1、社區(qū)高血壓及2型糖尿病病例管理規(guī)范設(shè)計(jì)思路,陳博文 中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會 2006年,高血壓控制現(xiàn)狀,全國高血壓控制情況 2002 1991 18歲以上居民患病率 18.8% 12.2% 知曉率 30.2 26.6% 治療率 24.7 12.2% 控制率 6.1 2.9%,中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較,知曉率,治療率,控制率,血壓=140/90 mmHg, 或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國高血壓雜志 1995。,問 題,為什么控制效果不好？ 能不能做好？ 如何做？,慢性病控制面臨的主要問題

2、,理想化的防治理念與社會優(yōu)先需求發(fā)生嚴(yán)重沖突。 由于籌資機(jī)制不完善，在條條管理、條塊分割的管理服務(wù)體制下,部門利益和公共責(zé)任發(fā)生嚴(yán)重沖突,使許多公共衛(wèi)生任務(wù)不能有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。降低了疾病控制效率和效力。,慢性病控制面臨的主要問題,專科化的、防治脫節(jié)的控制模式，防治效果有限。 缺乏相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)適宜技術(shù)和相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障。 “以人為本”的理念停留在管理者和服務(wù)者口頭上，沒有轉(zhuǎn)化為實(shí)際行動 只有責(zé)任，沒有有效激勵。,規(guī)范應(yīng)回答的問題,?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生如何分工？ 確定社區(qū)醫(yī)生的培養(yǎng)方向是什么？ 如何實(shí)現(xiàn)慢性病的目標(biāo)管理？ 如何實(shí)現(xiàn)綜合防治，提高綜合防治效果？ 如何實(shí)

3、現(xiàn)社區(qū)慢性病管理實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展？,為什么選擇高血壓&糖尿病,發(fā)病率高 增長速度快 并發(fā)癥多 致殘致死率高 主動控制效果突出 先期探索，積累經(jīng)驗(yàn),爭論的問題,一個城市的社區(qū)慢性病管理規(guī)范： 發(fā)現(xiàn)社區(qū)的高血壓病人 為高血壓患者建立健康檔案 將有關(guān)信息上報(bào)區(qū)CDC 對患者進(jìn)行健康教育 要達(dá)到什么目標(biāo)？,基本原則,突出以人為本的思想，關(guān)注服務(wù)對象和服務(wù)的提供者的根本利益。 貫徹預(yù)防為主的方針，注重防治結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合。 注重規(guī)范化建設(shè)，避免條塊分割管理服務(wù)模式，強(qiáng)調(diào)特殊性和普遍性的結(jié)合，提高服務(wù)質(zhì)量。 根據(jù)優(yōu)先權(quán)原則，依需求重點(diǎn)控制 充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺。,問 題,概念問題 慢性病管理慢性病病例管理

4、？ 何謂衛(wèi)生服務(wù)中以人為本的思想？ 看人看病 成功先決條件是什么？ 走好第一步制定一個好的計(jì)劃。,策略分析,醫(yī)院做什么？ 診斷，治療方案制定，重癥搶救，治療 醫(yī)院的優(yōu)勢是什么？ 專科醫(yī)生，科室齊全，設(shè)備好，技術(shù)威信高 醫(yī)院的劣勢是什么？ 病人多，醫(yī)患關(guān)系淡薄，?？苹潭忍撸颊卟环奖?，費(fèi)用高，防治分離,策略分析,CHS優(yōu)勢是什么？ 病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生 CHS的劣勢是什么？ 費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。 CHS做什么？ 診斷？治療方案制定？重癥搶救？治療？ 如何實(shí)施差異化戰(zhàn)略？,設(shè)計(jì)原則,抓住血壓值是否正常這一主要矛盾，提高血壓控制率為目標(biāo) 切入點(diǎn)：提

5、高患者的治療依從性。 充分考慮到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀 人員素質(zhì)和醫(yī)療設(shè)備狀況滿足不了高血壓聯(lián)盟的要求,設(shè)計(jì)原則,分清社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和專科醫(yī)院醫(yī)生的職責(zé) 社區(qū)病例管理 ?？拼_診，高危病例和疑難病例診治 不以將全科醫(yī)生培養(yǎng)成高血壓?？漆t(yī)生為目的。,設(shè)計(jì)原則,強(qiáng)調(diào)優(yōu)先需求，以現(xiàn)患病例個案的管理為主要手段。 提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)高血壓的綜合管理 提高管理效力，降低管理成本，控制醫(yī)療費(fèi)用,社區(qū)高血壓病例管理基本條件,確定適度目標(biāo) 提高治療率和控制率。 利用現(xiàn)有工作資源，組織高效的團(tuán)隊(duì) 建立全科醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士團(tuán)隊(duì) 設(shè)計(jì)一個合理的流程、明確分工 病例管理流程 建立成功激勵機(jī)制 服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量、患者

6、滿意度,能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)嗎？ 適度的目標(biāo)（社會目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)有機(jī)結(jié)合） 能獲得所需的資源嗎？ 滿足不同部門需求 滿足不同條件機(jī)構(gòu)和人員的工作條件 能保證質(zhì)量嗎？ 技術(shù)流程、規(guī)范科學(xué)合理 醫(yī)生護(hù)士會滿意嗎？ 有利于機(jī)構(gòu)和人員能力建設(shè)、自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)和社區(qū)健康促進(jìn),社區(qū)高血壓病例管理流程圖,社區(qū)糖尿病病例管理流程圖,方案既往實(shí)施效果,管理人群血壓下降顯著,方案既往實(shí)施效果,服藥依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社區(qū)),方案既往實(shí)施效果,患者藥品購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū)),方案既往實(shí)施效果,不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)的患者控制率和醫(yī)療費(fèi)用比較（2002年）,管理前后血壓控制情況 （成都，2004

7、）,方案既往實(shí)施效果,在CHS實(shí)施病例管理成功的要點(diǎn),運(yùn)用差異化戰(zhàn)略 病例管理 VS 疾病診療 服務(wù)規(guī)范化 VS 服務(wù)自主化 主動服務(wù) VS 被動服務(wù) 一對一服務(wù)模式 VS 陌生服務(wù)模式 隨訪 VS 一次性服務(wù) 成功激勵機(jī)制 VS 自主激勵,影響中關(guān)村社區(qū)患者高血壓控制的多因素Logistic回歸結(jié)果,能不能可持續(xù)發(fā)展？,一萬人口的社區(qū)有多少高血壓病人。 一名患者275元，1000名患者多少元？ 20的利潤55000元（不含檢查費(fèi)等） 1000名患者帶來的間接效應(yīng)？ 提高利用率？ 患其他病的時候？ 親戚朋友患??？ 管理1000名患者困難嗎？,能不能可持續(xù)發(fā)展？,玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)在的情況：

8、 管理高血壓患者1630人 糖尿病患者410人 參與高血壓、糖尿病病例管理工作 醫(yī)生6人 護(hù)士8人 規(guī)范化管理率 65 規(guī)范化管理人群中，高血壓控制率74.59 糖尿病82.86,常住人口 47000人，成都市高血壓患病率4.63 糖尿病1.09,社區(qū)高血壓病例管理的管理機(jī)制,成功的配套管理方式范例 發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑 契約制 激勵機(jī)制 患者俱樂部 社區(qū)參與,為什么要有激勵機(jī)制？,人力資本的所有權(quán)的自我屬性 公有組織中私產(chǎn)特征 美國黑奴的自我贖買（自由身） -激勵契約與降低管制成本和提高效率 （疾病控制中的自然科學(xué)屬性與社會科學(xué)屬性結(jié)合）,目錄,圖：高血壓病例管理流程圖 第一章 社區(qū)高血壓病例

9、管理流程圖及說明 第一節(jié) 評估 第二節(jié) 分類 第三節(jié) 處理,第二章 社區(qū)高血壓防治適宜技術(shù) 第一節(jié) 高血壓的非藥物治療 第二節(jié) 高血壓的藥物治療 第三節(jié) 合并其它疾病的處理原則 第四節(jié) 雙向轉(zhuǎn)診原則 第五節(jié) 血壓的測量,第三章 社區(qū)慢性病病例管理工作方法 第一節(jié) 人工病例管理工作方法 第二節(jié) 計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)管理方法 第三節(jié) 病例管理的經(jīng)驗(yàn)和建議 附錄一：記錄表 附錄二：常用單位換算,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)任務(wù),高血壓/糖尿病篩查。 發(fā)現(xiàn)可疑患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院就診。 實(shí)施專科醫(yī)生的治療方案，并對患者進(jìn)行隨訪，提高藥物治療及非藥物治療依從性。 及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、藥物副作用。 發(fā)現(xiàn)特殊問題及時轉(zhuǎn)診。,隨訪方

10、式,患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診 社區(qū)醫(yī)生到患者家中出診 電話隨訪 重點(diǎn)：主動與患者取得聯(lián)系,隨訪時間,緊急轉(zhuǎn)診 一周內(nèi)隨訪 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重 兩周內(nèi)隨訪 血壓/血糖控制不滿意或出現(xiàn)藥物副作用 兩周時隨訪 若情況未改善，轉(zhuǎn)診兩周內(nèi)隨訪 控制滿意 一個月時隨訪,人工病例管理工作方法,主要目的： 針對有些地區(qū)沒有配置計(jì)算機(jī)電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補(bǔ)這些地區(qū)沒有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)輔助的弱點(diǎn)，進(jìn)而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進(jìn)行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。,管理工作流程,準(zhǔn)備工作: 文件袋 每人一個 患者基本情況表 每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份 高

11、血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份 有31個小格子的開口文件盒，并按131標(biāo)明日期,管理工作流程,健康檔案顏色分類 患者基本情況表 粉紅色 高血壓年檢表 藍(lán)色 高血壓隨訪表 綠色 糖尿病年檢表 橙色 糖尿病隨訪表 黃色,管理工作步驟,初次就診： 在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡。 為每位病人準(zhǔn)備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。 填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。 與病人約定下一次就診時間，并準(zhǔn)備一張隨訪表填上姓名等基本信息，放入下次就診日期對應(yīng)的文件柜格子里。,管理工作步驟,隨訪： 從文件柜當(dāng)天對應(yīng)的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。 填寫本次就診的信息（進(jìn)行評估時填