1、.,1,腦室引流護理,.,2,護理措施,.,3,護理診斷：,清理呼吸道無效 與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關 體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關? 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關 有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、局部受壓過久有關 有感染的危險:與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關 有便秘的危險 有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結構改變有關 自理能力缺陷:與意識障礙有關 有廢用綜合癥的危險 與患者長期臥床，肢體不能活動有關,.,4,護理措施：,清理呼吸道無效 與呼吸道內(nèi)分泌物不能排出有關 護理措施： 呼吸道護理：翻身，叩背，及時吸痰，監(jiān)測血氧飽和

2、度。定時做霧化，若痰液粘稠不易吸出，可適當增加霧化次數(shù)，必要時給予纖維支氣管鏡吸痰,.,5,護理措施：,體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關? 護理措施： 高熱護理：采用四肢大血管冷敷，頭枕冰袋及并應用冰毯機等物理降溫措施，體溫仍不降者可予亞低溫冬眠療法控制體溫。,.,6,護理措施：,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與攝入量不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關 護理措施： 加強營養(yǎng)：除靜脈供給營養(yǎng)外，要適時予鼻飼飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，必要時給予輸人血白蛋白等。,.,7,護理措施：,有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、局部受壓過久有關 護理措施： 皮膚護理：每2h翻身一次，給予骨隆突處貼痊愈妥保護，給予

3、背部護理，保持床單位干燥，整潔，無渣屑，及時處理大便,.,8,護理措施：,有感染的危險:與患者長期臥床,不能自行咳痰，頭部傷口未愈合有關 護理措施： 做好肺部護理，及時吸痰，侵入性操作注意無菌操作,.,9,護理措施：,有便秘的危險 有長期臥床、腸蠕動減慢和飲食結構改變有關 護理措施： 三天未解大便者，遵醫(yī)囑予灌腸。,.,10,護理措施：,自理能力缺陷:與意識障礙有關 護理措施： 予患者做好口腔護理、洗臉、會陰沖洗、擦澡等晨晚間護理。,.,11,護理措施：,有廢用綜合癥的危險 與患者長期臥床，肢體不能活動有關 護理措施： 康復科定時予患者做康復鍛煉、保持肢體功能位。,.,12,腦室引流管的護理,

4、.,13,內(nèi) 容 綱 要,.,14,概 述,腦室穿刺是指在頭頂額部經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，將硅膠引流管放置于腦室額角，將腦脊液或血液經(jīng)引流管流出，以緩解顱內(nèi)增高的應急性手術。 是顱腦術后常用的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一 可用于各種腦室內(nèi)出血的治療,.,15,腦室引流的部位,腦脊液是充滿于腦室系統(tǒng)，脊髓中央管及蛛網(wǎng)膜下系的無色透明液體 腦室引流管通常引流的部位為側腦室前角（額角處），因該處腦室較大，易于插管，平臥時不致于壓迫引流管，也可以從枕部穿刺側腦室三角部插管引流，但仰臥時易使引流管受壓，且患者不舒服。,.,16,腦室引流適應癥,顱內(nèi)腫瘤或炎癥導致腦脊液產(chǎn)生

5、或吸收障礙，引起顱內(nèi)壓明顯增高，出現(xiàn)腦疝癥狀而不能立即手術時，可行腦室外引流作為急救措施。 開顱術后，尤其是腦中線部位或后顱窩手術后，在短時間內(nèi)不能保證腦脊液循環(huán)通暢者。 腦室嚴重感染時，需進行持續(xù)引流和注入抗生素作為治療者。 需較長時間測定腦室內(nèi)壓力者 腦室造影,.,17,腦室引流的臨床意義,搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內(nèi)高壓危急狀態(tài) 進行腦室系統(tǒng)檢查 腦室內(nèi)手術后安放引流管 顱內(nèi)感染經(jīng)腦室注藥沖洗 顱內(nèi)腫瘤合并顱內(nèi)高壓癥狀患者，可行腦室引流術，以降低顱內(nèi)壓,.,18,腦室引流管護理,引流速度及量的控制c,.,19,腦室引流的術后護理,一般病情觀察 術后至少24 h內(nèi)每隔3060 min細心

6、觀察患者的意識、瞳孔、呼 吸、脈搏及血壓體溫的變化并做好詳細的記錄。注意觀察患者有無惡心、嘔吐、頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀，如有異常，及時告之醫(yī)生處理。 一般護理 絕對臥床休息，床頭抬高 1530，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。保持病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。加強對患者的口腔護理、皮膚護理、生活護理及心理護理。對于小兒、神志不清、躁動的患者應有專人看管，必要時使用約束帶,.,20,嚴格無菌操作，防止感染,更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內(nèi)腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。 嚴格無菌操作，嚴防逆行感染，搬動病人時應夾閉引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺點，每日1次，保持病

7、室清潔，紫外燈照射30min/d，遵醫(yī)囑服用抗生素抗頭部感染，引流時間開顱術后3-4天，一般不超過7天 每日定時傾倒引流液，準確記錄引流量，在傾倒引流液前后要對引流袋口進行嚴格消毒。,.,21,腦室引流高度,換引流瓶和 引流調(diào)節(jié)瓶高度時應避免引流瓶幅度 升降，以防引起顱內(nèi)壓較大波動。,.,22,引流速度及量的控制,正常腦脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400500ml。在顱內(nèi)有繼發(fā)感染，出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時，其分泌量將增加。 正常腦脊液是無色、清亮、透明的。若腦室內(nèi)出血或正常腦室手術后，腦脊液可呈血性，但此顏色應逐漸變淺，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速

8、度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，此刻在保持引流通暢的同時，應盡早行CT檢查以查清病因，調(diào)節(jié)引流瓶懸掛的高度可控制腦脊液的流速。 切忌引流過快過多，若患者出現(xiàn)低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐，應抬高引流管位置或暫時夾閉引流管以控制引流量,back,.,23,觀察引流物性狀,正常腦脊液無色透明，無沉淀 術后1-2 d腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性. 如術后腦脊液中有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現(xiàn)血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應急診手術止血 發(fā)現(xiàn)腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，并且臨床出現(xiàn)高熱、嘔吐、抽搐等癥狀時，應馬上將腦脊液送檢 back,.,24,保持引流管的通暢,引流

9、管不可受壓、扭曲、打折、成角 肉眼觀察在引流通暢狀況下，腦室引流調(diào)節(jié)瓶內(nèi)玻璃管中的液面可隨患者的心跳和呼吸上下波動，波動不明顯時，可囑患者咳嗽或按壓雙側頸靜脈使顱內(nèi)壓力暫時升高，液面即可上升，解除壓迫后液面隨即下降，證明引流通暢 在給患者翻身、治療及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管,避免牽拉引流管，防止引流管脫落及氣體進入,back,.,25,拔管護理,一般術后3-4 d，腦水腫期將過，顱內(nèi)壓已逐漸降低，應及早拔除引流管，最長不超過7 d。 拔管前1 d，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內(nèi)壓是否升高 拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)的變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱

10、內(nèi)壓高癥狀，應及時通知醫(yī)生,back,.,26,GLASGOW昏迷評分,.,27,格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷評分。 它應用于各種原因引起的昏迷患者，客觀的表達患者的意識狀態(tài)。,.,28,此表由三部分組成，即睜眼反應 、語言反應 、運動反應，通過所得分數(shù)總和判斷意識障礙程度，分數(shù)越低病情越重。 正常為15分，8分以下為昏迷，3分以下提示腦死亡或預后不良。,.,29,意識水平GCS,睜眼 自動睜眼4 呼喚睜眼3 刺痛睜眼2 無1 語言 正常對答5 時有混淆4 詞不達意3 無法理解2 無語言1,運

11、動 遵囑運動6 疼痛定位5 疼痛躲避4 疼痛屈曲3 疼痛伸直2 無反應1 GCS8分 表示昏迷 提示建立人工氣道 3分預后不良,.,30,睜眼,.,31,語言,.,32,運動,.,33,意識水平GCS,使用鎮(zhèn)靜和（或）肌松藥物時應遵循 best guess 的原則進行判斷評分，即根據(jù)臨床表現(xiàn)及藥物使用情況，估計在沒有藥物影響時的GCS（這當然并不容易，且容易導致不同評分者之間的差異，但沒有更好的解決方法） 兩側肢體活動不對稱時，應根據(jù)病情較輕側的情況進行評分 有人工氣道的患者進行語言評分時應采用 （見下表）,.,34,Thank You !,.,35,（六）腦室持續(xù)引流中的故障處理 （1）防止引流管曲折：護士應隨時檢查并保持引流管位置正確，尤其在翻身或進行各項護理操作后均應仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)曲折應及時糾正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應通知醫(yī)生檢查，必要時需更換引流導管。,.,36,3）防止引流管脫出是腦室引流成功的關鍵，對于清醒者應向其解釋與指導取得主動合作，對于意識障礙者可用布制約束