1、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1,學(xué)習(xí)交流PPT,目的要求,一、掌握：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的概念、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。 二、熟悉：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的病因與發(fā)病機(jī)制。 三、了解：神經(jīng)癥與分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的關(guān)系。分離（轉(zhuǎn)換）性障礙的法律責(zé)任。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 dissociative (conversion) disorders 源于早期的歇斯底里（hysteria），由于歇斯底里在非醫(yī)學(xué)界被廣泛理解為無理行為的貶義詞，故在中國譯為癔癥(hysteria)。在ICD-10中，癔癥的概念已經(jīng)被廢棄。取而代之的是分離（轉(zhuǎn)換）性障礙 。,3,學(xué)習(xí)交流PPT,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙

2、,概念 是由精神因素，作用于易病個體引起的精神障礙，主要有分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。 分離，對過去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。 轉(zhuǎn)換，精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)消退。,4,學(xué)習(xí)交流PPT,共同特點是： 部分或全部喪失了對過去的記憶或身份，或出現(xiàn)具有發(fā)泄特點的情感暴發(fā)?；颊呖梢杂羞z忘、漫游、人格改變等表現(xiàn),癥狀可具有發(fā)作性。 起病前心理因素常很明顯。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,疾病的發(fā)作常有利于患者擺脫困境、發(fā)泄壓抑的情緒、獲取別人的注意和同情、或得到支持和補(bǔ)償，但患者本人可能否認(rèn)。 反復(fù)發(fā)作者，往往通過回憶和聯(lián)想與既往創(chuàng)傷經(jīng)歷有關(guān)的事件或情境即

3、可發(fā)病。在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境下，或在催眠或精神分析治療中，精神世界分離或“丟失”的部分可以恢復(fù)；有時可很快完全恢復(fù)。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,共同特點的核心 部分或完全喪失對過去記憶、身份意識、軀體感覺與運(yùn)動控制四個方面的正常整合。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,患病率： 國外報告終身患病率 女性36 國內(nèi)12個地區(qū)總3.55； 農(nóng)村 5.0 城市 2.09； 女性明顯高于男性； 大多數(shù)患者在35歲 以前發(fā)病 。,農(nóng)村,8,學(xué)習(xí)交流PPT,一、病因與發(fā)病機(jī)制,心理因素,生物因素 遺傳,社會文化因素,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1.生活事件 2.幼年創(chuàng)傷 3.性格特征,現(xiàn)代社會興 奮表現(xiàn)減少 軀體表現(xiàn)多,遺傳？ 身體健康 狀

4、況？,9,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)病機(jī)制（心理學(xué)假說）,精神分析觀點 溝通理論觀點 知覺阻滯觀點 行為主義和社會文化觀點,10,學(xué)習(xí)交流PPT,二、臨床表現(xiàn) （Clinical Features）,11,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1分離性遺忘(dissociative amnesia) 2分離性漫游(dissociative fugue) 3分離性木僵(dissociative stupor) 4出神與附體（trance and possession disorders）,12,學(xué)習(xí)交流PPT,5分離性運(yùn)動和感覺障礙 （dissociative motor and sensory d

5、isorders) （1）分離性運(yùn)動障礙 (dissociative motor disorders) 肢體癱瘓、肢體震顫、 抽動和肌陣攣， 起立不能、步行不能， 失音癥,13,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）分離性抽搐(dissociative convulsions) （3）分離性感覺障礙 (dissociate anaesthesia and sensory loss) 感覺缺失 感覺過敏 感覺異常 視覺障礙 聽覺障礙,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）其它分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,1.多重人格障礙 2. Ganser氏綜合征 3. 情感暴發(fā) 另外，分離（轉(zhuǎn)換）性障礙也可在一些人群中集體發(fā)病,15,學(xué)習(xí)交流P

6、PT,三、診斷與鑒別診斷,（一）診斷要點 1.具有分離（轉(zhuǎn)換）性障礙中各種障礙的臨床特征； 2.不存在可以解釋癥狀的軀體障礙的證據(jù)； 3.有心理致病的證據(jù)，表現(xiàn)在時間上與應(yīng)激性事件、問題或紊亂有明確的聯(lián)系（即使患者否認(rèn)這一點）。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,診斷（CCMD-3）標(biāo)準(zhǔn) 心理因素作為誘因，并至少下列一項：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神?。获Y性運(yùn)動和感覺障礙；其他癔癥形式。 沒有可解釋上述癥狀的軀體疾病 起病和應(yīng)激事件之間明確聯(lián)系，病程多反復(fù)遷延,17,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）鑒別診斷,1癲癇 分離性抽搐應(yīng)與癲癇發(fā)作相鑒別 癲癇發(fā)作時意識完全喪失，瞳

7、孔多散大且對光反應(yīng)消失，可發(fā)病于夜間；發(fā)作有強(qiáng)直、痙攣和恢復(fù)三個階段，痙攣時四肢呈有規(guī)則的抽搐，常有咬破唇舌，跌傷和大小便失禁，發(fā)作后完全不能回憶；腦電圖檢查有特征變化 。（軀體疾病，癲癇精神運(yùn)動性發(fā)作，癲癇大發(fā)作等）,18,學(xué)習(xí)交流PPT,2急性應(yīng)激反應(yīng) 急性應(yīng)激反應(yīng)癥狀的發(fā)生、發(fā)展與精神刺激因素的關(guān)系密切，患者在強(qiáng)烈的應(yīng)激性事件后立即發(fā)病，病程短暫，無反復(fù)發(fā)作史。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,3詐病 多發(fā)生在監(jiān)獄、法庭、工傷及交通事故中 ； 有明確的目的； 癥狀受意志控制、因人、因時、因地而異； 無一定的疾病過程其規(guī)律。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,4. 軀體疾病 軀體疾病病史、陽性體征、實驗室檢查的

8、陽性發(fā)現(xiàn)可進(jìn)行鑒別 5.精神分裂癥 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙患者出現(xiàn)的情感爆發(fā)、幼稚行為、附體妄想、木僵等易與精神分裂癥所出現(xiàn)的癥狀相混淆 6.躁狂癥 7.器質(zhì)性遺忘癥 多為表現(xiàn)順行性遺忘、逐漸加重、智能全面下降,21,學(xué)習(xí)交流PPT,四、治療,治療中應(yīng)貫徹以下原則： 不直接針對癥狀； 不鼓勵癥狀的殘留； 掌握適當(dāng)?shù)沫h(huán)境； 采取綜合治療方法。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）心理治療,可采用暗示性技術(shù)、催眠療法、支持性心理療法、行為治療、家庭治療、電刺激等。 在治療過程中注意避免醫(yī)源性暗示。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）藥物治療,消除焦慮、抑郁、失眠等癥狀。 常用以下藥物： 抗焦慮藥物 抗抑郁藥物 小劑

9、量抗精神病藥物 鎮(zhèn)靜催眠藥（地西泮）,24,學(xué)習(xí)交流PPT,分離（轉(zhuǎn)換）性障礙,病程和預(yù)后 病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種 發(fā)作性：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性多重人格；癔癥性精神病 持續(xù)性：癔癥性運(yùn)動和感覺障礙 一般認(rèn)為癔癥的預(yù)后良好，大約60%患者可能一年內(nèi)自發(fā)緩解,25,學(xué)習(xí)交流PPT,案例1,馬某，女，60歲。因“反復(fù)鬼神附體，言行紊亂6年，再發(fā)伴眠差5天” 患者平素心胸狹窄，2007年婆婆去世被嚇，隨之出現(xiàn)學(xué)婆婆講話，稱婆婆附在自己身上，借自己嘴講話，陣發(fā)性哭泣，大叫大喊，之后裝“昏死”。當(dāng)年曾住院治療，7天好轉(zhuǎn)出院。后于每年清明節(jié)或“七月半”時上述癥狀便出現(xiàn)。此次將自己反鎖于家中，脫衣

10、裸體，稱要跳樓，要去死。時唱歌，時哭泣。時大哭大鬧。稱婆婆附身，用婆婆的語氣講話，要自己去將沒下葬的骨頭下葬。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙出神與附體,27,學(xué)習(xí)交流PPT,案例2,王某，男，82歲，退休在家?！盁┰?，亂罵人，發(fā)脾氣失眠，左腿活動受限一月” 一月前無明顯誘因出現(xiàn)感左腿活動不變，行走困難，為此心情煩躁，與老伴吵架，亂罵家人，亂發(fā)脾氣，失眠。家人帶入院就診。 既往2年前，因“腦梗”曾經(jīng)“右側(cè)偏癱”，治療后恢復(fù)可，可在拐杖輔助下行走，稍跛行 入院診斷：1、“腦梗待查？” 2、分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？ 入院后腦MRI未見新梗塞病灶，查體左下肢活動欠佳，外觀正常，腱反射正常，余（）。 入院一周后，出現(xiàn)左小腿腫脹、疼痛，考慮“左下肢靜脈血栓可能”，急查超聲，未見血栓。 感染？骨折？,28,學(xué)習(xí)交流PPT,攝片檢查發(fā)現(xiàn)“左足跟5cm異物” 轉(zhuǎn)外院，異物取出后一月，左腿活動可，情緒平穩(wěn),29,學(xué)習(xí)交流PPT,案例3,張某，女，32歲，在家務(wù)農(nóng)?！安徽Z不動，拒食三天” 一周前患者與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)情緒不穩(wěn)，時行為躁亂，哭鬧，失眠，三天來出現(xiàn)不語不動，拒食，時顯興奮，胡亂叫喊，來院就診。 入院后患者問話不答，不語不動，拒進(jìn)食。有大量流延。 入院診斷：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙？ 入院當(dāng)天夜里，患者突發(fā)抽搐，給“地西泮1