1、ICU常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),主要內(nèi)容,1.概述 2.常規(guī)監(jiān)護(hù) 3.基礎(chǔ)監(jiān)護(hù) 4.器官功能監(jiān)護(hù) 5.常見疾病及監(jiān)護(hù)要點(diǎn),一、概述,二、 常規(guī)監(jiān)護(hù),1、意識狀態(tài)、瞳孔、對光反射 2、血壓、脈搏、心電圖 3、呼吸狀態(tài)、氧療等 4、血糖、電解質(zhì)結(jié)果，靜脈通路輸入液體、滴速、治療藥物 5、各種引流管、量、顏色單位時間內(nèi)的變化 6、體溫、藥物過敏 7、清醒病人，了解飲食、生活習(xí)慣、心理需求，以便對病人實(shí)施相應(yīng)護(hù)理,三、 基礎(chǔ)監(jiān)護(hù),1、安置心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測ECG 2、給予吸氧或放置人工氣道、呼吸機(jī)給氧等； 3、開放12條靜脈通路； 4、留置尿管，記錄每小時尿量； 5、安置好各種引流管和其他?？铺厥庵委熝b置 6

2、、向病人（家屬）介紹主管護(hù)士和醫(yī)生，介紹探視時間和聯(lián)系方法 7、根據(jù)病情準(zhǔn)備所需的各種記錄單及物品,四、 器官功能監(jiān)護(hù),1,循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),1、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測,無創(chuàng)性監(jiān)測,脈搏血氧飽和度,無創(chuàng)血壓,心電監(jiān)護(hù),無創(chuàng)監(jiān)測,心電監(jiān)護(hù),可以選擇單導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)心電圖波形變化 顯示心率、節(jié)律，可以分析心律失常和ST段改變,無創(chuàng)血壓,脈搏血氧飽和度,有創(chuàng)性監(jiān)測,肺動脈插管,有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓 乳酸 混合靜脈血氧飽和度,中心靜脈置管,中心靜脈壓監(jiān)測,中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系,表 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系,CVP正常值：6-12cmHg,乳酸,組織氧供和氧需求失衡的間接反應(yīng)， 大致能反映低灌注和休克

3、的嚴(yán)重程度,指標(biāo) 2mmol/L,混合靜脈血氧飽和度,反映組織氧供和氧需失衡, 通常用中心靜脈血氧飽和度來替代,指標(biāo) 70%(65%),有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,正常動脈壓波形包括：收縮壓、舒張壓、脈壓和平均壓。 常用位置：橈動脈、肱動脈、股動脈。,2、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測,呼吸基本參數(shù),肺功能監(jiān)測,潮氣量 肺活量 每分通氣量 每分肺泡通氣量 功能殘氣量 通氣/血流比值 氧合指數(shù),3、腎功能監(jiān)測,腎功能監(jiān)測,1.尿量 2.尿比重 3.尿常規(guī) 4.生化：尿鈉、尿滲透壓、尿蛋白、尿糖,尿量與尿液,血腎功,1.血尿素 2.血肌酐,4、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測,肝,血清膽紅素 血清白蛋白 凝血酶原時

4、間 谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶,胃腸道,有無惡心、嘔吐、嘔吐量 大便的性狀和量 有無黃疸和出血傾向 腹部癥狀和體征 有無肝脾腫大和腹水 腸鳴音的變化情況 胃粘膜pH值,腦功能監(jiān)測,神志、瞳孔、對光反應(yīng)及眼球活動情況 監(jiān)測顱內(nèi)壓 腦電圖監(jiān)測,凝血功能的監(jiān)護(hù),血小板 纖維蛋白原(FIB) 凝血酶原時間(PT) 部分凝血酶原時間(APTT) 血漿凝血酶時間(TT) ,五、常見疾病及監(jiān)護(hù)要點(diǎn),1、昏迷 2、休克 3、腦疝 4、(血)氣胸 5、腹部外傷性多臟器損傷 6、癲癇持續(xù)狀態(tài) 7、上消化道大出血 8、呼吸衰竭 9、心力衰竭 10、急性腎衰竭,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),昏迷 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、B

5、P）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。 評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。 觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。 注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),休克 嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減小20mmHg、SBP降至90mmHg以下或較前下降2030mmHg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。 嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)（意識狀態(tài)反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼

6、白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現(xiàn)。 觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。 嚴(yán)密觀察每小時尿量，是否30 mlh；同時注意尿比重的變化， 注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝腎功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),腦疝 密切觀察腦疝的前驅(qū)癥狀，及時早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高：腦疝是顱內(nèi)壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內(nèi)壓超過700cmH2O持續(xù)1 h即可引起腦疝。顱內(nèi)高壓的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進(jìn)行性加重和頻繁嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，應(yīng)警惕是腦疝前驅(qū)期。 意識觀察：評估GL

7、S意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度；意識變化是腦疝出現(xiàn)之前的重要表現(xiàn)。 瞳孔的監(jiān)測：根據(jù)腦疝的五期臨床表現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。 生命體征的觀察：血壓進(jìn)行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅(qū)期。若腦疝發(fā)展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內(nèi)凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),（血）氣胸 觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。 觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。 觀察患者、BP、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。 注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。 觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。,五

8、、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),腹部外傷性多臟器損傷 嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。 觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。 觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。 觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),癲癇持續(xù)狀態(tài) 密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。 監(jiān)測動脈血?dú)狻⒀?，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。 觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時間、間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。,五、

9、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),上消化道大出血 嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。 評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。 定時監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。 評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： 大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。 出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。 胃內(nèi)出血量達(dá)250ml300ml，可引起嘔血。 柏油便提示出血量為500ml1000m。 注意觀察腹部體征。 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。 觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),呼吸衰竭 觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。 注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。 監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。 觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),心力衰竭 嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。 觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。 觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。 觀察血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。,五、常見疾病監(jiān)護(hù)要點(diǎn),急性腎衰竭 觀察患者尿量情況。