1、.,1,心肌梗死護(hù)理,陳坤婷 2018.04.19,.,2,1 2 3 4 5 6,定義 病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 治療原則 護(hù)理措施,.,3,定義,心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性血共急性減少或中斷，使相應(yīng)的心肌發(fā)生嚴(yán)重持久的缺血導(dǎo)致心肌缺血。,.,4,病因和發(fā)病機(jī)制,基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 在冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，心肌需血量猛增或冠脈血供銳減，使心肌缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生急性心肌梗死。,.,5,臨床表現(xiàn),1、先兆表現(xiàn)：約半數(shù)病人發(fā)病數(shù)日或數(shù)周有新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛發(fā)作頻繁且程度加重，持續(xù)時(shí)間長，硝酸甘油效果不好，或有乏力、胸悶、心悸，發(fā)作時(shí)伴惡心，嘔吐，大汗，血壓波動(dòng)，心

2、律失常等癥狀。,.,6,2、主要表現(xiàn)：,（1）疼痛：為最早出現(xiàn)，最突出癥狀，表現(xiàn)為持續(xù)心前區(qū)或胸骨后或劍突下難以忍受的壓榨性疼痛，疼痛持續(xù)時(shí)間長，一般30分鐘，常伴有大汗，有瀕死感；休息或口含硝酸甘油不能緩解。,.,7,臨床表現(xiàn),（2）心源性休克：疼痛時(shí)血壓可下降，如疼痛緩解時(shí)，收縮壓80mmHg，同時(shí)病人煩躁，面色蒼白或青紫，皮膚濕冷，脈搏細(xì)速，尿量減少，反應(yīng)遲鈍，常與心肌梗死數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)發(fā)生。 （3）心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多發(fā)生于病后1-2天內(nèi)，而以24小時(shí)發(fā)生率最高，也最危險(xiǎn)，前壁心肌梗死常出現(xiàn)快速性心律失常，如室性心動(dòng)過速，心室顫動(dòng)是急性心肌梗死致死原因,.,8

3、,臨床表現(xiàn),4.發(fā)熱：T38左右，持續(xù)約1周，白細(xì)胞增高、血沉增快，一般在發(fā)病24-48小時(shí)出現(xiàn)，為壞死物質(zhì)吸收所致。 5.胃腸道癥狀:可有惡心，嘔吐，上腹脹痛，嚴(yán)重者可有呃逆。 6.體征：心率增快或減慢，心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律，心音減低，血壓下降，有左心衰竭和休克相應(yīng)體征。,.,9,輔助檢查,1.心電圖的改變 （1）特征性改變:寬而深的異常Q波；S-T段抬高；出現(xiàn)倒置的T波,.,10,輔助檢查,動(dòng)態(tài)性改變：起病數(shù)小時(shí)后S-T段弓背向上抬高與T波連接成單項(xiàng)曲線：出現(xiàn)病理性Q波：數(shù)日后S-T段恢復(fù)至基線水平，T波低平，倒置或雙向：數(shù)周后T波可逐漸恢復(fù)，病理性Q波永久遺留。,.,11,血清心肌酶顯

4、著增高,.,12,血清心肌酶顯著增高,肌鈣蛋白在胸痛后4-6h上升，12h達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷急性心肌梗塞的升華“金指標(biāo)”。,.,13,治療原則,治療原則是保持和維持心臟功能，防止梗死面積擴(kuò)大，縮小缺血范圍，并及時(shí)處理各種并發(fā)癥，具體措施如下： 1.急性期心電監(jiān)護(hù)一周，如有并發(fā)癥應(yīng)延長監(jiān)護(hù)時(shí)間。 2.解除疼痛哌替啶50-100mg肌注或嗎啡5-10mg皮下注射或罌粟堿30-90肌注。 3.心肌再灌注溶栓療法（尿激酶或鏈激酶靜脈滴注），經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。,.,14,4.心律失常的處理室性心律失常應(yīng)立即給與利多卡因靜脈注射：發(fā)生室顫時(shí)立即實(shí)施電復(fù)律；對房室傳導(dǎo)阻滯，

5、可用阿托品，異丙腎上腺素，嚴(yán)重者需安裝人工心臟起搏器。 5.控制休克應(yīng)用升壓藥物及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸堿平衡紊亂。 6.治療心力衰竭使用哌替啶，呋塞米為主，輔以血管擴(kuò)張劑以減輕心臟負(fù)荷。小劑量多巴酚丁胺有較好的療效。急性心肌梗死24小時(shí)以內(nèi)禁止使用洋地黃制劑。 7其他促進(jìn)心肌代謝藥物，抗凝療法，低分子右旋糖苷等。,.,15,護(hù)理措施,1、一般護(hù)理 (1)休息：急性心肌梗死病人第一周前三天絕對臥床休息；第四天可進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐位洗漱，進(jìn)餐；第二周坐椅子上進(jìn)餐，洗手；第三周逐步離床在室內(nèi)緩步走動(dòng)。 (2)飲食：第一周宜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。新功能不全及有高血壓史者限制鈉鹽攝入 (3)心理

6、護(hù)理：病人常有緊張恐懼心理，情緒緊張可使交感神經(jīng)興奮，血液中茶酚胺,.,16,增高，引起心率增快，血壓升高，使心肌耗氧量增加，誘發(fā)心律失常，心力衰竭和心源性休克，使病情加重。 (4) 保持大便通暢：急性心肌梗死病人長期臥床，進(jìn)食少，消化功能減退，加上疼痛后應(yīng)用瑪咖和哌替啶，抑制消化腺分泌等，易引起便秘，切忌用力排便，以防誘發(fā)心律失常，心臟破裂和猝死等，故應(yīng)給與緩瀉劑，或用開塞露鈉肛。 2.心電監(jiān)護(hù)。,.,17,3.病情觀察 (1)急性心肌梗死的先兆表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)激烈而持久的心痛區(qū)疼痛，含服硝酸甘油不能緩解并伴有胃腸道癥狀，心動(dòng)過緩或血壓改變等癥狀。心電圖檢查顯示S-T一時(shí)性明顯抬高或壓低，T波倒置或升高。 (2)三大并發(fā)癥觀察 1) 心律失常：1、室性期前收縮，落在前一心搏T波上； 2、頻發(fā)室性前期收縮，每分鐘超過5次； 3、多源性室性期前收縮或,.,18,室性期前收縮呈二聯(lián)律；4、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。 2）心源性休克：休克早期病人可有煩躁不安，呼吸加快，皮膚濕冷，繼之血壓下降等。 3）心力衰竭：心衰早期病人可突然出現(xiàn)呼吸困難，咳嗽，心率加快，舒張?jiān)缙诒捡R律，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性肺水腫，易發(fā)展為心源性休克。 4、對癥護(hù)理,.,19,(1)疼痛護(hù)理：就地停止活動(dòng)，絕對臥床休息，注意保暖，嚴(yán)重者給與半臥位；禁忌刺激