1、重癥醫(yī)學 -2017新進展學習,一、右心與血流 劉大為,右心室與左心室有相同的輸出量，右心室壓力負荷可以從三個方面影響左心室。 1.右心室輸出量的減少直接導致左心室輸出量減少； 2.右心的壓力變化會通過室間隔傳導至左心,右心室舒張末壓超過左心室舒張末壓時，室間隔會在舒張末凸向左心室，導致左心室充盈降低，心輸出量下降； 3.右心室的容量負荷通過心包壓力的傳導影響左心室輸出量。,另外，當靜脈回流量不變時，即便給予強心治療仍然無法增加心輸出量。在實際輸液過程中，有可能增加右房壓而影響了靜脈回流的壓力梯度，減少了回心血量。增加血流、增加靜脈回流量從而增加心輸出量才是最根本的目標。 討論：血流是循環(huán)的本

2、質；大循環(huán)與微循環(huán)；休克的治療目標是改善血流、恢復正常的微循環(huán)。,器官衰竭預防與長期預后的改善 邱海波,ICU醫(yī)師不能僅僅把器官功能衰竭的替代和治療作為自己的使命，而應該早期遏制器官的損傷、逆轉器官功能損傷、預防器官功能衰竭。如此才能改善ICU患者的長期預后。 對膿毒癥的隨訪性研究顯示，急性期病死率30%，而出院1年的后急性期病死率更是高達40%；ARDS其住院病死率為24%，而存活出院患者一年的隨訪顯示，病死率則高達41%。,另一項對嚴重膿毒癥1-2年的隨訪研究顯示，30%-40%的患者存在運動功能障礙、生活不能自理、或存在疼痛或不適的折磨，近30%有焦慮或抑郁。 重癥患者的長期預后問題相當

3、嚴峻。而重癥醫(yī)學的救治策略或手段明顯影響著重癥患者的長期預后。研究顯示，機械通氣每日喚醒和自主呼吸試驗（SAT+SBT），不但能夠明顯提高拔管成功率，縮短ICU住院時間，而且能夠明顯增加出院后1年生存率。,下腔靜脈變異度反應容量反應性到底可不可靠？,鑒于對容量有反應的患者只有占到重癥患者的一半，掌握合適的持續(xù)血流動力學監(jiān)測方法至關重要。 何謂下腔靜脈變異度反應容量反應性？,正方：研究顯示，下腔靜脈變異度評估血管內(nèi)容量是實用的無創(chuàng)方法。 反方：以熱稀釋法等有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測為金標準進行對照的研究，數(shù)量較少。下腔靜脈變異度的影響因素較多。,腎臟的后向壓力在腎臟損傷的發(fā)病過程中起著重要的作用。將腎臟

4、的前向灌注壓力和后向的回流壓力分別成為“前負荷”和“后負荷”。 CVP既是心臟的前負荷指標同時也是腎臟的后負荷指標； 腎臟的后負荷通常情況下，與心臟的前負荷CVP在數(shù)值上接近。,關注腎臟的前負荷與后負荷,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低ARDS患者氧耗，有效保證ARDS患者肺保護通氣策略，改善人機同步性，減輕呼吸相關性肺損傷。 .,ARDS患者的鎮(zhèn)靜分層,不同程度的ARDS患者，需給予不同的鎮(zhèn)靜策略。 對于輕中度ARDS患者，適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以使患者保留自主呼吸，有利于改善氧合，預防呼吸機相關膈肌功能不全的發(fā)生，改善預后。 重度的ARDS，早期過強的自主呼吸可能導致跨肺壓過大，應力增加并導致肺損傷。因此，對于

5、重度的ARDS早期充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以抑制自主呼吸，可以起到肺保護作用。,液體過負荷：重癥患者的隱形殺手,當液體過負荷可以引起患者中心靜脈壓明顯上升，反而會造成患者各組織器官灌注壓力差下降，引起組織灌注不足。 過量的液體在組織間隙積聚，使細胞與毛細血管間的距離增大，增加了營養(yǎng)物質在細胞間的彌散距離，可引起細胞發(fā)生嚴重的營養(yǎng)障礙，進而造成組織損傷器官功能障礙。,最新無創(chuàng)正壓通氣指南摘要（2017年）,無創(chuàng)正壓通氣指南的更新相對比較滯后，國內(nèi)外最新的指南還是2009年中華醫(yī)學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組撰寫的無創(chuàng)正壓通氣的臨床應用專家共識，2017年日本呼吸協(xié)會在線發(fā)表了無創(chuàng)正壓通氣的指南

6、。,問題1無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在由慢阻肺急性加重所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推薦意見：強烈推薦將無創(chuàng)正壓通氣應用在慢阻肺急性加重而導致的急性呼吸衰竭患者。證據(jù)級別l , Grades推薦強度A 問題2無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在哮喘發(fā)作患者的呼吸管理？ 推薦意見：可以將無創(chuàng)正壓通氣嘗試性應用于哮喘發(fā)作患者。證據(jù)級別Il , Grades推薦強度C1 問題3無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在限制性肺部疾病患者（RTD）急性加重時的呼吸管理？ 推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣作為一線治療措施，應用于限制性肺部疾病患者（RTD）的急性加重。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度A,問題4無創(chuàng)正壓通氣是否

7、應該應用在由間質性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推薦意見：可以將無創(chuàng)正壓通氣嘗試性應用于由間質性肺炎所致的急性呼吸衰竭患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度C1 問題5 CPAP或者Bi-PAP模式是否應該應用于急性心源性肺水腫患者的機械通氣治療？ 推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣作為一線治療措施，應用于急性心源性肺水腫患者。證據(jù)級別I, Grades推薦強度A,重癥患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受:定義、評估與對策,問題6無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試性應用于胸部創(chuàng)傷所致的急性呼吸衰竭患者。證據(jù)級別II, Grades推薦

8、強度C1；2.如果治療團隊經(jīng)驗豐富，推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于胸部創(chuàng)傷所致急性呼吸衰竭患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B 問題7無創(chuàng)正壓通氣是否應該作為輔助撤機手段？ 推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣應用于存在合并癥的慢阻肺患者的輔助撤離有創(chuàng)通氣的過程中。證據(jù)級別I, Grades推薦強度B 問題8無創(chuàng)正壓通氣可否作為一種有效的呼吸管理手段，應用于圍手術期患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防或治療？ 推薦意見：無創(chuàng)正壓通氣用于治療或預防圍手術期患者的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥可能有效。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B,問題9無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在免疫妥協(xié)/免疫抑制患者急性呼吸衰竭時的呼吸管理？ 推薦意見：

9、推薦將無創(chuàng)正壓通氣作為一線治療措施，應用于伴有急性呼吸衰竭的免疫妥協(xié)/免疫抑制患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強度A 問題10無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在ARDS患者急性呼吸衰竭時的呼吸管理？ 推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣可以謹慎的嘗試用于ARDS患者。證據(jù)級別I,Grades推薦強度C1。2.推薦將無創(chuàng)正壓通氣應用于輕度并且其他器官受累較輕的ARDS患者。證據(jù)級別II,Grades推薦強度B,問題11無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用于重癥肺炎患者？ 推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣推薦用于慢阻肺合并重癥肺炎患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。2.無創(chuàng)正壓通氣在非慢阻肺的重癥肺炎患者中的應用證據(jù)

10、不足。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度C2。3.除了輕癥患者，不建議將無創(chuàng)正壓通氣用于流感所致的重癥肺炎患者證據(jù)級別IV, Grades推薦強度C2,問題12無創(chuàng)正壓通氣應用在拒絕氣管插管（do-not-intubate orders）或高齡（elderly）患者急性呼吸衰竭時是否有效？ 推薦意見：1.當患者急性呼吸衰竭的病因為慢阻肺或心衰時，推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于拒絕氣管插管或高齡患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度B。2.當患者急性呼吸衰竭的病因不是慢阻肺或心衰時，無創(chuàng)正壓通氣用于拒絕氣管插管或高齡患者的有效性尚證據(jù)不足；倘若未見明顯好轉，此時無創(chuàng)正壓通氣應以緩解呼吸困難癥狀為目

11、標。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度C1,問題13對于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭的患者，無創(chuàng)正壓通氣是否可作為有效的姑息治療手段？ 推薦意見：無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于疾病終末期或惡性腫瘤合并呼吸衰竭患者的姑息治療。證據(jù)級別II, Grades推薦強度C1 問題14無創(chuàng)正壓通氣應用在呼吸衰竭的兒童患者中是否有效？ 推薦意見：1.推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于兒童病毒性下呼吸道感染或肺炎患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。2.無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于兒童哮喘發(fā)作治療。證據(jù)級別II, Grades推薦強度C1。3.除了上述疾病所致的呼吸衰竭，在其他原因所導致的急性呼吸衰竭的兒童患者中，無

12、創(chuàng)正壓通氣的有效性仍不確定，應根據(jù)患者的具體情況評估，無創(chuàng)正壓通氣可能對部分人群有限。證據(jù)級別IV,Grades推薦強度C2,問題15無創(chuàng)正壓通氣應用于兒童患者中，應如何制定適應癥并如何使用以保證療效呢？ 推薦意見：1.Bi-PAP可能是最基本的模式，初始參數(shù)設置，吸氣壓10cmH2O,呼氣壓5cmH2O。證據(jù)級別II,Grades推薦強度C1。2.無創(chuàng)正壓通氣開始后的1小時內(nèi)，應全面評估初始治療反應，包括臨床表現(xiàn)、生命體征和血氣分析。證據(jù)級別II, Grades推薦強度C2 問題16長程無創(chuàng)通氣是否應該用于限制型胸部疾?。≧TD）所致慢性呼吸衰竭的患者？ 推薦意見：強烈推薦將長程無創(chuàng)通氣用于

13、有無創(chuàng)通氣指證的限制型胸部疾?。≧TD）所致慢性呼吸衰竭的患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度A,問題17長程無創(chuàng)通氣是否應該用于慢阻肺所致慢性呼吸衰竭的患者？ 推薦意見：長程無創(chuàng)通氣可嘗試用于有無創(chuàng)通氣指證的慢阻肺患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度A 問題18長程無創(chuàng)通氣是否應該用于慢性心力衰竭合并陳-施呼吸的患者？應該選擇哪種類型的設備？ 推薦意見：1.慢性心力衰竭合并陳-施呼吸的患者，推薦CPAP作為有指征患者的首選。證據(jù)級別I, Grades推薦強度B。2.如果CPAP治療療效欠佳的話，推薦換為適應型通氣模式（ASV）證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。3.如果CPA

14、P治療療效欠佳的話，可以嘗試換為Bi-PAP通氣模式證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。,問題19 CPAP或Bi-PAP通氣是否應作為肥胖低通氣患者的一線治療？ 推薦意見：1.推薦將CPAP通氣用于肥胖低通氣患者的一線治療。證據(jù)級別III,Grades推薦強度B。2.如果CPAP治療療效欠佳的話，可以嘗試換為Bi-PAP通氣模式證據(jù)級別III, Grades推薦強度C1 問題20無創(chuàng)正壓通氣是否應該應用在神經(jīng)肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患者的呼吸管理？ 推薦意見：1.推薦將無創(chuàng)正壓通氣作為一線治療，用于神經(jīng)肌肉疾病所致的慢性呼吸衰竭患者中。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。2.不能將

15、無創(chuàng)正壓通氣應用于咽反射和咳嗽反射明顯下降，氣道引流不暢的患者。證據(jù)級別II,Grades推薦強度D,問題21無創(chuàng)正壓通氣可否應用于兒童慢性呼吸衰竭的管理？ 推薦意見：1.無創(chuàng)正壓通氣可以嘗試用于神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的兒童患者。證據(jù)級別IV, Grades推薦強度C1。2.無創(chuàng)正壓通氣可以謹慎的嘗試用于，有無創(chuàng)通氣指征的非神經(jīng)肌肉疾病所致慢性呼吸衰竭的兒童患者。證據(jù)級別V,Grades推薦強度C1。 問題22對于呼吸功能受損的嬰兒進行無創(chuàng)正壓通氣時，連接介質的選擇應如何考慮？ 推薦意見：對于嬰兒，應嘗試選擇不同類型的連接介質以避免皮膚損傷或面部畸形證據(jù)級別V, Grades推薦強度C1

16、。,問題23無創(chuàng)正壓通氣能否在患者肺康復訓練（excise）提供通氣輔助？ 推薦意見：推薦將無創(chuàng)正壓通氣用于患者肺康復訓練時同時使用，可以提高運動持續(xù)時間和強度，特別是肺功能嚴重受損的患者。證據(jù)級別II, Grades推薦強度B。 問題24肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣是否有效？ 推薦意見：推薦將肺康復訓練聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣用于肺功能嚴重受損的患者，以提高活動耐力。,中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理 專家共識（2016）,重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。,人工氣道的建立,1、神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼

17、吸功能不全時必須建立人工氣道. 2、人工氣道方式的選擇： 選擇氣管插管或氣管切開方式建立人工氣道效果相同。一般先選擇氣管插管。如果預計短期內(nèi)可以恢復自主呼吸、撤出人工氣道，則不必進行氣管切開。如果預計患者需要較長時間(可能2周)的人工氣道和呼吸支持，則最好盡早改為氣管切開。床邊手術氣管切開和快速經(jīng)皮擴張氣管切開可達到同樣的效果.,3、在建立人工氣道前，應該對操作難度進行評估 4、建立人工氣道的過程中應該盡可能避免操作導致的繼發(fā)損害; 人工氣道的建立應由技術熟練的醫(yī)師操作，快速、準確地完成操作。淺昏迷或煩躁的患者應該給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和(或)肌松劑治療。藥物選擇時應該注意藥物對顱內(nèi)壓的影響。,

18、人工氣道的管理,1、需要定期對人工氣道進行評估： 必須嚴密監(jiān)測人工氣道的通暢程度。 應定期評估人工氣道的固定狀態(tài)。 無論是氣管插管還是氣管切開導管，都有移位甚至脫出的風險。隨著患者體位的改變，可能會出現(xiàn)導管脫出和位置異常，威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折。氣管切開管可能尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局部壓迫等，應及時調(diào)整。 人工氣道的內(nèi)壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。建議異丙托溴銨0.5 mg，希地奈德1 mg, 23次/d需化吸入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索30 mg, 23次/d,以利于祛痰。,作為氣管內(nèi)的異

19、物，可能對氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而導致氣道狹窄。 對建立人工氣道但無需機械通氣的患者不應向氣囊內(nèi)打氣。高的氣囊壓力則可導致氣管壁受壓，嚴重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔，也可誘發(fā)氣道痙攣導致呼吸困難。 一般氣囊壓力應控制在2530 cmH2O。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。,2、應定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和四肢約束。 人工氣道會造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)的改變。這在氣管插管的情況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時

20、需排除因人工氣道異常導致的不適，如人工氣道位置改變、過高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適，以及疾病本身，如心慌、呼吸困難造成的不適。 應每日評估患者的意識狀態(tài)和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風險的患者進行有效適當?shù)氖`和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。,3、應重視氣道濕化和溫化 4、床旁纖維支氣管鏡的應用能夠提高氣道管理水平 5、應該制定個體化的肺部感染預防策略 由于意識障礙導致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪失，口鼻腔分泌物和消化道返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下流入而不能完全阻斷。應用帶有氣囊上吸引功能的導管可以更有效避免誤吸。 應該制定個體