1、.,1,糖尿病患者護(hù)理要點(diǎn) 疼痛康復(fù)科 李海蓉,.,2,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥服藥指導(dǎo) 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,3,糖尿病引起的急、慢性并發(fā)癥,糖尿病致殘、致死的主要原因,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：一、什么是糖尿?。?糖尿病是一組因遺傳和環(huán)境因素引起胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，導(dǎo)致以糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 慢性（長期）高血糖為其重要臨床特征。 病人表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和消瘦，此病可導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，重癥或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生酮癥酸中毒或其他急性代謝紊亂。,.,4,糖尿病分類,型糖尿病：是一種自體免疫疾病，是由于身體免疫系統(tǒng)

2、對(duì)自身做出的攻擊而成的。也屬于胰島素依耐型糖尿病，多發(fā)病在三十歲以下，但也可以在成年甚至老年發(fā)病，此型患者起病較晚，病情較重，容易出現(xiàn)酮癥酸中毒，重者昏迷，有些病人通過胰島素治療后，胰島細(xì)胞功能有不同程度的改善，個(gè)別病人甚至在一段時(shí)間內(nèi)可以不再用胰島素治療。,型糖尿病：是各種致病因素的作用下經(jīng)過漫長的病理過程而形成的，即非胰島素依耐型糖尿病。多發(fā)于成年人或老年人，患者起病較慢，病情較輕，體型多肥胖，血漿胰島素水平可稍低、正常或偏高。型糖尿病發(fā)病率高，約占糖尿病發(fā)病人數(shù)的90%左右。,.,5,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：二、什么是血糖?,血液中所含葡萄糖稱為血糖，主要來自食物和肝糖輸出 空腹血糖正常值:3.

3、96.1mmol/L 餐后2小時(shí)血糖值7.8mmol/L,.,6,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：三、糖尿病的并發(fā)癥,急性并發(fā)癥： 低血糖 酮癥酸中毒（DKA） 非酮癥高滲性昏迷（HHS) 乳酸性酸中毒,.,7,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：三、糖尿病的并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥 大血管病變：心腦血管病變、下肢血管病變 微血管病變：糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變 神經(jīng)病變：周圍神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變 糖尿病足,.,8,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：三、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),.,9,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)：四、糖尿病的治療,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),健康教育,“五架馬車”,.,10,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥

4、服藥指導(dǎo) 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,11,選擇何時(shí)監(jiān)測(cè)血糖,在院期間,以下情況應(yīng)加測(cè),.,12,各時(shí)間段監(jiān)測(cè)血糖的意義,空腹血糖：反映胰島素分泌水平,指導(dǎo)患者餐前胰島素注射量（只有禁食過夜后早餐前抽血才能測(cè)空腹血糖） 午餐和晚餐前血糖：可指導(dǎo)患者調(diào)整要吃入的食物的量和餐前注射胰島素的量 餐后2小時(shí)血糖：反映機(jī)體在高糖刺激后的胰島素分泌能力。能更好的反映飲食和藥物是否合適 睡前：防止出現(xiàn)夜間低血糖或清晨空腹高血糖（睡前血糖低于4.4mmol/L，建議患者少量進(jìn)食） 夜間血糖：如有空腹高血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間的血糖 黎明現(xiàn)象： 夜間血糖正常，空腹血糖高 治療：增加藥物用量 蘇木杰反應(yīng)：

5、夜間低血糖，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖 治療：減少藥物用量,.,13,便攜式血糖儀工作原理對(duì)比,葡萄糖氧化酶法 優(yōu)點(diǎn)：測(cè)量快（30秒以內(nèi)），用血量少（5微升以下）。 缺點(diǎn)：易受空氣影響，要求在封閉干燥的環(huán)境下儲(chǔ)存，試紙開封后要求3個(gè)月內(nèi)用完，試紙從容器中取出后要在5分鐘之內(nèi)使用，取出試紙后立即蓋緊罐蓋,.,14,血糖儀工作原理對(duì)比,葡萄糖脫氫酶法 優(yōu)點(diǎn)：克服了氧化酶不易保存的缺點(diǎn)，一般開罐后可用到效期結(jié)束 缺點(diǎn)：脫氫酶除對(duì)血液中的葡萄糖反應(yīng)外，還會(huì)對(duì)血液中的麥芽糖、半乳糖、木糖產(chǎn)生反應(yīng)，所以患者進(jìn)食含上述糖類物質(zhì)時(shí)用脫氫法測(cè)量容易產(chǎn)生假性血糖。,.,15,常用便攜式血糖儀使用注意事項(xiàng),1. 核對(duì)

6、試紙并正確調(diào)碼。 2. 患者用溫水及肥皂清潔雙手即可。如用消毒藥劑，推薦使用酒精，不能使用碘伏、碘酊作為消毒劑。 3. 消毒時(shí)，用酒精棉簽擦拭過后讓手指自然晾干，或使用干凈棉簽一次擦干。,.,16,常用便攜式血糖儀使用注意事項(xiàng),3. 采血時(shí)，可讓患者手臂自然下垂，加強(qiáng)血液循環(huán)，然后從手指根部將血捋至指尖，在手指兩端采血，避免直接擠壓手指采血部位，因?yàn)閿D壓可能會(huì)擠出組織液，從而影響檢測(cè)結(jié)果。也可以用拇指按壓在患者手指第一關(guān)節(jié)處，確保指尖血液充盈并減輕采血疼痛。 4. 將試紙保存在陰涼干燥的地方，每次用完將瓶蓋擰緊。 5. 血糖儀避免磕碰，如儀器外沾有污漬，勿使用酒精清潔，用棉簽蘸清水擦拭即可。,

7、.,17,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì),中國糖尿病防治指南,2005:28.,了解：糖化血紅蛋白（HbA1c ）,血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn),控制目標(biāo): 6.5,血紅蛋白是存在于紅細(xì)胞內(nèi)的一種蛋白質(zhì)，當(dāng)血紅蛋白和葡萄糖結(jié)合時(shí)，就生成糖化血紅蛋白。 能很穩(wěn)定地反映23個(gè)月血糖平均水平,.,18,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥服藥指導(dǎo) 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,19,嚴(yán)重的低血糖：腦卒中，誘發(fā)心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的視網(wǎng)膜病變加劇。 應(yīng)該降到一個(gè)較理想的范圍，盡量避免低血糖,血糖降得越低越好，哪怕出現(xiàn)低血糖也不要緊,空腹血糖：4.4-

8、6.1mmol/L 非空腹血糖：4.4-8.0mmol/L,空腹血糖：不超過7.8mmol/L 非空腹血糖：不超過11.1mmol/L,一般患者,老年患者,.,20,低血糖癥,正常人：2.8mmol/L 糖尿病人：3.9mmol/L 一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕 對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步,.,21,一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。,Cryer PE et al. Diabetes Care

9、.2003 June;26（6）:1902-1912,低血糖最主要的危害是中樞系統(tǒng)的損害及心血管事件。一次嚴(yán)重的低血糖可能引起腦中風(fēng)，誘發(fā)心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等，并使患者原有的視網(wǎng)膜病變加劇。 低血糖本身對(duì)患者的社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響，有時(shí)低血糖癥還會(huì)被誤認(rèn)為酒精中毒或吸毒等不良行為。,.,22,低血糖臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮癥狀：饑餓感，出汗、手抖、心悸、焦慮等。 中樞神經(jīng)癥狀：神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等。,.,23,低血糖-常見原因,饑餓或進(jìn)食量減少 劇烈活動(dòng)或過量飲酒 過量胰島素或口服降糖藥 2型糖尿病早期餐前反應(yīng)性低血糖 糖尿病嚴(yán)重腎病致腎功能減退時(shí)，對(duì)胰島素和降糖藥代謝降低

10、 其它合并的可引起血糖降低的疾病如嚴(yán)重肝病、惡性腫瘤等,.,24,低血糖應(yīng)急處理（牢記3個(gè)“15”）,2.立即服用相當(dāng)于15克葡萄糖的食物： 如15克葡萄糖，或125毫升果汁，或35塊糖塊，50%葡萄糖30ml，或4塊餅干等,3.等待15分鐘，然后監(jiān)測(cè)血糖,4.血糖仍低于3.9mmol/L，再服用一次相當(dāng)于15克葡萄糖的食物,或 靜推50%葡萄糖60ml或5-10%葡萄糖250ml靜滴，并重復(fù)上述過程,1.當(dāng)出現(xiàn)顫抖、疲勞、出汗等低血糖癥狀時(shí)，立即監(jiān)測(cè)血糖，如果血糖低于3.9mmol/L，確認(rèn)為低血糖。,.,25,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥服藥指導(dǎo)

11、 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,26,口服降糖藥物分類,胰島素促泌劑,磺脲類和格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,.,27,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a- 糖苷酶抑制劑,磺脲類,格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列喹酮、,作用機(jī)制,刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素,不良反應(yīng),使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者,服藥指導(dǎo),餐前半小時(shí)服用,.,28,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機(jī)制,刺激胰島素的早期分泌，吸收快、起效快和作用時(shí)間短,不良反應(yīng),可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕,瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈,

12、.,29,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機(jī)制,減少肝糖輸出，增加外周組織攝取利用葡萄糖,不良反應(yīng),服藥指導(dǎo),二甲雙胍、苯乙雙胍,餐中或餐后服用,胃腸道反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹脹等） 罕見的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒,.,30,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機(jī)制,不良反應(yīng),服藥指導(dǎo),每日一次（與進(jìn)食無關(guān)），服藥期間注意監(jiān)測(cè)肝功能,鹽酸吡格列酮,增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗,體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑 聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn),.,31,格列奈類,雙胍類,噻唑烷二酮類,a-

13、糖苷酶抑制劑,磺脲類,作用機(jī)制,不良反應(yīng),服藥指導(dǎo),阿卡波糖,胃腸道反應(yīng)（腹脹、排氣增加、腹痛等）,吃第一口飯時(shí)嚼服,抑制碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后血糖，適用于碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者,.,32,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥服藥指導(dǎo) 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,33,1型糖尿病 口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病 糖尿病患者存在急性代謝紊亂時(shí) (酮癥酸中毒、高滲性昏迷） 糖尿病患者圍手術(shù)期或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重急性、慢性感染等) 糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變等） 糖尿病妊娠或

14、妊娠糖尿病,適應(yīng)證,胰島素治療,.,34,.,35,常用胰島素劑型,速效：常規(guī)胰島素（ 400u / 10ml ）-可靜滴 諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R -可用于胰島素泵 胰島素類似物：諾和銳、優(yōu)泌樂-可用于胰島素泵 外觀透明 中效：諾和靈N、甘舒霖N 外觀混濁，注射前需搖勻 預(yù)混：諾和靈30R、甘舒霖30R、優(yōu)泌林70/30 （70%的中效+30%速效） 外觀混濁，注射前需搖勻 長效：甘精胰島素、重組甘精胰島素 外觀透明,.,36,適合注射胰島素的部位,臀部,3、大腿外側(cè),1.腹部,2.雙上臂外側(cè),4、臀部,.,37,胰島素規(guī)范注射內(nèi)容,注射部位規(guī)范檢查3要素 規(guī)范注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟 筆用針頭操

15、作6步驟 不規(guī)范注射重復(fù)使用針頭的弊端,.,38,注射部位規(guī)范檢查3要素,根據(jù)使用的胰島素種類選擇相應(yīng)的注射部位 短效或與中效混合的胰島素，優(yōu)先考慮腹部注射 中長效胰島素：最合適在臀部或大腿注射 定期檢查注射部位 每次注射前檢查注射部位，避開出現(xiàn)疼痛、皮膚凹陷、皮膚硬結(jié)、出血、瘀斑、感染的部位 定期輪換注射部位 每天同一時(shí)間注射同一部位，不要隨意更換到其它部位 每周進(jìn)行注射部位的左右輪換 每次注射點(diǎn)應(yīng)與上次注射點(diǎn)至少相距1cm。避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn),.,39,腹部 身體吸收胰島素最快的部位是腹部 短效胰島素應(yīng)首選腹部進(jìn)行注射 腹部的皮下組織較肥厚可減少注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn) 捏起腹部皮

16、膚最容易,最不適合自我注射的部位是手臂,臀部適合注射中長效胰島素 臀部的皮下層較厚 無須捏起皮膚也無注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn),大腿 避開大腿內(nèi)側(cè) 注射大腿時(shí)一定要捏起皮膚或使用超細(xì)超短型注射筆針頭,胰島素注射部位的選擇,手臂皮下組織較薄,易注射至肌肉層 自我注射時(shí)無法自己捏起皮膚 建議使用超細(xì)超短注射針頭或由醫(yī)護(hù)人員及家人協(xié)助注射,.,40,規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟,.,41,41,胰島素注射筆針頭操作6步驟,.,42,重復(fù)使用胰島素筆用針頭的現(xiàn)象很普遍,中國 10.7% 患者 一針一換 9.6% 的患者每個(gè)針頭使用 2次 約28.5% 的患者每個(gè)針頭重復(fù)使用 10次,.,43,不規(guī)范注射針頭重復(fù)使

17、用的弊端,1. 可能出現(xiàn)注射疼痛、針頭折斷、針管堵塞 2. 導(dǎo)致皮下脂肪增生、硬結(jié)、感染 3. 導(dǎo)致胰島素劑量不準(zhǔn)確,（高倍電子顯微鏡下的針頭形狀）,新的針頭,重復(fù)使用后的針頭,.,44,注射漏液,溫度降低時(shí) 胰島素體積收縮導(dǎo)致空氣進(jìn)入筆芯，產(chǎn)生氣泡 導(dǎo)致注射時(shí)間的延長產(chǎn)生漏液現(xiàn)象,藥液流失,溫度升高時(shí) 胰島素體積膨脹而從筆芯泄漏 浪費(fèi)胰島素 改變混合胰島素的濃度,不規(guī)范注射針頭重復(fù)使用的弊端,提問：胰島素如何保存？,.,45,應(yīng)注意不能放在冰箱冷凍室內(nèi)！,胰島素的儲(chǔ)存方式,冷藏 2-8度,冷藏 2-8C,25C以下室溫 (28天),避免過冷或過熱,.,46,未開封使用的胰島素：應(yīng)在冰箱的冷藏

18、室內(nèi)（溫度在28）儲(chǔ)存，在有效期內(nèi)可以儲(chǔ)存2年時(shí)間，應(yīng)注意不能放在冷凍室內(nèi)，因?yàn)橐葝u素是一種蛋白質(zhì)，經(jīng)冷凍后，其降糖作用將被破壞。 已啟用的胰島素：應(yīng)盡可能放在溫度28儲(chǔ)存。但在注射前，最好先放在室溫內(nèi)讓胰島素溫暖，可避免注射時(shí)不適感。室溫下（25度以下）儲(chǔ)存時(shí)間為28天。 避免過冷或過熱，避免陽光直射，或者和冰塊直接接觸保存。,.,47,胰島素的不良反應(yīng),低血糖反應(yīng)： 最主要的不良反應(yīng)，與劑量過大和飲食失調(diào)有關(guān) 注射部位皮下脂肪萎縮或增生 胰島素過敏 體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見,.,48,糖尿病基礎(chǔ)知識(shí) 掌握正確的血糖監(jiān)測(cè)方法 低血糖危害及應(yīng)急處理 口服降糖藥服藥指導(dǎo) 掌握正確的胰島素注射要點(diǎn) 了解胰島素泵,.,49,胰島素泵是什么？,胰島素泵大小如BP機(jī)，可以掛在腰間隨身攜帶，通過一根細(xì)小的軟管將胰島素輸注到皮下。它模擬正常人的胰島B細(xì)胞按不同的速度向體內(nèi)持續(xù)釋放胰島素，每次輸注很微小的劑量，24小時(shí)不間斷輸注。又被稱為“人工胰腺”,.,50,胰島素泵的治療原理,胰島素泵模擬人