1、兒科常見穿刺,兒科醫(yī)院,病例,女、5歲 發(fā)熱2天、頭痛伴嘔吐 體檢頸部阻力、巴氏征陽性,腰椎穿刺,診斷和治療意義 腰椎穿刺在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中有診斷和治療意義,適應(yīng)癥,診斷性穿刺 不明原因抽驚、昏迷或癱瘓 3歲首次熱性驚厥 中樞感染 化膿性感染、病毒性感染 中樞白血病 顱內(nèi)出血,測定腦脊液壓力 注入造影劑，進(jìn)行x線檢查 治療性穿刺 鞘內(nèi)注入藥物、中樞感染治療隨訪 注入麻醉藥，進(jìn)行下腹部手術(shù),操作方法,體位：左側(cè)臥位，低頭、兩膝彎曲，腰部盡量弓起，使椎間隙增寬（圖） 定位： 年長兒 選第3、4腰椎間隙 嬰幼兒 選第4、5腰椎間隙進(jìn)針（圖） 失敗時(shí)可選上一節(jié)腰椎間隙處進(jìn)針但需防止損傷脊髓,步驟：

2、常規(guī)局部消毒、戴消毒手套、鋪巾、 局部麻醉 取有芯的腰穿刺針 在腰椎間隙中央垂直進(jìn)針 到黃韌帶時(shí)，進(jìn)針阻力增加，隨后有減壓感覺 即已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,步驟： 針尖斜面轉(zhuǎn)向病人頭部方向 拔出針芯，使腦脊液自動(dòng)流出 測定滴速或壓力 采集腦脊液標(biāo)本 放入針芯，拔出針頭 覆蓋消毒紗布以膠布固定,注意事項(xiàng),顱內(nèi)高壓時(shí)，如病情需要進(jìn)行穿刺，必須在穿刺前用脫水劑 如出現(xiàn)腦脊液滴速過快，可插入針芯未端堵住部分針孔，控制滴速，以免發(fā)生腦疝,注意事項(xiàng),采集完腦脊液后，立即全部插入針芯拔出穿刺針 術(shù)畢平臥2-4小時(shí) 進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥需平臥6小時(shí)，并進(jìn)行觀察,禁忌癥,顱高壓時(shí)不可測壓力 局部有化膿感染 顱內(nèi)占位 進(jìn)行

3、性未經(jīng)治療的腦積水 病情危重如休克 視神經(jīng)水腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血,正常腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo),壓力：側(cè)臥位70-200mmh2o、新生 兒20-80mmh2o 顏色：無色透明，新生兒可淡黃 細(xì)胞： 0.01109/l 新生兒0.03109/l 蛋白：新生兒0.4-1.2g/l 2歲0.2-0.8g/l 年長兒0.15-0.45g/l,葡萄糖： 新生兒2.2-3.1mmol/l 兒童4.0-5.0mmol/l 氯化物： 195-203mmol/l 乳酸： 1-2.8mmol/l 電解質(zhì)： 鈉142-150mmol/l 鉀2.2-3.3mmol/l,病例,男、6歲 反復(fù)發(fā)熱3周、二下肢出血點(diǎn)5天 體檢

4、 貧血貌、二側(cè)頸淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大 實(shí)驗(yàn)室 外周血見異常細(xì)胞,骨髓穿刺,骨髓穿刺對血液病學(xué)的診斷極為重要 通過對骨髓液的細(xì)胞形態(tài)學(xué) 細(xì)胞生物學(xué) 細(xì)胞動(dòng)力學(xué) 細(xì)胞免疫學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)檢查 包括寄生蟲和細(xì)菌學(xué)檢測,適應(yīng)癥,血液系統(tǒng)疾病包括： 白血病 腫瘤骨浸潤 再生障礙性貧血 特發(fā)型血小板減少性紫癜 貧血的診斷或鑒別診斷 評估血液系統(tǒng)疾病的療效隨訪,某些傳染病、寄生蟲和細(xì)菌感染的病原菌培養(yǎng) 某些代謝障礙性疾病的診斷，通過骨髓液找特殊細(xì)胞 特殊毒物監(jiān)測鑒定,操作方法,髂前上棘穿刺： 患者取仰臥位，操作者站位于患者的左側(cè)，于髂前上棘后移1-2cm處（最平寬）為穿刺點(diǎn)（圖） 常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前檢查穿刺針

5、并將固定器固定于離針管約1-1.5cm處，并檢查空針有否漏氣,局部麻醉，先打皮丘 逐向里進(jìn)針，邊進(jìn)邊注射麻醉藥，最后在骨膜處向四周注射麻醉藥 操作者用左手拇、食指固定髂前上棘兩側(cè)皮膚 右手持穿刺針與骨面垂直旋轉(zhuǎn)式鉆入約1-1.5cm 感到阻力消失,穿刺針固定不動(dòng)時(shí)表示進(jìn)入骨髓腔,抽出針芯接上針筒抽吸骨髓液0.2-0.3ml作涂片多張 然后再抽吸所需留標(biāo)本的骨髓液 術(shù)畢插入針芯去針局部蓋上消毒紗布用手指壓迫止血膠布固定,胸骨穿刺,患者取仰臥位，頸后和肩部墊高 胸骨柄和胸骨體相接處，相當(dāng)于第二肋間隙水平作穿刺點(diǎn) 左手拇、食指固定胸骨兩側(cè)緣，右手持穿刺針與皮膚呈4560度角 針頭斜面朝下向患兒頭側(cè)緩

6、緩進(jìn)針 感到阻力消失即可（大約進(jìn)針0.5cm）余操作同前,脛骨穿刺,適應(yīng)于2歲的小兒 患兒臥位，穿刺側(cè)下肢腘窩處墊一軟物 穿刺點(diǎn)位于脛骨1/3段前方中央偏內(nèi)側(cè)處穿刺 操作同前,棘突穿刺,穿刺點(diǎn)位于11-12胸椎或1、2、3腰椎棘突為穿刺點(diǎn) 患兒取座位或側(cè)臥位 操作同前 棘突骨皮質(zhì)硬，操作面小，一般兒科較少采用,注意事項(xiàng),出血性疾病須作骨穿者，術(shù)前應(yīng)預(yù)作準(zhǔn)備，血友病患者禁忌 采用干燥注射器防止溶血 穿刺針尖接觸骨膜后忌四面滑動(dòng) 作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查防止過速和過多抽取骨髓液,吸出后應(yīng)立即涂片 穿刺針進(jìn)入并固定骨髓腔 未能抽出骨髓液可能針腔被皮膚或皮下組織、骨皮質(zhì)堵塞 重新插入針芯，再進(jìn)針或推出適度再抽

7、吸，切忌反復(fù)抽吸 如多部位穿刺出現(xiàn)“干抽”易選擇骨髓活檢,穿刺失敗原因,骨髓纖維化 惡性腫瘤侵犯骨髓 骨髓造血細(xì)胞異常增生，抽吸力不足 骨髓造血功能衰竭,病例,男、3歲 發(fā)熱2天，伴咳嗽 右肺呼吸音低，聞及濕羅音 抗菌素治療3天體溫不退，出現(xiàn) 氣急 右肺叩診呈濁音,胸膜腔穿刺,正常胸膜腔有極少量液體 病變時(shí)可出現(xiàn)多量液體和氣體 嚴(yán)重時(shí)可引起呼吸循環(huán)功能障礙,適應(yīng)癥,診斷 采集胸水標(biāo)本確定其性質(zhì) 炎癥或非炎癥、滲出液或漏出液 病原學(xué)的檢測 脫落細(xì)胞培養(yǎng),治療 經(jīng)胸腔穿刺排出積液或積氣 膿胸時(shí)需要抽液治療 胸腔內(nèi)注入藥物,操作方法,穿刺定位 術(shù)前x線、超聲檢查定位 利用叩診音最使出穿刺點(diǎn) 常用穿刺點(diǎn)；肩胛角下7-8肋間隙 腋中線第5-6肋間隙 腋后線第7-8肋間隙 氣胸時(shí)；第二肋間隙、胸骨旁1-2cm處,穿刺體位 較大年齡患兒取反座 雙手放靠背椅子上 嬰幼兒或危重病人可豎抱或臥位,操作步驟,消毒、戴手套、鋪巾 局部麻醉，要達(dá)胸膜層 胸腔穿刺針尾端附有一短橡皮管 穿刺前用血管鉗夾住橡皮管 進(jìn)入胸膜腔后接上空針 每吸滿一管，橡皮管夾牢后再取下針