1、重癥肺炎一例教學查房,教學查房內(nèi)容,一.匯報病例 二.肺炎概述、病因與分類 三.診斷要點與治療 四.護理體會 1.呼吸系統(tǒng)方面護理 2.循環(huán)系統(tǒng)方面護理 3.其他方面的護理,匯報病例,患者*，男性，86歲，主因痰多2周伴喘憋無自主咳痰能力，發(fā)熱1天于2017-1-11 10:20以雙肺肺炎收入院，來時患者意識模糊，測T36.5P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo2 94。既往有高血壓10余年、腦梗死、腦萎縮，近2年長期留置尿管及胃管，鼻飼飲食，生活不能自理，左上肢攣縮。入院后完善相關(guān)檢查，修正診斷：雙肺肺炎 低蛋白血癥 低鈉血癥、低鉀血癥、高血壓病3級 腦血管病后遺癥

2、 感染性休克。 陽性體征：雙下肢水腫，雙肺濕羅音,入院當天（1-11）：給予禁食、補液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.375 4/日靜脈滴注 ）等治療。離子3回報:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,給予補鉀補鈉治療。16:00 Spo2 90%左右，急行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸，痰為膿性黃痰，留取痰培養(yǎng)。持續(xù)丙泊酚鎮(zhèn)靜,17:00在B超引導下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管術(shù). 。 1-12 1:25患者循環(huán)不穩(wěn)定，值班醫(yī)生考慮有感染性休克的存在，故給予去甲腎上腺素2.4ug/kg.min泵入，維持有效灌注壓并更換抗生素比阿培南0.3 3/日靜脈滴注.日間患者循環(huán)仍不穩(wěn)定，出現(xiàn)肉眼血尿，

3、給予留置三腔導尿管，持續(xù)膀胱沖洗 ，防止導尿管堵塞。下肢B超提示脛后靜脈血栓，但因血尿暫不給予抗凝治療。,1-13患者輕度發(fā)熱，白細胞及中性粒細胞高，請感染疾病科會診后停用比阿培南。9:00給予鼻飼飲食，但吸收的不好。 1-14痰培養(yǎng)回報：肺炎克雷白桿菌+奇異變形桿菌混合生長（多重耐藥菌），碳氫酶希類抗菌素敏感。去甲腎上腺素以0.32ug/kg.min泵入，應用比阿培南抗感染?；颊吣蛏D(zhuǎn)為濃茶色。日間鼻飼飲食吸收較前好。 1-15痰培養(yǎng)回報：鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌、奇異變形桿菌混合生長（多重耐藥菌）。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌+銅綠假單胞菌混合生長（多重耐藥菌）。去甲腎上腺素以0.08ug/kg

4、.min泵入。日間給予“O”型RH（+）紅細胞2U靜點，患者輸血后無不良反應?；颊吣蛏！?2:00給予肝素鈉6250單位以3.5ml/h泵入，并根據(jù)APTT調(diào)整泵入量。 1-16去甲腎上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更換抗菌素為頭孢哌酮舒巴坦（進口）2.0 3/日 靜脈滴注 。日間鼻飼吸收良好。 1-17患者拍片提示肺炎較前加重，去甲腎上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血壓在130-140/60-70mmHg之間，行俯臥位通氣6小時，此期間患者生命體征平穩(wěn)。,1-19停用肝素。 1-20日間給予“O”型RH（+）紅細胞2U靜點，患者輸血后無不良反應。去甲腎上腺素0.08ug/

5、kg.min泵入。 1-22日間給予“O”型RH（+）紅細胞2U、血漿400ml 靜點，患者輸血后無不良反應。鼻飼飲食，吸收好。 1-23去甲腎上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血漿400ml 靜點，17:30行氣管切開術(shù)。 1-24體溫最高39.6，對癥處理，體溫可降至38.0 ，氣管切開處滲血較多，及時予以換藥。日間給予“O”型RH（+）紅細胞2U、血漿400ml 靜點，無輸血反應。 1-25日間給予“O”型RH（+）紅細胞2U、血漿400ml 靜點，無輸血反應。 1-26去甲腎上腺素以0.16ug/kg.min泵入，氣管切開處滲出較前減少。 1-27去甲腎上腺素以

6、0.12ug/kg.min泵入，血培養(yǎng)報警為G-桿菌。,1-29去甲腎上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜間腹瀉，給予去甲萬古霉素0.4g鼻飼及金雙歧4片、枯草桿菌2粒 3/日鼻飼。 1-30痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌 MRSA(+),請感染疾病科會診,應用替考拉寧 200mg 1/日靜脈滴注。腹瀉好轉(zhuǎn)。 2-1去甲腎上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小時間斷發(fā)熱，體溫最高39.3 ，對癥處理，9：00停鎮(zhèn)靜藥泵入，患者處于朦朧狀態(tài)。 2-2 查PCT36ng/ml,提示感染。 2-3 血培養(yǎng)回報為G-桿菌生長，尿涂片可見酵母樣菌及菌絲，應用氟康唑（進口）200mg 1/日靜脈滴注

7、。9:00停用去甲腎上腺素，血壓波動在正常范圍內(nèi)。腹瀉癥狀消失。 2-5患者現(xiàn)處于恢復期,生命體征平穩(wěn)，但仍持續(xù)呼吸機輔助呼吸，處于朦朧狀態(tài).,2-22 09:00給予是試脫機，患者呼吸平穩(wěn)， Spo2 波動在正常范圍內(nèi)，15:00順利脫機給予持續(xù)氣管套管內(nèi)霧化吸氧。,每日最高體溫與白細胞折線圖,其他異常檢驗指標,肺炎概述,肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原微生物，以及放射線、吸入性異物等理化因素引起。 臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸困難等。 重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的

8、急危重癥之一。死亡率極高，是嚴重膿毒血癥的一種類型。,病因,肺炎是肺實質(zhì)的急性炎癥，引起肺炎的原因很多，以感染為最常見病因,其他包括理化因素、免疫損傷、過敏、藥物等。常見的病原體為細菌和病毒。病原體多由呼吸道入侵，也可經(jīng)血行入肺。,分類,.按病因分類 病因?qū)W分類對于肺炎的治療有決定性意義。 （）細菌性肺炎：需氧革蘭陽性球菌；需氧革蘭陰性菌；厭氧桿菌。 （）非典型病原體所致肺炎。 （）病毒性肺炎 （）真菌性肺炎 （）其他病原體所致肺炎 （）理化因素所致的肺炎：放射性肺炎、化學性肺炎,.按患病環(huán)境的宿主狀態(tài)分類 可以將肺炎分為： （）社區(qū)獲得性肺炎(CAP)：也稱院外肺炎，是指在醫(yī)院外患的肺實質(zhì)炎

9、癥。傳播途徑為吸入飛沫，空氣或血源傳播。 （）醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指病人在入院時既不存在,也不處于潛伏期，而是在住院48h后發(fā)生的感染，也包括出院后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。其中以呼吸機相關(guān)肺炎最為多見，治療和預防較困難。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機制。常見病原體為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金黃色葡萄球菌，銅綠假單胞菌，大腸桿菌，肺炎克雷白桿菌,.按解剖分類 （）大葉性肺炎：又稱肺泡性肺炎。主要表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥，通常不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。 （）小葉性肺炎：又稱支氣管肺炎。病灶可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉和肺段限制，區(qū)別與大葉性肺炎。病原

10、體有肺炎鏈球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原體等。 （）間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主，包括支氣管壁，支氣管周圍間質(zhì)組織及肺泡壁。由于病變在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀較輕，異常體征較少，可由細菌，支原體，衣原體，病毒或卡氏肺囊蟲等引起。,肺炎的診斷,癥狀： 初期可有咳嗽、高熱等上感癥狀,重癥肺炎常出現(xiàn)呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)意識變化和多臟器衰竭。院前患者出現(xiàn)痰多、喘憋、發(fā)熱，入院時意識模糊。 體征： 早期體征不明顯，呼吸淺快、嚴重時出現(xiàn)呼吸急促，三凹征，鼻翼扇動，口唇青紫。肺部可聞及濕羅音。,肺炎的診斷,實驗室檢查: （1）血常規(guī) （2）痰液檢查 影像學檢查： 胸部CT,實驗室檢查,血常規(guī)：,實驗室檢查,血常規(guī)：,

11、實驗室檢查,痰培養(yǎng)：,實驗室檢查,胸部CT：,實驗室檢查,胸部CT：,治療,抗生素：盡早、足量、足療程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、進口頭孢哌酮、替考拉寧等） 平喘：多索茶堿 化痰：溴己新 循環(huán)維持糾正休克：去甲腎上腺素、米力農(nóng)、胺碘酮 抗凝：低分子肝素鈉 既往高血壓病史，本次入院未有陽性表現(xiàn)，無相關(guān)治療,護理體會呼吸系統(tǒng)的護理,一、病室環(huán)境,保持病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫度：2224度，適宜的濕度：50%-60%。注意患者保暖，以免著涼。盡量使患者安靜，避免各種突發(fā)性噪音。,二、保持呼吸道通暢,1、評估患者的呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)的改變。 2

12、、床頭抬高3045度，以利于呼吸運動和上呼吸道分泌物的排出，加強體療，基礎(chǔ)護理。 3、密切觀察生命體征的變化，尤其是呼吸、血氧的變化。,4、保持氣管插管（套管）通暢，定時吸痰，重癥肺炎患者由于肺組織充血、水腫及滲出，呼吸道分泌物增多，導致部分細支氣管受阻，減少了肺泡進行氣體交換的面積而引起呼吸困難。因此對于長期臥床、年老體弱、咳痰無力且痰多而粘的患者，宜23小時幫助患者翻身一次，并幫助患者拍背以促進痰液的排出。吸痰時，動作輕柔，并注意無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，防止損傷呼吸道粘膜而繼發(fā)感染，吸痰前后給予提高氧濃度。注意觀察痰液的顏色、性質(zhì)和量。 5、遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰治療。聽診肺部有無

13、濕啰音和痰鳴音。正確留取痰標本，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。,三、俯臥位通氣,概念,俯臥位通氣：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP) 進行機械通氣。,俯臥位機械通氣流程,俯臥位通氣實施流程.doc IMG_0889.MOV,俯臥位通氣時間,通氣時間：俯臥位病人通氣持續(xù)時間取決于病人耐受程度、生命體征變化及氧和指標，盡管有些患者改為俯臥位后，氧合立即改善，但有些患者需要幾小時才能改善，多長時間翻動一下病人還不能精確規(guī)定，一般以48小時為宜或除非俯臥位引起病情明顯惡化，通氣過程中護理人員應守護在病人床前，以便發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。,小結(jié),俯臥位通氣

14、的益處 減少肺內(nèi)分流 改善通氣血流比例 增加呼氣末肺容積 改善呼吸力學 改善臨床癥狀,四、呼吸機相關(guān)肺炎的預防,1.手衛(wèi)生 建議手消液消毒法作為ICU內(nèi)主要的手衛(wèi)生方法。 當手上有血跡或分泌物等明顯污染時，必須洗手。 摘掉手套之后、醫(yī)護操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時，也必須進行手衛(wèi)生。有耐藥菌流行或暴發(fā)的ICU，建議使用抗菌皂液洗手,體位與VAP發(fā)病率 仰臥23 半臥5 為預防誤吸，病人應該保持半臥位（3045），尤其是接受腸道喂養(yǎng)時。,對MV患者采取半臥位，是減少胃內(nèi)容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法,2.抬高床頭30-45,至少每班評估一次口腔情況 盡可能使用帶負壓吸引的牙刷 固

15、定氣管插管的綁帶等應該每天更換 雙唇可使用橄欖油或潤唇膏 重視病人的口腔護理。對存在醫(yī)院內(nèi)肺炎高危因素的病人，建議使用洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時一次。,3、口腔衛(wèi)生,使用間斷鎮(zhèn)靜，減少鎮(zhèn)靜藥物的毒副作用 CCC規(guī)律：Calm 安靜 Comfortable 舒適 Collaborative 合作 機械通氣時間： 間斷鎮(zhèn)靜組：4.9天 持續(xù)鎮(zhèn)靜組：7.3天,4、間斷鎮(zhèn)靜,使用無菌技術(shù)吸痰，并記錄痰液的性質(zhì)和量 按需吸痰 盡可能使用“封閉式吸痰管” 不用常規(guī)進行氣囊放氣，每天測量氣囊壓力，保持25-30cmH20 呼吸機管道 氣道濕化 氣囊壓力監(jiān)測 持續(xù)聲門下吸引（可沖洗氣管插管）,5、氣道

16、管理,普通吸痰管 密閉式吸痰管,正確 錯誤,研究表明每天進行拔管評估與降低VAP的發(fā)生率有關(guān) 患者機械通氣的時間可以從7.3天降至4.9天（P=0.004） 盡量減少使用鎮(zhèn)靜劑或?qū)嵤╅g斷鎮(zhèn)靜,6、每天進行拔管評估,危重病人發(fā)生應激性潰瘍的可能性較大 ICU病人入院后（特別是機械通氣時）應常規(guī)給予預防消化道潰瘍的藥物 減少胃酸性產(chǎn)物的分泌，從而減少由于胃液腐蝕、潰瘍形成所導致的消化道出血 盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)（入院后24-48小時）,7、預防消化性潰瘍,危重病人發(fā)生深靜脈血栓的危險性較高 沒有進行預防措施前，DVT的發(fā)生率約為13-31%,8、預防深靜脈血栓（DVT),具體方法： 藥物、物理治療（彈

17、力襪、氣壓治療儀）,小結(jié),人工氣道護理的質(zhì)量直接影響著機械通氣的療效及患者的預后，對機械通氣患者采取人工氣道集束化護理,使最新最可靠的科學依據(jù)（循證支持）服務于患者，降低VAP的發(fā)生率,提高患者的生命質(zhì)量。,循環(huán)系統(tǒng)護理,一、體位：取休克臥位，頭部略抬高約2O下肢抬高約30。呈仰臥“凹”字形體位 二、迅速補充血容量維持液體平衡。經(jīng)中心靜脈置管監(jiān)測cvp變化。經(jīng)血管超聲監(jiān)測腔靜脈的寬度。 三、合理調(diào)整補液速度，準確記錄每兩小時尿量。評估組織灌注及腎功能情況。 四、患者末梢循環(huán)差血壓低，注意保暖。,五、使用血管活性藥的注意事項 1、交班重點寫明配置的方法及濃度。 2、查看深靜脈管路。 3、根據(jù)血壓

18、的數(shù)據(jù)調(diào)整血管活性藥物的用量。 4、根據(jù)給藥劑量調(diào)整藥物濃渡 5、雙軌換藥，換藥方法遞減法。 （1）循環(huán)波動大，血壓升高明顯，逐漸減少原有泵入藥物速度，以每次減少24毫升為準，直至減停。 （2）循環(huán)波動不大，兩種藥物同時泵入約35毫升左右，血壓波動不大，逐漸減少原有泵入藥物速度以0.51毫升每次，逐漸減量,導管相關(guān)性血流感染預防,置管時 (1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單(巾);置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 (2)嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應

19、當立即更換。 (3)置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。,(4)選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。 (5)采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。 (6)患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。,(1)應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布

20、覆 (2)應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為:無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。 (3)醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 (4)保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換,置管后,(5)告知置管患。在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。 (6)在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成

21、。 (7)嚴格保證輸注液體的無菌。 (8)緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。,(9)懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)。 (10)醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。 (11)導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。,其他方面的護理,高熱的護理,1.重癥肺炎患者常伴有發(fā)熱，可給予藥物及物理降溫等處理。常用的物理降溫措施如冰袋、冰帽、冰毯控制體溫，溫水擦浴、乙醇擦浴等，注意

22、不要降溫過快以免引起虛脫。應用溫水擦拭腋下、腹股溝、腘窩等處，擦拭完畢半小時后測試體溫。酒精擦浴時50%乙醇以37為宜，同時要注意患者保暖，以防受涼。如體溫仍高，可給予藥物降溫，用藥劑量不可過大，防止因汗出過多導致體溫驟降而引起虛脫。 2.高熱時唾液分泌量減少，造成口唇干裂，容易引起口腔炎，加強口腔護理，保持口腔清潔濕潤，口唇涂石蠟油，防止細菌生長。,重癥肺炎治療以抗感染為主，由于患者常合并多種并發(fā)癥因此多聯(lián)合用藥，用藥復雜、種類繁多。應及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑合理安排用藥順序，準確用藥劑量，遵醫(yī)囑正確應用抗生素，保證按時、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。根據(jù)藥物療效和配伍禁忌，選擇恰當?shù)挠盟帟r間及靜脈通路。液體量

23、不宜過多，輸液時嚴密觀察滴速，單位時間內(nèi)不宜過快，防止發(fā)生肺水腫。靜脈滴注可用輸液泵控制輸液速度保證藥物勻速準確地輸入患者體內(nèi)，達到最佳治療效果。要熟悉常用藥物的副作用，密切觀察藥物療效及患者反應注意觀察生命體征及精神狀態(tài)的變化，如患者突然有脈搏、呼吸加快、突然煩躁不安、面色蒼白，應立即停止輸液，通知醫(yī)生進行處理。,用藥的護理,多重耐藥的護理,1、床旁懸掛警示牌，提醒工作人員引起重視。 2、嚴格進行床旁隔離。 3、嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范及無菌技術(shù)操作規(guī)程。 4、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械及物品要專人專用，并及時消毒處理。 5、加強環(huán)境清潔和消毒管理 6、嚴格垃圾分類處理 7、嚴格執(zhí)行探視制度 8、做好終末消毒處理,壓瘡的預防措施,要求做到“六勤” 避免局部組織長期受壓 避免局部刺激 促進局部血液循環(huán) 改善機體營養(yǎng)，積極治療原發(fā)病,六勤,勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更換,壓瘡的預防 （一）避免局部組織長期受壓 1.定期變換體位 解除壓迫 2-3h翻身一次.最長不超