。昨天患者出現(xiàn)大小便失禁。家屬為求進(jìn)一步診治，到本院門診，由門診收入本病區(qū)。 體查：左上肢肌張力下降，左下肢肌張力升高，左側(cè)深感覺缺失，痛溫覺缺失， Babinski征陽性,診斷可能

21、是什么？,.,78,頸膨大(C5-T2),腰膨大(L1-S2),脊髓,高頸段,胸段,圓錐,馬尾,.,79,1、高頸段： 1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、損害水平以下全部感覺障礙，大小便功能障礙； 3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）； 4、頸枕部疼痛，屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征。 5、累及副神經(jīng)時(shí)則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮； 6、累及延髓時(shí)可出現(xiàn)真性球麻痹等。,（C1-4）,.,80,2、頸膨大：1、兩上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、兩下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、損害水平以下各種感覺缺失，大小便障礙； 4、常伴有霍納綜合征（C8-T1側(cè)角細(xì)胞損害）； 5、可伴有上肢放射

22、性神經(jīng)根疼痛。,(C5-T2),因頸椎位置改變使頸上神經(jīng)節(jié)及其節(jié)后纖維的整個(gè)徑路中的任何部分被損傷或受到牽拉、刺激、壓迫，在臨床上均可出現(xiàn)霍納(Horner)綜合征，表現(xiàn)為瞳孔縮小、瞼裂變小、眼球內(nèi)陷三主癥。,.,81,3、腰膨大： 1、兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺 失，大小便障礙； 3、累及L1-3時(shí)出現(xiàn)下背痛并放射至 大腿前內(nèi)側(cè)； 4、累及L5-S1時(shí)產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛 的癥狀,(L1-S2),.,82,預(yù) 防,一級預(yù)防： 未病先防，重點(diǎn)避免中風(fēng)的危險(xiǎn)因素 二級預(yù)防： 病后預(yù)防再發(fā)，在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上施與更積極地干預(yù)，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，如控制血壓、抗

23、血小板、治療糖尿病、TIA,.,83,思考題,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA各有什么臨床表現(xiàn)？ 如何鑒別動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血？ 靜脈溶栓的適應(yīng)癥有哪些？ 腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救治療方法是什么？,.,84,再見,.,85,急性腦梗死的規(guī)范化治療,.,86,一、即刻的診斷與評估,1.確定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神經(jīng)科疾病，尤其是腦出血引起； 2.評估是否需要緊急溶栓治療； 3.進(jìn)行一些診斷學(xué)研究以明確是否存在急性的內(nèi)科或神經(jīng)科方面的卒中并發(fā)癥； 4.對病史和其他一些資料進(jìn)行分析以推斷本次卒中的血管分布區(qū)和可能的病因和病理生理,

24、.,87,二、診斷,1.遇到病人，首先詢問病史、查體、再進(jìn)行必要的輔助檢查。 2.病史：向周圍人群了解發(fā)病先兆、原因、急緩、發(fā)病的過程中的意識變化（如頭外傷后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血腫）、伴隨的癥狀。 3.既往史、服藥史環(huán)境與現(xiàn)場的情況。 4.查體：生命征T、P、R、BP、氣味、皮膚粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏、布氏征）。 5.輔助檢查：常規(guī)檢查、CT、MRI、腦脊液檢查。 6.搬運(yùn)：拍病人看神志、平放取出口腔異物、解領(lǐng)扣領(lǐng)帶、頭側(cè)向一側(cè)、三人平運(yùn)。,.,88,三、病史和體檢,1.突發(fā)的或逐漸進(jìn)展的局灶神經(jīng)科癥狀； 2.大部分患者意識是清醒的（大面積半球梗

25、塞、小腦梗塞或者基底動(dòng)脈阻塞可能影響意識）； 3.25%左右患者會(huì)出現(xiàn)頭痛； 4.腦干或小腦梗塞的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐,.,89,四、中風(fēng)診斷的正確率,1.敏感性：86.1% 特異性：99.1% 2.容易誤診為中風(fēng)的疾?。何幢淮_認(rèn)的癲癇發(fā)作、暈厥、中毒或代謝性疾病，包括低血糖、腦腫瘤、硬膜下血腫等； 3.上述容易誤診的情況更多表現(xiàn)為全腦受損而不是局灶神經(jīng)科癥狀。,.,90,五、與腦出血的鑒別,1.非常重要！ 2.有下列情況之一腦出血的可能增加一倍：到達(dá)醫(yī)院時(shí)已經(jīng)昏迷；嘔吐；嚴(yán)重的頭痛；目前在進(jìn)行華法林治療的；收縮壓220mmHg或非糖尿病患者血糖170mg/dL； 3.光有臨床表現(xiàn)還不夠，影象

26、學(xué)檢查非常重要。,.,91,六、起病時(shí)間判定,1.對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間； 2.起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)； 3.如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算； 4.如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始算。 5.首先要明確有無卒中，然后再定性、定位、定發(fā)展階段、病因、注意顱壓增高癥、腦干受壓癥、腦疝形成癥。 6. 四定 ：定性/定位/定發(fā)展階段/定病因,.,92,：急性或慢性硬膜下血腫 ：瘤性卒中 ：腦炎、腦膜炎、腦膿腫,七：鑒

27、別診斷,.,93,急診室必須做的檢查：胸X線、心電圖、血糖、電解質(zhì)、全血細(xì)胞、凝血、血型、頭顱CT,.,94,八、急診支持治療和急性并發(fā)證處理,1.所有的卒中的病人做血氧飽和度檢查（末稍血氧飽和度） 2.發(fā)病24小時(shí)內(nèi)不給抗高血壓藥物，除非有溶栓、血壓SBP220mmHg、DBP120mmHg、MAP130mmHg、腎功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血壓腦病。 3.急性腦卒中的病人絕對不能舌下含服心痛定。 4.急性腦卒中的病人體溫高于38.5使用降溫處理。 5.所有的卒中病人應(yīng)該有一個(gè)假定的病因（心源性動(dòng)脈硬化）如果不清楚，討論鑒別診斷,.,95,九、治療,支持治療 處理急性并發(fā)癥 血管再通

28、 神經(jīng)保護(hù) 二期預(yù)防,.,96,常規(guī)建立靜脈通道：對于大多數(shù)患者，給予生理鹽水或乳酸Ringers溶液靜點(diǎn)維持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給予含糖溶液(懷疑低血糖者除外)，此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。 保持呼吸道通暢，通過血氧飽和度和氧分壓測定發(fā)現(xiàn)低氧血癥的病人，對于輕-中度腦血管病者，如無缺氧情況(血氧飽和度90%)，不常規(guī)給氧；脈搏血氧測量，如SO290%，給氧，24升/分鐘，禁忌高濃度吸氧，如果無病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷病人，

29、建議早期氣管插管。插管指征是PO260 mmHg或PCO250mmHg或明顯的呼吸困難。軟管一般維持不超過2周。長時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥病人在2周后應(yīng)行氣管切開。,.,97,合理使用降壓藥物，發(fā)病13天內(nèi)一般不用抗高血壓藥物，除非有其它疾患：心肌梗死； 出現(xiàn)梗死后出血； 合并高血壓腦?。?合并主動(dòng)脈夾層；合并腎功能衰竭； 合并心臟衰竭。在發(fā)病3天后高血壓按一般高血壓處理。 缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)癥是收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP)130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓185mmHg、或舒張壓110mmHg。 如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。 發(fā)病后2448小時(shí)Bp200120mmHg者宜給予降壓藥治療，如卡托普利、倍它樂克等。,.,98,