1、肺結(jié)核大咯血的急救與的護(hù)理,東莞市厚街醫(yī)院感染科 李結(jié)蘭,本次課件的內(nèi)容,1.大咯血主要常見于哪些疾病。 2. 肺結(jié)核大咯血的發(fā)病機(jī)制，定義，及誘發(fā)因素。 3.咯血的先兆 4.咯血與嘔血的區(qū)別 5.肺結(jié)核大咯血的急救措施。 6.肺結(jié)核大咯血的護(hù)理,大咯血主要常見于哪些疾病,引起咯血的疾病有很多，其中主要是呼吸系統(tǒng)疾病，肺結(jié)核居首位，占 70%80%。其次為支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌亦居前列。 支氣管擴(kuò)張* 肺結(jié)核* 血液病 支氣管肺癌* 肺炎* 鉤端螺旋體病 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 * 肺膿腫 * 流行性出血熱 慢性支氣管炎 肺淤血或肺水腫*（包括二尖瓣狹窄）替代性月經(jīng) 支氣管腺瘤 肺梗死 肺出血-腎炎綜

2、合征 結(jié)核性支氣管擴(kuò)張 右中葉綜合癥 非特異物支氣管炎癥 肺轉(zhuǎn)移癌 支氣管靜脈曲張 塵肺 肺寄生蟲病 肺間質(zhì)纖維化 特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥,肺結(jié)核大咯血的發(fā)病機(jī)制,主要因肺小血管損傷、結(jié)核空洞內(nèi)血管破裂、硬結(jié)鈣化的結(jié)核病灶機(jī)械性損傷或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張所致,咯血的定義,咯血是指喉以下的氣管、支氣管、肺組織的出血經(jīng)口咯出。 少量咯血：每天咯血量小于100ml 中量咯血：每天咯血量100-500ml 大量咯血：每天咯血量大于500ml或一次咯 血量大于 300ml,咯血與嘔血的區(qū)別,咯血和嘔血的臨床鑒別 咯血 嘔血 出血途徑 經(jīng)氣管咯出 經(jīng)食管嘔出 顏色和形狀 色鮮紅、泡沫狀 暗紅或咖啡色、無泡沫

3、伴隨物 ?；煊刑狄?混雜食物或胃液 PH 堿性 酸性 前驅(qū)癥狀 咯血前常有喉部瘙癢 嘔血前常有上腹不適或惡心 出血后表現(xiàn) 血痰 黑便 病史 肺或心臟病史 胃或肝病史,咯血的誘因,常見誘因依次為劇烈咳嗽、重體力勞動(dòng)、情緒緊張、咳嗽，而日光暴曬可也引起咯血。 肺結(jié)核咯血的高發(fā)時(shí)間段為：凌晨4：006：00，下午6：009：00,咯血的先兆,喉癢，咽喉部異物感或梗塞感。 劇烈咳嗽，胸悶，胸內(nèi)發(fā)熱，呼吸困難。 情緒異常，煩躁，緊張感，恐懼感。 惡心嘔吐或呃逆，口干，口渴或口中怪味，皮膚瘙癢，上腹部疼痛 呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息，昏迷。,大咯血的急救,急救原則主要是止血，保持呼吸道通暢，同時(shí)

4、進(jìn)行病因治療 床邊備吸痰機(jī)，急救車。 迅速建立兩路靜脈通路，一路給予止血藥物，另一路補(bǔ)充血容量或給予抗感染、抗癆藥物。 給予氧氣吸入，流量為24L/分，以糾正缺氧狀態(tài)。 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，不應(yīng)隨意搬動(dòng)。 宜取患側(cè)臥位，使其患側(cè)胸部受壓，呼吸活動(dòng)受限，出血肺部得到相對(duì)休息而減少咯血，同時(shí)也可防止血液或分泌物流向健側(cè)肺而引起病灶播散，或流入健側(cè)氣管而引起窒息，對(duì)于病灶位置不確定者應(yīng)給予平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 可在患側(cè)胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部體表溫度，增加舒適感，解除患者的緊張情緒，并可起到局部壓迫作用，限制胸部活動(dòng)，減少咯血。但使用時(shí)應(yīng)避免直接接觸病人的皮膚，并注意其他部位的保暖。,大咯血的

5、急救止血措施,1、首選藥物治療， 常用的藥物： （1）垂體后葉素5-10U,溶于20ml氯化鈉液稀釋，靜脈緩慢推注（10分鐘以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)一次。高血壓、冠心病和妊娠者禁用 （2）6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化鈉液i100ml稀釋，于15-30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時(shí)1g，持續(xù)2-24小時(shí)或更久 （3）立止血，與凝血酶1U，肌肉注射,大咯血的急救止血措施,2、氣管鏡下止血：藥物治療無效者科經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血，用腎上腺素24mg加入4生理鹽水1020ml局部滴入。大咯血是可用支氣管鏡放置氣囊導(dǎo)管堵

6、塞出血部位止血。24h后放松氣囊，觀察蘇小時(shí) 無在出血即可拔管。也可用血酶或纖維蛋白原經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗止血，方法是將纖維支氣管鏡插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或給予2%纖維蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分鐘，證明出血已停止時(shí)，再拔管觀察。但一般認(rèn)為在大咯血是不宜做纖維支氣管鏡檢查和止血治療，必要時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。 3、人工氣腹：對(duì)頑固性咯血、經(jīng)常規(guī)治療無效者，可試用。首次注氣500600ml，34天或再注向同量氣體。,大咯血的急救止血措施,4、支氣管動(dòng)脈栓塞：對(duì)不宜手術(shù)而保守治療無效、致命性大咯血者有重要意義。方法是由股動(dòng)脈插

7、管先行支氣管動(dòng)脈造影，確定出血部位，確認(rèn)動(dòng)脈導(dǎo)管已進(jìn)入需栓塞的動(dòng)脈口，注入抗生素，然后用明膠海綿、聚四氟乙烯或金屬是卷子進(jìn)行動(dòng)脈栓塞。 5、緊急手術(shù)止血：僅用于內(nèi)科綜合治療無效或有窒息危險(xiǎn)的大咯血患者。手術(shù)適應(yīng)癥：咯血量大于600ml/12小時(shí)；一次咯血量200ml, 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)生曾有大咯血窒息史。手術(shù)禁忌癥：有全身出血傾向肺癌晚期 二尖瓣狹窄心肺功能不全 出血部位不明確,窒息早期征象,咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶，精神緊張； 煩躁不安，患者急需坐起呼吸； 持續(xù)的吞咽動(dòng)作，呼吸急促，牙關(guān)緊閉； 噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔噴射出少量血液后患者張口瞪目； 呼吸驟停，面色青紫，兩

8、手亂抓，神志不清，大小便失禁。,當(dāng)患者出現(xiàn)咯血窒息的急救處理,1、體位引流：立即使患者取頭低腳高45的俯臥位，用手輕拍患者的背部，鼓勵(lì)咳嗽，以利積血的排出。 2、清除積血：使用吸痰機(jī)吸出積血，必要時(shí)緊急氣管插管，或者氣管切開。 3、高濃度吸氧：氣道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧氣流量4-6Lmin,同時(shí)給呼吸興奮劑，迅速改善組織缺氧狀況。 4、避免刺激：保持病室安靜，教育患者避免飲用刺激性飲料，如濃茶或咖啡等。搶救同時(shí)應(yīng)酌情給予止血藥物，并密切觀察病情變化，防止再次咯血。,咯血護(hù)理之病情觀察：,咯血易反復(fù)發(fā)作，因此，對(duì)有咯血或咯血史的患者住院期間應(yīng)全程觀察。對(duì)年老體弱、心肺功能不良、咳嗽無力的患

9、者咯血時(shí)尤應(yīng)注意有無窒息發(fā)生。 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)咯血的色、質(zhì)和量的變化，咯血量增大、頻繁、色鮮紅或稠厚混有壞死組織、提示活動(dòng)性出血；若咯血量逐漸減少，且顏色轉(zhuǎn)為暗紅，提示破損的血管已基本愈合，咯出的暗紅色血是積聚在肺組織和氣管內(nèi)的陳舊血。 對(duì)于大咯血者還應(yīng)正確記錄咯血量、入液量及尿量的變化。,咯血護(hù)理之一般護(hù)理,休息： 咯血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)。 咯血停止后不應(yīng)過早下床活動(dòng)，以防止再次大咯血的發(fā)生。 對(duì)一次大咯血后咯血量迅速減少者，咯血停止后仍應(yīng)嚴(yán)格臥床一周左右。 對(duì)于反復(fù)大咯血者，血止后臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)至1015天。,咯血的護(hù)理一般護(hù)理：,舒適護(hù)理： 發(fā)現(xiàn)患者咯血時(shí)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)

10、生。 安慰并鼓勵(lì)患者將血輕輕咯出，勿用力，勿屏氣。 咯血停止后用溫開水漱口，及時(shí)移去被血污染的被服、衣物，及時(shí)倒掉咯出的血液，減少對(duì)患者的不良刺激。 保持室溫在25左右，濕度60%70%。,咯血護(hù)理之飲食護(hù)理,大咯血時(shí)應(yīng)禁食。 咯血停止后給予溫涼高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，食欲減退者宜少量多餐。 保持排便通暢，以免用力排便致肺內(nèi)壓增加而導(dǎo)致再次咯血。,咯血護(hù)理之藥物護(hù)理,1）止血藥物 常用止血藥物有垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、血凝酶等，其中垂體后葉素為最常用的緊急止血的靜脈用藥物，可用0.9%NS50ml+垂體后葉素12-18微量泵靜推，以保證藥液持續(xù)、均勻地輸入。 使用過程中一

11、些不良反應(yīng)主要為腹痛、便意、頭暈、頭痛、面色蒼白、血壓上升等表現(xiàn)，應(yīng)做好藥物宣教，觀察有無不良反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整靜推速度，并觀察穿刺處皮膚有無紅腫滲出，防止藥液外滲，一旦外滲需立即停止輸注，并用生理鹽水局封，抬高患肢，局部可用50%硫酸鎂濕敷。,咯血護(hù)理藥物護(hù)理,2）非止血藥物 常用的非止血類藥有普魯卡因、抗膽堿藥、酚妥拉明等。這些藥物用于不適宜使用止血藥者，還可加強(qiáng)對(duì)頑固性咯血的治療效果。 腎上腺皮質(zhì)激素使用時(shí)應(yīng)注意觀察病人有無胃部不適及糞便色澤，如患者解黑便或混有鮮血，應(yīng)注意與患者大咯血時(shí)誤吞血液相區(qū)別。 使用以上藥物時(shí)要密切觀察生命體征。 對(duì)大咯血不止、有嚴(yán)重失血性休克危險(xiǎn)者可多次少量輸新鮮

12、血，以補(bǔ)充凝血因子，幫助止血。,咯血護(hù)理之藥物護(hù)理,3）抗結(jié)核藥物 咯血只是肺結(jié)核的一個(gè)癥狀，因此必須積極治療原發(fā)病，控制肺結(jié)核，防止復(fù)發(fā)，這樣可避免復(fù)治性、難治性肺結(jié)核引起的反復(fù)咯血。 應(yīng)強(qiáng)調(diào)正規(guī)用藥的重要性，堅(jiān)持早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程的用藥原則。 對(duì)患者應(yīng)做好用藥指導(dǎo)，并注意觀察藥物的療效與副反應(yīng)，一旦出現(xiàn)肝功能異常、過敏、皮疹、視力及聽力異常時(shí)，要及時(shí)處理或停藥，并做好記錄。,咯血護(hù)理之消毒隔離,肺結(jié)核咯血患者咯出的血液或血痰中含有大量結(jié)核桿菌，應(yīng)吐在內(nèi)盛消毒液的帶蓋小桶中統(tǒng)一處理，并及時(shí)傾倒、更換； 被血液或分泌物污染的被服、衣褲應(yīng)裝入醫(yī)用垃圾袋放在指定的污物處理處； 明確為開放性肺結(jié)核者應(yīng)進(jìn)行呼吸道隔離，教育患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣； 病室應(yīng)每日通風(fēng)23次，每次30分鐘。,咯血護(hù)理之心理護(hù)理,在咯血期間護(hù)士應(yīng)守護(hù)病人床旁，給其精