1、乳腺的解剖及淋巴引流,馬 麗,2012年6月,乳腺,一、乳房的解剖 二、乳房的胚胎發(fā)生及各生理期的變化 三、內(nèi)分泌激素對乳腺的影響 四、乳房的血液供應(yīng)及淋巴引流,二、乳房的解剖,（一）乳房外部結(jié)構(gòu) 位置 乳房位于前胸部，胸大肌和胸肌筋膜的表面，上起第2-3肋間，下至6-7肋間，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，外側(cè)可達腋中線,外上角可延伸向腋前線，稱之為乳房尾部。 形態(tài) 成年未產(chǎn)婦女的乳房呈半球形，老年時乳房萎縮下垂，乳房中央有乳頭，通常在第4肋間隙或第5肋間隙與鎖骨中線相交處，男性位置較固定，女性因發(fā)育程度和年齡而有所差異，乳頭色素深，表面皮膚粗糙，呈顆粒狀，形成乳暈，其內(nèi)有15-20個乳導(dǎo)管開口，乳頭周圍有

2、皮脂腺開口及一圈色素沉著，稱乳暈區(qū)，其表面有較多小隆起，深面為乳暈腺，可分泌脂性物質(zhì)潤滑乳頭。,(二）乳房的主要內(nèi)部結(jié)構(gòu) 乳房主要由腺體、導(dǎo)管、乳頭、 脂肪組織和纖維組織等構(gòu)成。其內(nèi) 部結(jié)構(gòu)有如一棵倒著生長的小樹。,1、腺體：有1520個腺葉 腺小葉小乳管、腺泡。 2、導(dǎo)管：導(dǎo)管系統(tǒng)大導(dǎo)管 各級導(dǎo)管末端導(dǎo)管， 以乳頭為中心放射狀排列。 3、纖維組織：皮下淺筋膜與乳房腺體之間有纖維索帶相連，稱之為乳房懸韌帶，cooper韌帶。,5,1位置 乳腺后間隙,2形態(tài) 乳頭 乳暈 乳暈腺,3結(jié)構(gòu) 乳腺葉 乳腺小葉 輸乳管 輸乳管竇 乳房懸韌帶 或Cooper韌帶,乳頭,乳暈,乳暈腺,輸乳管竇,輸乳管,乳腺

3、小葉,胸大肌,乳腺小葉,乳房懸韌帶,輸乳管,輸乳孔,乳腺后間隙,輸乳管竇,乳房構(gòu)造的臨床意義,正常乳房腺體最多的是外上象限，因此，此處患病的機會也最多。 乳管內(nèi)襯有上皮細胞，其基底層（生發(fā)層）明顯增生時，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管瘤等。 距乳頭約1.5cm處輸入管膨大形成輸乳管竇，有儲存乳汁的作用，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。 乳腺癌時，如癌塊侵入Coopers韌帶，使此韌帶收縮而失去彈性，可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷，稱“酒窩征” 。,一、（1）乳腺胚胎發(fā)生,自胚胎第6周，在軀干腹面雙側(cè)形成兩條對稱的帶狀乳腺（6-8對始基）；第9周，第5肋間一對乳腺始基繼續(xù)發(fā)育，形成乳芽，其他退化。若未

4、退化而繼續(xù)發(fā)育則形成副乳。乳腺在胚胎發(fā)育中出現(xiàn)異常：一側(cè)或雙側(cè)乳腺缺如；副乳；先天性乳頭凹陷。,（2）、乳腺主要生理期特點,1、青春期 乳腺在雌激素作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴張分支增加，最后形成小葉； 2、性成熟期 乳腺隨著月經(jīng)周期的變化而改變，分增殖期、分泌期及月經(jīng)期； 3、妊娠期 妊娠早期乳腺小管增大、增多，腺泡也增多，導(dǎo)管擴張，妊娠后期，除腺體導(dǎo)管增大外，腺泡細胞開始有分泌活動，管腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物； 4、哺乳期 乳腺受泌乳素影響，小葉內(nèi)腺體大量增多，官腔明顯擴大，腺泡上皮頂端脫落形成乳汁，進入擴大的導(dǎo)管內(nèi)儲存，待泌乳用； 5、老年期 乳腺腺體逐漸萎縮變薄，脂肪相對增多，是因為雌激素

5、分泌減少所致。,三、內(nèi)分泌激素對乳房的影響 （一）卵巢激素 1、雌激素：刺激乳導(dǎo)管生長（青春發(fā)育期）及乳腺小葉腺泡發(fā)育及乳汁形成。 2、孕激素：在雌激素作用下產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，共同作用于乳腺促進其發(fā)育，二者比例適當(dāng)，乳腺發(fā)育正常。 （二）腦垂體激素 1、催乳素：促進乳房生長、發(fā)育，發(fā)動、維持泌乳 2、促性腺激素：促卵泡激素、黃體生成素。參與雌、孕激素調(diào)節(jié)。,3、促甲狀腺激素：促進甲狀腺素分泌，刺激全身代謝，間接促進 乳房生長、發(fā)育。 4、生長激素：在甲狀腺素協(xié)同下發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，間接影響 乳房發(fā)育。 5、促腎上腺皮質(zhì)激素：促進雌、雄激素分泌，影響乳房發(fā)育。 （三）其他激素：甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)

6、激素、胎盤激素。,乳房在月經(jīng)周期中的變化,乳腺在月經(jīng)周期中主要表現(xiàn)為月經(jīng)前增殖，月經(jīng)后復(fù)舊，周而復(fù)始，不斷重復(fù)。 增殖期：停經(jīng)后7-8天開始至18-19天止，此期乳腺導(dǎo)管延伸，管腔擴大，腺管末端分支增多擴張為腺泡構(gòu)成新小葉，自行經(jīng)前5-7天開始到月經(jīng)來潮為止，乳腺小葉擴大，腺泡增生肥大，管周纖維組織變軟、疏松、水腫及少許淋巴細胞侵潤，乳房增大發(fā)脹，輕度疼痛和壓痛，行徑后癥狀減輕或消失 月經(jīng)期：月經(jīng)開始到行徑后7-8天止，生理所致的內(nèi)分泌改變導(dǎo)管末端和小葉明顯退化復(fù)原，小腺管系統(tǒng)萎縮，間質(zhì)緊縮，多余的水分吸收，乳腺變軟變小，若內(nèi)分泌紊亂，乳腺小葉周期變化月與經(jīng)周期改變不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致乳腺小葉增生,四

7、、血管分布及淋巴引流 （一）動脈分布 1、胸廓內(nèi)動脈的穿支：又稱內(nèi)乳動脈，分布于乳腺內(nèi)側(cè)。 2、腋動脈分支：為乳腺上部和外側(cè)的血供。自內(nèi)向外依次為胸最上動脈、胸肩峰動脈、胸外側(cè)動脈、胸背動脈。 3、肋間動脈 （二）靜脈分布 乳房靜脈回流對乳腺癌轉(zhuǎn)移有重要意義。關(guān)系密切的有： 1、淺靜脈：乳靜脈、頸淺靜脈，頸前靜脈。 2、乳房深靜脈： 1）內(nèi)乳靜脈，這是引流乳腺最大靜脈。 2）腋靜脈，周圍有豐富淋巴組織。 3）肋間靜脈 三條靜脈血流均可經(jīng)上腔靜脈進入肺，是乳腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的主要途徑。 注意：椎靜脈系統(tǒng)：椎靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的血液可相互流通，是乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的主要途徑。,乳房的淋巴引流,乳房外

8、側(cè)和上部大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)； 乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié) 一部分乳房內(nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)； 兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)； 乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟； 乳房淋巴管有時直接注入頸深下淋巴結(jié)。,乳房的淋巴輸出途徑圖,臨床意義 1、乳房皮膚淋巴管：分布于乳頭、乳暈及其周圍皮膚。乳腺癌累及乳房淺淋巴管網(wǎng)時，可導(dǎo)致所屬范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫

9、。由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，可見毛囊處出現(xiàn)很多點狀凹陷，呈“桔皮樣”改變。 2、腋淋巴結(jié)： 乳癌出現(xiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，有助于選擇治療方案和 判斷預(yù)后。位置越高，預(yù)后越差。 3、胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)）；乳癌出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的標志。位于乳腺內(nèi)側(cè)及中央的腫瘤內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率較高。,4、胸肌間淋巴結(jié)：也是乳癌轉(zhuǎn)移的重要部位之一。 5、兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)；一側(cè)乳房癌變可轉(zhuǎn)移至對側(cè)。 總之，乳房淋巴的主要引流方向是腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)，它們都是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。此外，乳房的淋巴引流與靜脈回流，尤其是椎靜脈系統(tǒng)相互關(guān)系，這就是臨床

10、上乳癌在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移之前較早地出現(xiàn)脊椎、骨盆或顱骨轉(zhuǎn)移的原因所在。,乳腺常見疾病,乳腺炎 乳腺增生癥 乳導(dǎo)管擴張 乳腺囊腫 乳腺腫瘤,急性乳腺炎 acute mastitis,概念(concept ):乳 腺的急性化膿性感染, 多見于初產(chǎn)婦之產(chǎn)后3-4周. 病因(pathogeny): 乳汁淤積 . 細菌入侵,臨床表現(xiàn)clinic manifest,乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breast abscess )(單房or多房性)表淺部位-局部紅腫熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側(cè)腋淋巴結(jié)腫痛乳房深部乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結(jié)腫痛,乳房膿腫的不同部位diverse place of breas

11、t abscess,乳腺囊性增生病mastopathy,概念: 本病也稱慢性囊性乳腺病(簡稱乳腺病,mastopathy),是乳腺實質(zhì)的良性病理性增生,常見于中年婦女. 病因: 1、體內(nèi)女性激素代謝障礙,內(nèi)分泌失調(diào)和精神因素黃體酮分泌減少、雌激素增多乳腺實質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全 2、 部分乳腺實質(zhì)中ER、PR質(zhì)和量異常使乳腺各部分增生程度參差不齊。,臨床表現(xiàn)clinic manifest,乳房脹痛和乳房腫塊或者腺體增厚，特點是部分病人具有周期性疼痛(疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)),乳房腫瘤breast tumour,女性乳房腫瘤的發(fā)病率(incidence )甚高 良性腫瘤中纖維腺瘤(fibroadeno

12、ma)為最多(占3/4),乳管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma)占1/5. 惡性腫瘤大多數(shù)是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少見 男性乳房腫瘤極少,男性乳癌發(fā)病率為女性的(1%),乳腺癌 breast cancer,占女性惡性腫瘤第二位（710），在上海等大城市報告占首位目前呈逐年上升趨勢，在年齡上有年輕化趨勢 發(fā)病的高危人群（易感人群）：月經(jīng)初潮12歲、絕經(jīng)52歲、40歲以上未孕、第一胎足月產(chǎn)35歲、乳癌家族史、曾患一側(cè)乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生癥、肥胖婦女、有精神創(chuàng)傷的婦女.,乳腺癌的病因pathogeny of breast cancer,與雌二醇

13、、雌酮水平升高有關(guān)（見高危人群） 營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食加強或延長雌激素對乳腺上皮的刺激 長期飲酒血中雌激素水平升高 其他：哺乳時間半年、不良情緒長期困擾、農(nóng)藥和輻射等環(huán)境因素,乳腺癌的病理類型pathology types of breast cancer,非浸潤性癌:導(dǎo)管內(nèi)癌;小葉原位癌 ;乳頭濕疹樣乳腺癌.屬早期,預(yù)后好. 早期浸潤性癌:早期浸潤性導(dǎo)管癌;早期浸潤性小葉癌.仍屬早期,預(yù)后較好. 浸潤性特殊癌:乳頭狀癌;髓樣癌;小管癌;粘液腺癌等;分化較高,預(yù)后尚好. 浸潤性非特殊癌:硬癌,單純癌,腺癌;浸潤性導(dǎo)管癌;浸潤性小葉癌等.分化低,預(yù)后較差.占80% 其它罕見癌,乳腺癌的臨床表

14、現(xiàn)clinic manifest of breast cancer,早期表現(xiàn)(early manifest )無痛單發(fā)小腫塊（亞臨床早期可無腫塊） （特點(specialty)：質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍分界欠清、活動度差）,乳腺癌的臨床表現(xiàn)clinic manifest of breast cancer,病情進展乳房皮膚凹陷（“酒窩征）（Cooper韌帶受累）、桔皮樣外觀（皮下淋巴管堵塞真皮水腫）、乳頭抬高或凹陷、腫塊與胸肌或皮膚粘連固定、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍（惡臭）腋窩淋巴結(jié)無痛性腫大甚或融合、肺骨肝等遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn),乳房皮膚凹陷（“酒窩征”fossette）,桔皮樣外觀(orange skin),左右不對稱,乳頭不在同一水平面,特殊類型的乳腺癌special types of breast cancer,炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma 局部皮膚呈炎癥性改變并迅速擴展至乳腺大部分皮膚，酷似急性乳腺炎(acute mastitis )，臨床均以乳房急性炎癥就診，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，抗炎治療 無效，發(fā)展快、病程短、預(yù)后差