1、2014年醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室300分 手術(shù)科室330分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理50分51、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作1、 缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣5分2、科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)扣2分52、每月底最后一天召開科室質(zhì)控小組會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄1、 未按規(guī)定召開科室質(zhì)控管理小組會議每缺一次扣2分2、 缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分53、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作1、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師

2、獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣1分2、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立會診每發(fā)生一次扣1分3、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣2分4、 發(fā)現(xiàn)無資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣2分54、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新1、 缺全員培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、 無主治醫(yī)師及以上人員的知識更新培訓(xùn)內(nèi)容扣2分5、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目1、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分2、 有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分3、 有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分56、有運(yùn)行病歷自查情況記錄 有終末病歷自查情況記錄1、 無運(yùn)行病

3、歷自查情況記錄扣5分2、 記錄不完善扣1分3、 無終末病歷自查情況記錄扣5分4、 記錄不完善扣1分107、 有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣2分2、無“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣4分3、無“三基”操作考核記錄扣4分58、臨床路徑落實(shí)規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無入徑的每一例扣1分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.2分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.2分109、重新修訂科內(nèi)常見疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)1、未按時限要求修訂診療常規(guī)扣10分2、未按時限要求制定各種手術(shù)操作扣10分3、

4、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣0.5分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療規(guī)范50分201、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)有技術(shù)操作規(guī)范有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范1、無醫(yī)療規(guī)章制度扣2分2、無診療常規(guī)扣2分3、無技術(shù)操作規(guī)范扣3分4、無患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣2分102、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級原則用藥，無越級用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范1、 缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分2、 無用藥指征扣2分3、 未按分級原則用藥，有越級用藥扣2分4、 抗菌藥物使用率60%每增1%扣1分5、 治療用藥無細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)

5、扣10分（藥敏率達(dá)標(biāo)30%）6、 預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分103、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說明書的規(guī)定，病程中有記錄1、 檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說明書適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分104、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度1、 醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分2、 無合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣2分3、 病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣4分醫(yī)療核

6、心制度60分201、 三級查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)（住院醫(yī)師每天查房2次，下班前必須巡視病人，對重點(diǎn)病人進(jìn)行交班，危重病人床前交班并記錄在交班本上。主治醫(yī)師每天查房1次，每周至少有2次查房記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師以上每周至少查房1次）有記錄。查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國內(nèi)外發(fā)展重點(diǎn)解決治療中的疑難問題與提高醫(yī)療水平相結(jié)合，注意查房禮儀。業(yè)務(wù)院長查房、醫(yī)務(wù)科抽查、終末病歷質(zhì)控檢查。1、 查房次數(shù)不足扣1分2、 查房準(zhǔn)備工作不充分扣1分3、 查房形式不規(guī)范扣1分4、 病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄扣1分記錄不規(guī)范扣0.5分5、 查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展扣0.5分

7、6、 查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用扣1分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療核心制度60分52、 疑難、危重病歷討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進(jìn)行討論并記錄于病歷中1、 無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持的病歷討論扣1分2、 病歷討論未按規(guī)定進(jìn)行，未記錄于病歷扣1分53、 會診制度：會診醫(yī)師應(yīng)為醫(yī)療組長以上人員在24小時內(nèi)完成（平診）急診、會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場1、 會診醫(yī)師不具備會診資格，每發(fā)現(xiàn)一人次扣0.5分2、 病歷中無會診記錄扣2分104、死亡病歷討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄于病歷中1、 死亡病例未

8、討論扣4分2、 討論時間超過規(guī)定期限扣2分3、 病歷中缺討論記錄扣1分105、首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制及專病專治原則，按科室流程規(guī)范要求，接診做到合理分流患者。首診醫(yī)師不能以任何理由推諉或拒絕診治患者，如患者病情屬其他科室疾病，應(yīng)轉(zhuǎn)科診治。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)1、 未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制每一次扣1分2、 首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉現(xiàn)象每人次扣2分3、 如屬其他疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)科，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣0.5分4、 對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師每人次扣0.5分5、 對病情涉及多個科的患者，首診醫(yī)師，未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室每人次扣1分

9、106、晨會與值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，必須離崗時要向值班護(hù)士說明去向，并攜帶通訊工具，值班期間遇有重大搶救、大型手術(shù)、突發(fā)事件，即刻向上級醫(yī)師、上級領(lǐng)導(dǎo)請示匯報(bào)?？剖医⑨t(yī)師交接班記錄本，每班有記錄。（白班下午下班前要進(jìn)行交班）交接班重點(diǎn)內(nèi)容：新入院、危重、當(dāng)日手術(shù)、術(shù)后三天之內(nèi)病人，危重病人要做到書面與床頭雙交接班1、 早8點(diǎn)未按時晨會交接班每一次扣2分2、 值班時間脫離崗位發(fā)現(xiàn)一次扣1分3、 離崗未告知值班護(hù)士去向發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分4、 交接班本存在漏交或漏接發(fā)現(xiàn)一次扣1分5、 交班內(nèi)容有缺陷不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分6、 值班期間遇有重大搶救大型手術(shù)未請示匯報(bào)發(fā)現(xiàn)一次扣2分醫(yī)療

10、安全40分101、醫(yī)生要熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重要措施，制定科室醫(yī)療差錯及事故處理制度，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科。抽查內(nèi)容：1、 科室人員對條例內(nèi)容不了解每人次扣0.52、 醫(yī)務(wù)人員不掌握緊急封存病歷程序每人次扣0.5分3、 醫(yī)生不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后的報(bào)告處理程序每人次扣0.5分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分醫(yī)療安全40分4、 未建立醫(yī)療差錯及事故登記本扣4分5、 未及時對發(fā)生的醫(yī)療差錯及事故進(jìn)行討論登記每發(fā)生一次扣2分6、 醫(yī)療差錯及事故未及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每發(fā)生一次扣2分7、 發(fā)生醫(yī)療差錯及事故

11、按院方處理決定執(zhí)行102、嚴(yán)格落實(shí)危重患者及大型手術(shù)患者管理制度，加強(qiáng)對危重病人、大型手術(shù)病人的管理，并及時填寫危重病人、大型手術(shù)病人報(bào)告單、上報(bào)醫(yī)務(wù)科1、 對于科內(nèi)危重、大型手術(shù)病人未及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每漏報(bào)一例扣0.5分103、認(rèn)真落實(shí)告知制度，充分尊重患者權(quán)益1、 對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分2、 未落實(shí)告知制度，每一例扣4分104、制定科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案，熟練掌握，反應(yīng)迅速，有明確的人員替代制度，并保證聯(lián)系通訊工具暢通，確保人員按時到位1、 缺科室急危重患者搶救應(yīng)急預(yù)案扣2分2、 抽查科室人員對急危重患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉每人次扣0.5分3、 缺搶救設(shè)備操作規(guī)程扣2分4、科室人

12、員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備每人次扣0.5分5、缺人員緊急替代制度或聯(lián)系通訊工具不暢通扣2分圍手術(shù)期管理制度30分101、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度，加強(qiáng)對患者圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。每個患者的外科治療（手術(shù)）都必須有方案。術(shù)前討論制度：大中型手術(shù)要進(jìn)行術(shù)前討論，并記錄討論意見及參加者姓名、職稱和發(fā)言內(nèi)容，重點(diǎn)是術(shù)前診斷過程的合理性，患者病情的評價（年齡及全身狀況），手術(shù)的適應(yīng)癥、術(shù)式與麻醉選擇。患者術(shù)前準(zhǔn)備，抗生素預(yù)防性使用的原則，重大、疑難 致殘手術(shù)及新開展手術(shù)，填寫（大型手術(shù)報(bào)告單）報(bào)醫(yī)務(wù)科1、 未落實(shí)手術(shù)審查與批準(zhǔn)制度每一例扣2分2、 大中型手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論每一例扣4分3、 病歷中缺少

13、討論記錄每一例扣1分4、 重大、疑難、致殘手術(shù)及新開展手術(shù)未填寫大型手術(shù)報(bào)告單每一例扣1分5、 患者術(shù)前準(zhǔn)備不充分或必查項(xiàng)目未作每一例扣0.5分6、 預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出規(guī)定要求的每一例扣0.5分項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分圍手術(shù)期管理制度30分102、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意書由術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字；新開展手術(shù)、大型手術(shù)由具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及簽字；術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式由具備資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字。簽訂手術(shù)同意書時，要對手術(shù)目的、必要性、危險(xiǎn)性、合并癥等進(jìn)行充分說明。應(yīng)使用能夠理解的語言，對患者及家屬提出的問題給予解答。對于術(shù)中使用特殊材

14、料要與患方作充分的溝通并記錄。1、 未簽手術(shù)知情同意書每一例扣4分2、 未履行告知義務(wù)，在未征得患者、家屬、或委托人同意的情況下進(jìn)行手術(shù)或改變術(shù)式（特殊情況除外）每一例扣4分3、 非規(guī)定人員與患者進(jìn)行術(shù)前談話及簽字每一例扣2分4、 術(shù)中使用特殊材料未與患方充分溝通，未記錄。每一例扣2分。103、手術(shù)醫(yī)師分級管理制度，根據(jù)科內(nèi)具體情況確定本科室大、中型手術(shù)范圍。明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特殊情況下，如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)過科主任批準(zhǔn)；中等手術(shù)由主治醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單；新開展與大型手術(shù)、危重病人手術(shù)由科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單（急診除外）1、 科室未落實(shí)手術(shù)醫(yī)師分級管理辦法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限范圍沒發(fā)

15、生一例扣2分2、 未明確科內(nèi)大、中型手術(shù)范圍扣4分3、 未經(jīng)科主任批準(zhǔn)、醫(yī)師實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)每一例扣2分4、 醫(yī)師越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單每一例扣4分醫(yī)療文書100分1、門診病歷書寫規(guī)范2、門診處方書寫規(guī)范1、抽查門診病人未按規(guī)定書寫門診病歷每發(fā)生一例扣2分2、門診病歷書寫不規(guī)范每發(fā)生一例扣0.5分3、門診處方書寫不規(guī)范每一張扣0.1分3、住院病歷書寫規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣4分2、病例中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分文字資料1、質(zhì)控小組會議記錄（每月召開一次）2、交接班記錄3、三基培訓(xùn)及考核記錄4、醫(yī)療差錯登記本5、死亡病歷討

16、論記錄6、搶救記錄7、疑難病例討論記錄8、中等以上手術(shù)討論記錄9、藥物不良反應(yīng)記錄10、每季度工作小結(jié)醫(yī)療效率指項(xiàng)目達(dá)標(biāo)實(shí)際達(dá)標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率75%病房危重病人搶救成功率84%平均住院天數(shù)手術(shù)科室16天非手術(shù)科室18天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次年藥品占收入比例手術(shù)科室50%非手術(shù)科室55%出院病歷24小時歸檔率90%出科病歷合格率95%輸血病歷合格率95%甲級病案率90%入院診斷符合率98%手術(shù)前后診斷符合率98%注：1、各病區(qū)醫(yī)療組長每月自查運(yùn)行病歷10份。 2、科主任每月抽查各醫(yī)療組終末病歷一份。 以上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果于每月30之前上交病案室。3、科室每月自查記錄于5日前上交質(zhì)控辦，

17、以上三項(xiàng)過期未交單項(xiàng)扣罰10分。 4、每季度科室三基考核（試卷及成績單）上交質(zhì)控辦，過期未交單項(xiàng)扣罰10分。病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào) 年 月 日 項(xiàng)目項(xiàng)目病區(qū) 病床開放數(shù)三級醫(yī)師查房制度落實(shí)月收住院人數(shù)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班）月出院人數(shù)疑難、危重病例討論月手術(shù)人數(shù)死亡病歷討論搶救成功率中等以上手術(shù)術(shù)前討論死亡人數(shù)醫(yī)療安全管理治愈好轉(zhuǎn)率各項(xiàng)告知落實(shí)平均住院天數(shù)突發(fā)應(yīng)急預(yù)案落實(shí)藥品占收入比例緊急人員替代落實(shí)出院病歷24小時歸檔率醫(yī)療糾紛終末病歷自查醫(yī)療事故運(yùn)行病歷自查質(zhì)控小組活動輸血病歷自查“三基”培訓(xùn)抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗(yàn)率每月5日前交醫(yī)務(wù)科 科主任： 質(zhì)控員：麻醉科質(zhì)量

18、自查工作月報(bào) 年 月 日項(xiàng)目項(xiàng)目本月手術(shù)人數(shù)全麻危重術(shù)后病人交班其中全麻人數(shù)麻醉告知落實(shí)情況硬外麻人數(shù)突發(fā)事件緊急人員替代落實(shí)腰麻人數(shù)醫(yī)療糾紛臂叢麻醉人數(shù)醫(yī)療事故局麻人數(shù)病區(qū)人員手術(shù)通知單書寫情況麻醉記錄單自查病區(qū)人員遵守手術(shù)室制度情況質(zhì)控小組活動病區(qū)人員手術(shù)準(zhǔn)入情況“三基”培訓(xùn)合理使用麻醉藥品自查麻醉術(shù)前術(shù)后訪視落實(shí)情況每月5日前交醫(yī)務(wù)科 科主任： 質(zhì)控員：臨床輸血病歷檢查表項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分檢查結(jié)果輸血治療同意書執(zhí)行情況20分無知情同意書5無患者和家屬簽字5檢測項(xiàng)目填寫不全2檢測項(xiàng)目填寫不正確2無簽字時間2無醫(yī)師簽字2急診輸血檢查結(jié)果未回報(bào)，簽字時未注明2輸血前九項(xiàng)檢測執(zhí)行情況20分未檢測5先輸血后抽樣檢測5檢查項(xiàng)目不全4報(bào)告單報(bào)告時間無時效性3有檢測醫(yī)囑，無檢測報(bào)