1、年輕乳腺癌患者的輔助治療應(yīng)注意保護(hù)生育能力。中國人民解放軍總醫(yī)院王建棟對“年輕乳腺癌”的定義是，中國年輕乳腺癌的發(fā)病率高于歐美國家，國外為1.9%，中國為2.6%，法國為5.2萬，40歲以下為7%，病理特征為浸潤性，組織病理學(xué)分級較高，增殖活性較高，血管更易浸潤，ER PR陰性率較高，預(yù)后相對較差，手術(shù)方法為保乳手術(shù)，保留乳頭乳暈復(fù)合體，乳房切除術(shù)假體植入自體組織， 乳房再造，改良根治術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢，腋窩淋巴結(jié)清掃，NCCN指南，乳腺癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)，(1)適應(yīng)癥。 1)腋窩淋巴結(jié)陽性；2)對于絕經(jīng)后有少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者(13)，如果他們有許多其他預(yù)后良好的因素，如受體陽

2、性、HER2陰性、小腫瘤、腫瘤分級等?；蛘呷绻颊卟荒苣褪芑虿贿m合化療，他們也可以單獨(dú)考慮內(nèi)分泌治療；3)對于淋巴結(jié)陰性的乳腺癌，術(shù)后輔助化療僅適用于復(fù)發(fā)高危因素(患者年齡35歲，腫瘤直徑2厘米，分級，血管癌栓，HER2陽性，ER/PR陰性等)的患者。)。低，中，高，G1 T2 ER/PR，年齡2，淋巴結(jié)1-3和HER2，ER/PR-或淋巴結(jié)4，淋巴結(jié)-，HER2，ER/PR-或LVI侵入淋巴結(jié)1-3和HER2-，ER/PR，淋巴結(jié)-HER2-LVI R I S K，低，中，高，乳腺癌的綜合治療使乳腺癌患者能夠長期存活或治愈，社會問題和心理問題，并重視保護(hù)年輕乳腺癌患者的生育能力。系統(tǒng)性治療對

3、生育能力的影響黃體生成素-黃體生成素類似物對乳腺癌患者生育能力的保護(hù)作用對長期存活的影響胚胎冷凍技術(shù)-保護(hù)育齡期乳腺癌患者生育能力的最可靠方法，閉經(jīng)的概念，原發(fā)性閉經(jīng)：16歲以上、有繼發(fā)性性特征或14歲以上無繼發(fā)性性特征的患者出現(xiàn)繼發(fā)性閉經(jīng)。月經(jīng)在正常月經(jīng)確立后停止6個月，并根據(jù)其原始月經(jīng)周期停止3個周期以上。化療和閉經(jīng)以及與化療相關(guān)的閉經(jīng)取決于患者的年齡、使用的特定化療藥物和總藥物劑量。與年輕女性相比，老年女性更容易出現(xiàn)完全性卵巢衰竭和永久性不孕。這可能與年輕女性原始卵泡的大量儲備有關(guān)，隨著年齡的增長，原始卵泡逐漸減少?；熕幬飳υ陆?jīng)的影響在所有化療藥物中，烷類如環(huán)磷酰胺具有最大的卵巢衰竭風(fēng)

4、險(與未暴露的患者相比，風(fēng)險比為3.98)。環(huán)磷酰胺的累積劑量越大，觀察到的絕經(jīng)發(fā)生率越高。根據(jù)經(jīng)典CMF方案，40歲以下患者閉經(jīng)發(fā)生率為61%，40歲以上患者閉經(jīng)發(fā)生率為95%。梅羅，1999年；Cuzick，1990，化療藥物對月經(jīng)的影響，CEF方案(所有藥物在第一天靜脈給藥，環(huán)磷酰胺600 mg/m2，表阿霉素600mg/m2，氟尿嘧啶600mg/m2，共6個周期)可導(dǎo)致60%的患者閉經(jīng)。加拿大國家癌癥研究所臨床試驗組是加拿大國家癌癥中心的一個輔助試驗，它將CMF方案與FEC方案進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示，外科學(xué)方案的閉經(jīng)發(fā)生率(51%)略高于CMF方案(42.6%)。該方案是氟尿嘧啶、表柔比

5、星和環(huán)磷酰胺(環(huán)磷酰胺75mg/m2口服1-14天，表柔比星60mg/m2靜脈注射，氟尿嘧啶500mg/m2在第1天和第8天靜脈注射，第1天和第8天)的劑量增強(qiáng)方案，共6個周期。Venturini M，2005年；加拿大國家癌癥研究所臨床試驗組，1998，化療藥物對月經(jīng)的影響-蒽環(huán)類藥物，在大多數(shù)蒽環(huán)類藥物為主的方案中閉經(jīng)的發(fā)生率較低，這可能與環(huán)磷酰胺的累積劑量較低有關(guān)。與CMF方案相比，阿霉素和環(huán)磷酰胺方案引起的絕經(jīng)發(fā)生率為34%。一項涉及191名患者的研究表明，高齡和在阿霉素和環(huán)磷酰胺方案中加入紫杉烷將增加化療相關(guān)閉經(jīng)的風(fēng)險，并且這種閉經(jīng)在40歲以上的女性中更可能是不可逆的。年輕女性經(jīng)常在

6、閉經(jīng)6個月后恢復(fù)月經(jīng)，增加的紫杉烷對月經(jīng)沒有明顯影響。譚YL，2007，化療藥物對月經(jīng)周期的影響。一些研究評估了增加紫杉醇或多西紫杉醇的效果。這些有限的數(shù)據(jù)表明，當(dāng)年齡得到控制時，在多柔比星和環(huán)磷酰胺方案中加入紫杉烷對隨后化療相關(guān)閉經(jīng)的風(fēng)險幾乎沒有影響。紅豆杉藥物具有抑制有絲分裂紡錘體的功能，這似乎導(dǎo)致永久性卵巢功能下降的可能性較小。Fornier，2005年；Martin，2005，一項關(guān)于化療的前瞻性研究，評估了595名年齡在25-40歲的早期乳腺癌患者，他們都接受了不同的化療方案。發(fā)現(xiàn)接受較少環(huán)磷酰胺的患者更可能維持其月經(jīng)周期，如阿霉素和環(huán)磷酰胺或紫杉烷、阿霉素和環(huán)磷酰胺或多西他賽、阿霉

7、素和環(huán)磷酰胺。與多柔比星和環(huán)磷酰胺或紫杉烷、多柔比星和環(huán)磷酰胺或多西他賽、多柔比星和環(huán)磷酰胺相比，接受CMF治療的婦女更有可能在化療的第一個月出血(約50%vs20%，風(fēng)險比為2.995%CI1.7-5)，并且CMF組的月經(jīng)后一年的可能性更小(OR0.3795%CI0.37-0.67).Petrek JA，2006，Sonmerzer，2006，閉經(jīng)后生育力恢復(fù)，化療相關(guān)的閉經(jīng)可能是可逆的。如果女性在全身化療一年后仍有閉經(jīng)，卵巢功能可能無法恢復(fù)。不到11%的40歲以上女性和只有12%-15%的年輕女性在閉經(jīng)一年后恢復(fù)月經(jīng)周期。古德溫PJ，1999、閉經(jīng)與乳腺癌治療的關(guān)系，卵巢雌激素在乳腺癌的形

8、成和發(fā)展中起重要作用。卵巢激素抑制在預(yù)防、輔助和緩解方面的積極作用已得到充分證實。毫無疑問，化療至少部分通過化療相關(guān)的閉經(jīng)起作用，尤其是在非常年輕的患者中。Gerberb2008。bord f，2003年。gnant m，2006年。Pritchardki，2002。一項內(nèi)分泌治療的前瞻性研究顯示，無論采用何種化療方案，他莫昔芬在1年和2年的月經(jīng)周期中都會有中度但顯著的減少(15%)。絕經(jīng)前婦女在接受他莫昔芬治療后通常仍有痛經(jīng)，盡管月經(jīng)周期會變得不規(guī)則。三苯氧胺對卵巢的作用被認(rèn)為是可逆和暫時的。然而，懷孕期間繼續(xù)服用他莫昔芬是不明智的。(動物研究表明，它增加了流產(chǎn)的可能性和患乳腺癌的風(fēng)險。Ma

9、ltaris t，2008年。Petrek JA，2006年。靶向藥物對生育力的影響。2006年，一些研究初步評估了最新治療方案的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)增加曲妥珠單抗對生育能力沒有決定性影響。美國醫(yī)學(xué)雜志，2006年，摘要：全身化療可導(dǎo)致閉經(jīng)，這可導(dǎo)致一些患者絕經(jīng)。環(huán)磷酰胺、蒽環(huán)類和紫杉類藥物對卵巢功能有很大影響，而他莫昔芬對生育力影響不大。妥珠單抗對生育能力無明顯影響，因此應(yīng)重視對年輕乳腺癌患者生育能力的保護(hù)。LH-RH類似物對乳腺癌患者生育能力的影響長期存活胚胎冷凍技術(shù)是保護(hù)育齡期乳腺癌患者生育能力最可靠的方法。LHRH-a能使病人盡快恢復(fù)月經(jīng)。在早期乳腺癌患者化療期間使用促黃體生成素釋放激素類似物(

10、LHRH-a)可引起暫時性卵巢抑制，在29例患者中避免了40歲以下因化療引起的閉經(jīng)。17例閉經(jīng)患者中，16例(94%)在40歲以上恢復(fù)閉經(jīng)，12例(5例(42%)在化療期間恢復(fù)40歲以下閉經(jīng)。然而，只有大約15%的40歲以上的病人康復(fù)了。LHRH-a能盡快恢復(fù)月經(jīng)。觀察了100例患者。在化療期間和化療后一年，他們接受了戈舍瑞林治療。中位隨訪時間為6年。月經(jīng)不到40歲的患者67%康復(fù)，100%康復(fù)。只有3只懷孕的動物支持上述結(jié)果。Recchia，2006，LHRH-a能盡快恢復(fù)月經(jīng)。在另一項研究中，在24名患者中，23名患者恢復(fù)了月經(jīng)。這些患者試圖懷孕，5例患者懷孕6次，3例流產(chǎn)，1例因先天畸形

11、流產(chǎn)，1例正在分娩，1例正在妊娠。?？怂筀R，2003，有爭議：化療期間同時口服他莫昔芬可以防止癌細(xì)胞增殖，降低化療藥物的殺傷作用?；熎陂g使用戈舍瑞林會有同樣的效果。關(guān)于戈舍瑞林的生育保護(hù)作用，目前尚無相關(guān)的臨床研究結(jié)果。安布羅森，2006年，重視保護(hù)年輕乳腺癌患者的生育能力。黃體生成素-黃體生成素類似物的系統(tǒng)治療對生育能力的保護(hù)作用乳腺癌患者生育能力對長期存活的影響胚胎冷凍技術(shù)是保護(hù)育齡期乳腺癌患者生育能力和乳腺癌患者生育能力對長期存活的影響的最可靠方法。幾乎所有的研究都表明，經(jīng)過綜合治療后分娩的乳腺癌患者的長期生存率優(yōu)于同齡未分娩的患者，但都是回顧性研究。進(jìn)行前瞻性研究極其困難。隨后的概率對乳腺癌幸存者預(yù)后的影響關(guān)注年輕乳腺癌患者生育能力的保護(hù)。系統(tǒng)性治療對生育能力的影響黃體生成素-黃體生成素類似物對生育能力的保護(hù)作用生育能力對乳腺癌患者長期生存的影響胚胎冷凍技術(shù)是保護(hù)育齡期乳腺癌患者生育能力的最可靠方法，迄今為止最有效的方法是胚胎冷凍。人類胚胎對冷凍保存造成的損害有很強(qiáng)的抵抗力。胚胎解凍后的存活率在35%至90%之間，而植入率在8%至30%之間；如果有多個胚胎可用于冷凍保存，累積妊娠率可超過60%。據(jù)報道，使用冷凍保存胚胎的每次胚胎移植的輸送率在18 %至20%的范圍內(nèi)。塞利埃，坦吉爾杰.婦產(chǎn)科醫(yī)生。2005年；17: