1、.,1,昏迷的診斷與急救,.,2,一、概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒,二、意識(shí)障礙的分類(lèi)： 覺(jué)醒障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙,.,3,覺(jué)醒障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡。 昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙?；杷瘯r(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。 淺昏迷：即輕度昏迷。僅對(duì)劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱

2、，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。,.,4,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)混濁：包括覺(jué)醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺(jué)醒功能低下，并有認(rèn)識(shí)障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺(jué)遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。 精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周?chē)h(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。 譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄

3、想。,.,5,四、診斷思路,昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭(zhēng)分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？,.,6,（一）病史采集的重要性和注意事項(xiàng),病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵 1、意識(shí)障礙的特點(diǎn) （1）發(fā)病的急緩 （2）意識(shí)障礙的過(guò)程 （3）注意意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀 2、既往健康情況 3、服藥史 4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn) 季節(jié) 冬季

4、CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等 公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場(chǎng) 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn),.,7,（二）快而準(zhǔn)確的檢查,1、意識(shí)狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分級(jí)和分類(lèi) 2、生命體征 （1） 體溫 增高感染性或炎癥性疾患；過(guò)高中暑或腦干損害；過(guò)低休克、腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量。 （2） 脈搏 不齊心臟??；微弱無(wú)力休克或內(nèi)出血等；過(guò)速休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過(guò)緩顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。 （3） 呼吸 增快肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸代謝性酸中毒，

5、減慢鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整提示呼吸中樞病損或抑制。 （4） 血壓 過(guò)高高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過(guò)低脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)。,.,8,3、氣味 患者呼出的氣體有無(wú)酒精味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、氨味等。 4、皮膚粘膜，觀(guān)察皮膚粘膜有無(wú)黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5、頭面部 有無(wú)皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無(wú)溢液等。 瞳孔縮小有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔散大阿托品類(lèi)藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大腦癥形成或霍納氏癥。 6、胸、腹部 7、四肢 有無(wú)肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無(wú)可凹性水腫。 8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意腦膜刺激癥,.,9,9、腦干反射 腦干反

6、射可確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。 （1）呼吸模式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過(guò)度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見(jiàn)于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。 （2）瞳孔變化 （3）眼球運(yùn)動(dòng) （4）肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì) （5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。,.,10,五、昏迷的病因及分類(lèi),對(duì)昏迷的病因分類(lèi)，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類(lèi)有下列三種。 （一） 國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類(lèi)將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 顱內(nèi)疾病

7、 局限性或破壞性病損 腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲(chóng)等 顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病 顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 彌漫性顱腦損傷 SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 腦變性及脫髓鞘性病變,.,11,顱外疾?。ㄈ硇约膊。?急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類(lèi)中毒等 缺

8、乏正常代謝物質(zhì) 缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲?缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過(guò)量及饑餓等。 水、電解質(zhì)平衡紊亂 物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。,.,12,（二）Plum學(xué)派的分類(lèi),Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類(lèi)是應(yīng)用最廣的一種的分類(lèi)方法。 （三）Adams的昏迷病因分類(lèi) Adams于1977年根據(jù)有無(wú)腦局

9、灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無(wú)局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、CSF血性或白細(xì)胞增多，常無(wú)局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類(lèi)能較客觀(guān)地對(duì)昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。,.,13,六、昏迷的鑒別診斷,動(dòng)作不能性緘默癥（akinetic mutism） 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路保持完整，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱(chēng)為意志缺乏（abulia）。多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫。 閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能睜閉眼或稍稍活動(dòng)眼

10、球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常。 植物狀態(tài)（vegetative state） 認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令 保持自主呼吸和血壓 有睡眠醒覺(jué)周期 不能理解和表達(dá)語(yǔ)言 能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼 可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng) 丘腦下部及腦干功能基本保存。,.,14,腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時(shí)甚至12W,國(guó)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 不論有無(wú)聲音刺激，EEG均呈一直線(xiàn)。 無(wú)自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動(dòng)全部消失（脊髓活動(dòng)可能存在） 我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原

11、因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無(wú)自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項(xiàng)陽(yáng)性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀(guān)察時(shí)間，首次確診后，觀(guān)察12H無(wú)變化方可確診,.,15,七、昏迷的救治原則,病 因 治 療 迅速查明病因，對(duì)因治療。 非病因治療 呼吸功能的維護(hù)和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，氣管切開(kāi)或緊急插管 維持有效的循環(huán)功能 強(qiáng)心、升壓、糾正休克 高顱壓者 應(yīng)予脫水降顱壓治療 抗菌藥物防治感染 控制過(guò)高血壓與過(guò)高體溫 控制抽搐 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。,.,16,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,.,17,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿(mǎn)意！,.,18,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)