1、垂體前葉功能減退癥,垂體的臨床解剖學(xué),垂體本身位于顱骨底部，由蝶骨的一部分所形成的稱之為“蝶鞍”的部位。 垂體呈卵圓形，約1.51.00.6cm大小，重500900mg。懷孕期間可增大1倍。蝶鞍趨向適應(yīng)腺體的大小和形態(tài)變化，因此它的可有相當(dāng)大的可變性。 垂體具有復(fù)雜而重要內(nèi)分泌功能，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉），腺垂體約占垂體體積2/3。,垂體的臨床解剖學(xué),神經(jīng)垂體包括正中隆起、漏斗和神經(jīng)部。 神經(jīng)垂體不含腺體細(xì)胞，自身無(wú)分泌功能。 所謂的神經(jīng)垂體激素是指由下丘腦視上核和室旁核細(xì)胞所分泌，沿下丘腦垂體束輸送并存儲(chǔ)于垂體后葉的抗利尿激素和催產(chǎn)素。,垂體的血供,接受來(lái)自連接下丘腦中間隆起和

2、前葉門脈系統(tǒng)的血量 動(dòng)脈來(lái)自頸內(nèi)動(dòng)脈，通過(guò)上、中、下垂體動(dòng)脈供血。形成2次毛細(xì)血管網(wǎng)。,最富血運(yùn)！,垂體的組織學(xué),腺垂體細(xì)胞可分為：嗜酸、嗜堿及嫌色細(xì)胞。 免疫細(xì)胞化學(xué)和電子顯微鏡技術(shù)可通過(guò)特異性的分泌產(chǎn)物進(jìn)行細(xì)胞分類： 生長(zhǎng)激素（GH）分泌細(xì)胞。 泌乳素（PRL） 分泌細(xì)胞。 促甲狀腺激素（TSH）分泌細(xì)胞。 促性腺激素黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH） 分泌細(xì)胞。 促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和相關(guān)肽分泌細(xì)胞。,垂體的組織學(xué),神經(jīng)垂體：下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)元分泌的抗利尿激素和催產(chǎn)素，沿神經(jīng)元的軸突運(yùn)輸至神經(jīng)部。 催產(chǎn)素：主要作用于妊娠子宮，促進(jìn)平滑肌收縮，同時(shí)作用于輸乳管，促進(jìn)排

3、乳。 抗利尿激素：主要促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，從而濃縮尿液。當(dāng)抗利尿激素分泌超過(guò)生理范圍時(shí)，能使小血管平滑肌收縮，血壓升高。,腺垂體激素,腺垂體是體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌腺，至少分泌七種激素，其中GH、PRL、黑素細(xì)胞刺激素MSH 沒(méi)有靶腺、分別調(diào)節(jié)生長(zhǎng)、乳腺發(fā)育、黑色細(xì)胞功能；而TSH、ACTH、FSH、LH通過(guò)靶腺發(fā)揮作用 可分為3組：促腎上腺皮質(zhì)激素相關(guān)肽（ACTH，LPH， MSH和內(nèi)啡肽）；生長(zhǎng)催乳激素（GH和PRL）；糖蛋白（LH，F(xiàn)SH和TSH）,生長(zhǎng)激素,促生長(zhǎng)作用：幼年時(shí)缺乏患侏儒癥、過(guò)多患巨人癥，成年時(shí)生長(zhǎng)素過(guò)多患肢端肥大癥。 對(duì)代謝的作用：加速蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)脂肪分

4、解。生理水平生長(zhǎng)素加強(qiáng)葡萄糖的利用，過(guò)量生長(zhǎng)素則抑制葡萄糖的利用。 分泌的調(diào)節(jié)：受下丘腦GHRH與生長(zhǎng)抑素的雙重調(diào)節(jié)，而代謝因素、睡眠則間接影響其分泌。例如，慢波睡眠、低血糖、血氨基酸增多、脂肪酸增多均可引起生長(zhǎng)素分泌增加。,泌乳素,引起和維持泌乳：人泌乳素刺激妊娠期乳腺生長(zhǎng)發(fā)育、促進(jìn)乳汁的合成與分泌并維持泌乳。而刺激女性青春期乳腺發(fā)育的激素主要是雌激素，其他激素如生長(zhǎng)素、孕激素、甲狀腺素等起協(xié)同作用。 對(duì)卵巢的作用：小量的PRL對(duì)卵巢雌激素與孕激素的合成起允許作用，而大量的PRL則有抑制作用。 分泌的調(diào)節(jié)：下丘腦對(duì)PRL的分泌主要起抑制作用，多巴胺是最要的抑制因子。,ACTH和相關(guān)肽,刺激腎

5、上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素、鹽皮質(zhì)激素和雄激素。ACTH的氨基未端具有上述生物活性 分泌的調(diào)節(jié)： CRH以脈沖方式刺激ACTH分泌，晝夜節(jié)律引起清晨前的高峰和日間逐漸下降。 許多應(yīng)激可刺激ACTH分泌，而且多取代正常的晝夜節(jié)律變化。 生理量皮質(zhì)醇不會(huì)減弱ACTH對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)，但大劑量外源性皮質(zhì)類固醇則引起抑制作用。 (催乳素，ACTH、生長(zhǎng)素是應(yīng)激反應(yīng)中三大腺垂體激素 ),促甲狀腺激素,TSH的亞單位與甲狀腺的高親和力受體結(jié)合，刺激碘攝取、甲狀腺激素合成和釋放。 TSH促進(jìn)mRNA和蛋白質(zhì)合成，使甲狀腺體積增大和血管增多。 分泌的調(diào)節(jié)：受下丘腦刺激性 (TRH)和抑制性(生長(zhǎng)抑素)因素的控制。此外

6、也受甲狀腺激素對(duì)下丘腦垂體軸負(fù)反饋抑制的調(diào)控。糖皮質(zhì)激素過(guò)多可使垂體對(duì)TRH的敏感性降低，雌激素使TSH細(xì)胞對(duì)TRH的敏感性增高。,促性腺激素,促進(jìn)性類固醇激素的合成和生殖細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)生殖腺功能。 在男性，LH刺激睪丸的間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生睪酮，精子的成熟需LH和FSH協(xié)同作用；在女性，LH刺激卵巢中雌激素和孕酮的生物合成，卵巢卵泡的發(fā)育主要受FSH控制 分泌的調(diào)節(jié)：由促性腺激素釋放激素(GnRH) 控制。循環(huán)中性類固醇激素可影響GnRH的分泌，可通過(guò)正負(fù)反饋來(lái)調(diào)節(jié)分泌。,神經(jīng)垂體激素ADH,主要促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)水的重吸收，從而濃縮尿液。當(dāng)ADH分泌超過(guò)生理范圍時(shí)，能使小血管平滑肌收縮，血壓

7、升高 分泌的調(diào)節(jié)：既受中樞神經(jīng)影響，又受神經(jīng)遞質(zhì)的直接作用，還受血漿晶體滲透壓和循環(huán)血量的影響 血漿晶體滲透壓升高或血容量減少時(shí)，可興奮左心室及大靜脈內(nèi)容量感受器； 在精神刺激、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可興奮中樞神經(jīng)使ADH增加； 糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素及胰島素缺少時(shí)均可使ADH增加。,神經(jīng)垂體激素催產(chǎn)素,作用：參與射乳反射和收縮子宮，對(duì)非孕子宮作用弱對(duì)妊娠子宮作用強(qiáng)。以排乳作用為主。 射乳反射是吸吮乳頭引起乳汁分泌和排出的反射，這是一種典型的神經(jīng)內(nèi)分泌反射。射乳反射的傳出信號(hào)不是神經(jīng)沖動(dòng)而是催產(chǎn)素和催乳素的分泌 分泌的調(diào)節(jié)：射乳反射，分娩時(shí)擴(kuò)張生殖道、疼痛、以及雌激素作用。,腺垂體功能減退癥的病因

8、,垂體病變，致腺垂體激素分泌減少； 下丘腦病變，使下丘腦的各種腺垂體激素的釋放激素或因子的分泌受到阻礙； 下丘腦-垂體之間的聯(lián)系（垂體門脈系）中斷，下丘腦的促腺垂體激素不能到達(dá)腺垂體。,空泡蝶鞍綜合征,因鞍隔缺損或垂體萎縮，蛛網(wǎng)膜下腔在腦脊液壓力沖擊下突入鞍內(nèi)，致蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。 可分兩類： 發(fā)生在鞍內(nèi)或鞍旁手術(shù)或放射治療后者為“繼發(fā)性空泡蝶鞍綜合征” 非手術(shù)或放射治療引起而無(wú)明顯病因可尋者為原發(fā)性空泡蝶鞍綜合征,病因,病因至今尚未完全闡明，可有下列數(shù)種因素： 鞍隔的先天性解剖變異 腦脊液壓力 慢性顱內(nèi)壓增高 鞍區(qū)的蛛網(wǎng)膜粘連 是本病發(fā)生的重要因素之一 內(nèi)分泌因素 ：

9、多胎妊娠的婦女 垂體病變 因垂體供血不足而引起垂體梗塞而致本病 鞍內(nèi)非腫瘤性囊腫,癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭痛，視力減退，鼻溢，顱內(nèi)壓增高，腦脊液壓力增高等； 內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀： 因垂體受壓引起腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀； 消化系統(tǒng)癥狀： 食欲減退，惡心嘔吐等； 其他：視力損害 ，高泌乳素血癥 等。,席漢氏綜合征,seehan最早在1937年報(bào)道一例產(chǎn)后出血引起的腺垂體缺血性壞死。以后有多例該病例報(bào)道，從此就將該病命名為席漢氏綜合征。 典型的Sheehan綜臺(tái)征是指垂體遭到創(chuàng)傷多年后表現(xiàn)出的垂體功能低下。但是患者在就診時(shí)可以表現(xiàn)為不同程度的垂體功能受損。,席漢氏綜合征,妊娠期腺垂體增生肥大，血供豐富，

10、若圍生期因前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、子宮收縮無(wú)力等引起大出血、休克、血栓形成，使腺垂體大部分缺血壞死和纖維化，臨床稱為席漢氏綜合征 。 垂體具有很強(qiáng)的代償能力，一般損害50%才出現(xiàn)癥狀，破壞75 %癥狀才明顯，破壞95%癥狀嚴(yán)重。,流行病學(xué),在發(fā)達(dá)國(guó)家，Sheehan綜合征發(fā)生率較低，僅占垂體功能低減患者的5。 在發(fā)展中國(guó)家有超過(guò)l4的成年女性受到與妊娠相關(guān)疾病的困擾。 根據(jù)美國(guó)人口基金1990年公布全球大約有585，000名產(chǎn)婦死亡，其中99在發(fā)展中國(guó)家。其中至少有3000，000名產(chǎn)婦死于席漢氏綜合征。,席漢綜合征激素缺乏比例,95一100的患者有生長(zhǎng)激素缺乏 60一100的患者腎上腺

11、皮質(zhì)功能低下 90一100的患者不能分泌乳汁(由于催乳素缺乏) 80%100的患者發(fā)生閉經(jīng)(性腺激素缺乏) 60一100的患者存在甲狀腺功能低下,一般先出現(xiàn)PRL、LH/FSH、GH不足的癥狀，繼而TSH，最后ACTH,關(guān)于ACTH缺乏,促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏時(shí)，糖皮質(zhì)激素所受影響最嚴(yán)重，分泌明顯減少，而鹽皮質(zhì)激素醛固酮所受影響不如糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重 在基礎(chǔ)狀態(tài)下，尚有一定數(shù)量（雖然較正常人為少）醛固酮的分泌，還可保存鈉 在鈉攝入減少時(shí)，腎上腺皮質(zhì)尚能作出增加醛固酮分泌的反應(yīng) 潴鈉作用較正常人稍差，但仍有一定的潴鈉能力 由于皮質(zhì)醇缺乏，病人排泄水負(fù)荷的能力減退 如在病情加重或是攝入、注入過(guò)多水分后，

12、出現(xiàn)低血鈉 同時(shí)伴ADH缺乏時(shí)，尿崩癥狀可不明顯,1，生長(zhǎng)激素分泌狀態(tài)：先后以溴化吡啶斯的明實(shí)驗(yàn)（2mg/kg）和胰島素低血糖興奮實(shí)驗(yàn)（0.1U/kg）評(píng)價(jià)生長(zhǎng)激素分泌狀態(tài)。以上述兩實(shí)驗(yàn)中生長(zhǎng)激素峰值均小于10ng/ml為標(biāo)準(zhǔn)診斷生長(zhǎng)激素缺乏 2，垂體性腺軸評(píng)估：測(cè)定睪酮、雌二醇和LH、FSH水平低下且戈那瑞林100ug興奮實(shí)驗(yàn)LH增高峰值小于基礎(chǔ)值8倍并結(jié)合臨床性腺發(fā)育來(lái)判定是否存在性腺功能減退,垂體前葉功能評(píng)價(jià)(I),3，垂體腎上腺皮質(zhì)功能評(píng)估：測(cè)定基礎(chǔ)8am F和ACTH、24hUFC低于正常，且胰島素低血糖興奮實(shí)驗(yàn)ACTH峰值與基礎(chǔ)比值小于3判斷為皮質(zhì)醇功能低下。 4，垂體甲狀腺功能：

13、測(cè)定甲功5項(xiàng)，F(xiàn)T4水平低于10.20pmol/L判斷存在甲狀腺功能減退,垂體前葉功能評(píng)價(jià)(II),GH的診斷試驗(yàn),1997年GRS（生長(zhǎng)激素研究學(xué)會(huì)）的共識(shí)指南將ITT試驗(yàn)作為AGHD特定的診斷試驗(yàn) 2007年GRS的共識(shí)指南將以下試驗(yàn)作為對(duì)成人有效的激發(fā)試驗(yàn)： GHRH精氨酸試驗(yàn) GHRHGHRP試驗(yàn) 胰高血糖素刺激試驗(yàn),Ho KK. Eur J Endocrinol. 2007. 157(6): 695-700.,禁飲-加壓素試驗(yàn),治療方案,1.一般治療：注意休息、保暖，給高熱量、高蛋白、高維生素飲食； 2.病因治療：如腫瘤考慮手術(shù)； 3.對(duì)癥、支持治療； 4.確診后以激素替代治療原則：

14、缺什么補(bǔ)什么，缺多少，補(bǔ)多少。 5、垂體危象需祛除誘因，進(jìn)行急救處理，補(bǔ)充所缺激素及加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，禁用各種鎮(zhèn)靜、安眠、麻醉藥。,腎上腺皮質(zhì)激素,潑尼松，每日7.5毫克，清晨5mg及午后2.5mg服用 用藥后，病人的體力及精神改善，可免于發(fā)生低血糖及低血壓 如有高熱、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等并發(fā)癥時(shí)，需增加可的松的劑量，可每日靜滴氫化可的松100300mg，在并發(fā)癥過(guò)后，在數(shù)日內(nèi)遞減至原來(lái)維持量 潴鈉激素，如去氧皮質(zhì)酮，一般并不需要,甲狀腺激素,可用干甲狀腺片，開(kāi)始用小劑量，每日2040mg，在數(shù)周內(nèi)逐漸增至60120mg 左旋甲狀腺素，開(kāi)始每日25g，在數(shù)周內(nèi)增至每日100200g 因單用甲狀腺激素可加重腎上腺皮質(zhì)功能不足，故在用甲狀腺激素之前或至少同時(shí)，應(yīng)合用可的松類激素,雄激素,肌注丙酸睪酮（丙酸睪丸素），每周2次，每次50mg； 甲睪酮（甲基睪丸素）片，每日2030mg口服或舌下含服 用藥后可改善性功能 由于雄激素具促