1、消化性潰瘍主題講座,1,PPT學(xué)習(xí)交流,概念 流行病學(xué)特點(diǎn) 病因及發(fā)病機(jī)理 病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 并發(fā)癥 治療,學(xué)習(xí)內(nèi)容,2,PPT學(xué)習(xí)交流,概念,消化性潰瘍（peptic ulcer）主要指發(fā)生在 胃和十二指腸的慢性潰瘍， 即胃潰瘍（GU） 十二指腸（DU）潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸/ 胃蛋白酶的消化作用有關(guān)得名。 潰瘍的粘膜缺損超過(guò)肌層，不同于糜爛。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,流行病學(xué)特點(diǎn),常見(jiàn)病； 可發(fā)生于任何年齡，以中年人多見(jiàn)； GU多見(jiàn)于中老年，DU多見(jiàn)于青壯年； 男患多于女患； 臨床上，DU多于GU，23：1。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,病因和發(fā)病機(jī)制,天平學(xué)說(shuō) 有損害作用的

2、侵襲因素 粘膜自身防御/修復(fù)機(jī)制 DU主要 GU主要,5,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）幽門(mén)螺桿菌感染 （二）非甾體抗炎藥（NSAID） （三）胃酸和胃蛋白酶 （四）其他因素：吸煙、急性應(yīng)激、遺傳、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常,重要病因,6,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）幽門(mén)螺桿菌,消化性潰瘍患者中Hp檢出率高 （GU70-80%、DU 90%）,根除Hp可促進(jìn)愈合，降低復(fù)發(fā),Hp為重要病因的證據(jù),7,PPT學(xué)習(xí)交流,多因素 (吸煙、遺傳),Hp感染,胃酸分泌增加,生長(zhǎng)抑素/ 胃泌素調(diào)節(jié)失常,胃慢性Hp感染,十二指腸胃上皮化生,Hp十二指腸定植,碳酸鹽分泌減少,十二指腸炎癥,DU,Hp在DU發(fā)病機(jī)制中的作用假說(shuō),正常H

3、p無(wú)法定植,8,PPT學(xué)習(xí)交流,關(guān)于Hp引起GU的研究較少，一般認(rèn)為是Hp感染 引起胃粘膜炎癥消弱了胃粘膜的屏障功能。 胃潰瘍好發(fā)于泌酸區(qū)與非泌酸區(qū)交界處的非 泌酸區(qū)。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）非甾體抗炎藥（NSAID）,NSAID引起的GU多于DU； NSAID通過(guò)消弱粘膜的防御及修復(fù)功能導(dǎo)致消化性潰瘍； 損害作用包括局部作用及系統(tǒng)作用； 系統(tǒng)作用：通過(guò)抑制環(huán)氧合酶（COX）使內(nèi)源性前列腺素(PG)合成減少。,10,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）胃酸/胃蛋白酶,胃酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜自身的消化是消化性潰 瘍最終形成直接原因。,無(wú)酸，無(wú)潰瘍,11,PPT學(xué)習(xí)交流,病理,1.部位 DU多發(fā)生在球部、前壁

4、多見(jiàn) GU多在胃角和胃竇小彎 2.大小 DU直徑多小于1cm GU稍大 直徑大于2cm為巨大潰瘍 3.數(shù)目 多為單發(fā) 4.病理 潰瘍邊緣光整，底部潔凈、有肉芽組織構(gòu)成、 上面覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物。,12,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),主要癥狀-上腹痛：可為鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適；多位于中上腹，可偏右或偏左。 部分病例無(wú)典型上腹痛，僅表現(xiàn)為上腹不適、腹脹、噯氣、反酸。 體征-活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限的輕壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。,13,PPT學(xué)習(xí)交流,腹痛特點(diǎn)（三大特點(diǎn)） 1.慢性過(guò)程 2.周期性發(fā)作：發(fā)作呈周期性與緩解期相交替； 季節(jié)性：秋冬、冬春之交 可有誘因誘發(fā) 3.節(jié)律性； DU餐

5、后2-4小時(shí)，進(jìn)餐緩解、午夜痛 GU餐后1/2-1小時(shí)，進(jìn)餐前消失，少午夜痛 DU節(jié)律性性多于GU 有并發(fā)癥規(guī)律性消失（幽門(mén)梗阻、癌變）,14,PPT學(xué)習(xí)交流,特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,復(fù)合性潰瘍 幽門(mén)管潰瘍 球后潰瘍 巨大潰瘍 老年人消化性潰瘍：不典型癥狀，胃底上部、胃體 無(wú)癥狀性潰瘍：占15%，并發(fā)癥首發(fā)。,15,PPT學(xué)習(xí)交流,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,（一）胃鏡檢查 （二）x線(xiàn)鋇餐檢查 （三）Hp檢測(cè) （四）胃液分析和血清胃泌素測(cè)定,確診的首選,16,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）胃鏡檢查,內(nèi)鏡下消化性潰瘍多呈圓形或橢圓形，也可呈線(xiàn)形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周?chē)衬た捎谐溲⑺[。可見(jiàn)皺

6、襞向潰瘍集中。 內(nèi)鏡下潰瘍可分三期：活動(dòng)期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。,17,PPT學(xué)習(xí)交流,胃角潰瘍A1期,胃角潰瘍A2期,胃角潰瘍H1期,胃角潰瘍H2期,胃角潰瘍S1期,胃角潰瘍S2期,18,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）X線(xiàn)鋇餐檢查,適用于：對(duì)胃鏡檢查有緊急或者不愿接受胃鏡 檢查者。 活動(dòng)性上消化道出血時(shí)鋇餐透視的禁忌。 直接征象龕影； 間接征象局部壓痛、十二指腸球部激惹、球 部畸形、胃大彎側(cè)痙攣性切跡。,19,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）Hp檢測(cè),1.侵入性 2.非侵入性,快速尿素酶實(shí)驗(yàn),組織學(xué)檢查,幽門(mén)螺桿菌培養(yǎng),13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn),糞便幽門(mén)螺桿菌抗原檢測(cè),血清學(xué)檢查,侵入性檢查的

7、首選方法,根除HP后復(fù)查首選方法,20,PPT學(xué)習(xí)交流,（四）胃液分析及血清胃泌素測(cè)定,疑有胃泌素瘤時(shí)作鑒別診斷之用。,21,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷及鑒別診斷,診斷依據(jù) 1：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛，且上腹可為進(jìn)食后或抗酸藥所緩解的臨床表現(xiàn)； 2：胃鏡、X線(xiàn)鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影可確診。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）胃潰瘍與胃癌鑒別,23,PPT學(xué)習(xí)交流,胃泌素瘤的鑒別要點(diǎn)如下 1）該病潰瘍發(fā)生不典型部位； 2）多發(fā)性潰瘍； 3）難治性特點(diǎn)； 4）過(guò)高胃酸分泌； 5）高空腹血清胃泌素。,（二）消化性潰瘍與胃泌素瘤鑒別,24,PPT學(xué)習(xí)交流,并發(fā)癥,1.出血：最常見(jiàn)并發(fā)癥。 2.穿孔：可分急性

8、、亞急性、慢性。 3.幽門(mén)梗阻：由DU或幽門(mén)管潰瘍引起。 臨床表現(xiàn)：餐后上腹飽脹、上腹疼痛加重，伴有惡心、嘔 吐，大量嘔吐后癥狀可以改善，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食。 體檢：胃型、蠕動(dòng)波、振水音。 4.癌變：少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU否。 警惕癌變：長(zhǎng)期慢性GU病史、年齡大于45歲、潰瘍頑固不愈者。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,治療,消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā) 和防治并發(fā)癥。,治療目的,26,PPT學(xué)習(xí)交流,（一）一般治療,生活規(guī)律,避免服用NSAID藥物,飲食規(guī)律,27,PPT學(xué)習(xí)交流,（二）治療消化性潰瘍的藥物,1、抑制胃酸藥物 堿性抑酸劑：鋁碳酸鎂等 H2受體拮抗劑（H2RA）：法莫替丁等

9、 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：奧美拉唑等 2、保護(hù)胃黏膜的藥物 硫糖鋁 前列腺素類(lèi)藥物 膠體鉍,28,PPT學(xué)習(xí)交流,（三）根除幽門(mén)螺桿菌感染,凡有Hp感染的消化性潰瘍患者，無(wú)論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無(wú)并發(fā)癥，均應(yīng)抗HP治療。,29,PPT學(xué)習(xí)交流,根除Hp治療結(jié)束后，繼續(xù)予以一個(gè)常規(guī) 療程的抗?jié)冎委煟℅U：PPI 4-6周；DU：PPI 2-4周）是最理想的。 根除Hp治療后復(fù)查：至少4周以后，可應(yīng)用13C或14C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)。,30,PPT學(xué)習(xí)交流,（四）NSAID潰瘍的治療、復(fù)發(fā)預(yù)防及初始預(yù)防,1.盡量停用NSAID或換用特異性COX-2抑制劑； 2.對(duì)停用NSAID藥物者，選用H2RA或PPI治療； 3.對(duì)不能停用NSAID者，應(yīng)選用PPI治療； 4. 檢測(cè)Hp，如有，應(yīng)同時(shí)根除Hp； 5. 如不能停用NSAID，繼續(xù)PPI或者米索前列醇 長(zhǎng)程維持治療以預(yù)防潰瘍。,31,PPT學(xué)習(xí)交流,（五）潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,1.去除誘因：有效根除Hp及徹底停用NSAID； 2.對(duì)潰瘍復(fù)發(fā)同時(shí)伴有Hp感染復(fù)發(fā)者，可予以根除Hp再 治療； 3.需長(zhǎng)程維持治療：不能停用NSAID的潰瘍患者；Hp感 染未能被根除；Hp陰性的潰瘍；曾有嚴(yán)重并發(fā)癥的高齡或 者有嚴(yán)重伴隨病患。 長(zhǎng)程維持治療一般以