1、血液透析充分性及影響因素,河北 石家莊, 透析充分性的定義 透析充分的臨床意義 透析充分的評(píng)估方法 透析充分的評(píng)估指標(biāo) 影響透析充分的因素,主要內(nèi)容,血液透析充分性的定義,從最初的維持生命 最佳透析方案 減少短、長(zhǎng)期并發(fā)癥和死亡率 易于操作和實(shí)施 保持病人較高的生活質(zhì)量,透析充分性,病人預(yù)后 生活質(zhì)量 社會(huì)回歸 患病率 死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達(dá)到干體重、血壓控制,營(yíng)養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),周圍神經(jīng)病 變少或無(wú),血液透析充分性的目標(biāo),透析充分的臨床意義,水負(fù)荷過(guò)多的危害,水潴留,心腦血管疾病,高鈉透析 注射

2、高滲溶液 提前結(jié)束治療,Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01),Held et al, KI 1996,URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR, % (P0.01),Held et a

3、l, KI 1996,平衡后Kt/V對(duì)血透死亡率的影響,Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性Kt/V HEMO研究,HEMO研究,高Kt/V組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 高通量組患者死亡相對(duì)危險(xiǎn)度為 0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HEMO研究結(jié)果,kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究,作者 時(shí)間 研究設(shè)計(jì) 病人數(shù) 觀察時(shí)間 結(jié) 果 Lowrie 1981 前瞻、對(duì)照 165 2448w 低TA

4、Curea，低死亡率(NCDS資料) Gotch, 1985 前瞻、對(duì)照 165 24 48w kt/v與死亡率負(fù)相關(guān), NCDS 提出充分 透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v1.0, nPCR 1.0g/kg/d Owen 1993 回顧性 13400 10/903/81 低URR與高死亡危險(xiǎn)相關(guān) Goldwasser 1993 回顧性 139 22mo URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān) Collins 1994 回顧性 1800 8991 kt/v與死亡率明顯相關(guān), 理想kt/v CKD為1.21.4, DM者1.4 Hakim 1994 前瞻、非對(duì)照 130 8891 提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率, 住院率 P

5、arker 1994 前瞻 1100 8992 高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān) kt/v和URR可預(yù)測(cè)死亡 Held 1996 回顧性 2300 1.52.4y kt/v和URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān) kt/v1.3或URR70%死亡率沒再下降 Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負(fù)相關(guān), KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項(xiàng)目綜合考慮而來(lái)，是專門為評(píng)估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計(jì)。 KDQOL-SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA),透析充分與生存質(zhì)量,廣州市血透患者生存

6、質(zhì)量與國(guó)外同類研究的對(duì)比 SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對(duì)比 KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域 腎病、透析相關(guān)生活質(zhì)量 癥狀與不適（ SPL) 腎病對(duì)日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)(BKD) 工作狀況(WS) 認(rèn)知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會(huì)支持(SoS) 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)(DSE),Ca X P r p -0.220.049 -0.2480.

7、033 -0.2210.047 -0.1590.156 -0.2170.044 -0.0610.589 -0.0840.457 0.1020.38 -0.2610.010 0.0910.443 0.0240.829,Kt/V r p 0.2730.039 0.2340.046 0.2570.044 0.0550.684 0.0090.948 0.1680.213 0.0040.978 0.1790.2 0.0420.754 0.0970.473 0.0180.896,甲狀旁腺素、2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量 癥狀與不適 腎病對(duì)日常生活的影響 腎病給生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān) 工

8、作狀況 認(rèn)知功能 社交質(zhì)量 性功能 睡眠 社會(huì)支持 透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì) 患者滿意度,2微球蛋白 r p -0.0530.683 -0.0880.498 -0.0730.574 -0.1070.408 0.0240.854 -0.1270.325 -0.1570.224 -0.0430.742 0.1870.146 -0.0950.464 0.0060.961 0.0940.466,甲狀旁腺素 r p -0.525 0.001 -0.581 0.001 -0.351 0.002 -0.0860.455 -0.1760.127 -0.2250.049 -0.1630.156 -0.1180.317

9、 -0.545 0.001 -0.2110.066 0.0710.539 0.0210.856,鈣磷代謝對(duì)預(yù)后的影響,Ca x P 乘積(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的評(píng)估指標(biāo),水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達(dá)到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常 無(wú)浮腫、心力衰竭,血液透析水分清除的評(píng)估,在線血容量監(jiān)測(cè),超濾使血液中細(xì)胞成分和固體密度升高 血細(xì)胞和固體密度與血容量的改變成反比 示蹤稀釋技術(shù) 低頻電導(dǎo)技術(shù) 超聲血液容量監(jiān)測(cè) 光學(xué)反射方法 血粘稠度法,血透中血容量變化的三種典型曲線, A型血容量變化曲線 透析結(jié)束時(shí)血容量沒有或輕微減少

10、 隱性或顯性水負(fù)荷過(guò)度，未達(dá)干體重 B型血容量變化曲線 透析結(jié)束時(shí)血容量減少適當(dāng)，已達(dá)干體重 C型血容量變化曲線 脫水速度或總量過(guò)度，血容量明顯減少 提示患者可能發(fā)生容量型低血壓,血容量變化的三種典型曲線,生物電阻抗(BIA),生物電阻抗儀分別測(cè)定TBW、ICF、ECF 對(duì)比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng) BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量 高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無(wú)高血壓者 有作者認(rèn)為生物電阻抗與容量負(fù)荷無(wú)相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993

11、, 39: 368 JASN 1993, l4 : 333,溶質(zhì)清除充分性的評(píng)估指標(biāo), 溶質(zhì)的血濃度 小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐 中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 2-微球蛋白 透析充分性尿素動(dòng)力學(xué)模型(UKM)評(píng)價(jià)指標(biāo) 整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR) 時(shí)間平均尿素濃度TACurea 溶質(zhì)清除指數(shù)SRI,Kt/V和URR與透析充分性,是評(píng)估透析充分性的基本客觀指標(biāo),反映小分子毒素的清除,多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),間接反映分子量大、難測(cè)定的氮源性毒素,Kt/V和URR的計(jì)算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w Ln 自然對(duì)

12、數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超濾量（L） W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN透析后BUN URR = 透析前BUN,美國(guó)推薦的Kt/V和URR值,時(shí)間 Kt/v URR 1985(NCDS) 1.0 1993(RPA） 1.2 1997(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM 1.4 2001(DOQI) 處方1.3, 實(shí)際1.2 處方70%, 實(shí)際65 DM1.4,病人的體重 透析器的復(fù)用情況 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī) 透析相關(guān)因素,影響Kt/V和URR的因素,體重對(duì)kt/v和URR的影響,相同的

13、透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同 小體形低體重，其V值小，Kt/V值高 體重大，其V值大，kt/v值低 針對(duì)上述問(wèn)題，有人提出根據(jù)體重來(lái)校正透析劑量，其臨床意義有待進(jìn)一步研究,超濾量對(duì)Kt/V和URR的影響,URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會(huì)導(dǎo)致URR過(guò)高估計(jì)透析中溶質(zhì)清除量 過(guò)多過(guò)快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，使Kt/V下降,超濾量(wt)對(duì)Kt/V和URR的影響,血液通路再循環(huán)量對(duì)尿素清除的影響,再循環(huán) %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布對(duì)Kt/V的影響,透析后血標(biāo)本采集時(shí)機(jī)對(duì)BUN和Kt/V的影響NKF

14、-K/DOQI,透析結(jié)束后 對(duì)BUN 對(duì)Kt/v或 生理學(xué) 評(píng)價(jià) 的時(shí)間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時(shí)間 23 增加 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血 30 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時(shí)間,其他影響Kt/V值的因素,影響溶質(zhì)清除率K的因素 透析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血 血流量 透析液流量,透析時(shí)間(t)：

15、低血壓、依從性、抗凝不充分,時(shí)間平均尿素濃度(TACurea),TACurea反映時(shí)間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化 TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平 營(yíng)養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn) TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切 NCDS 推薦TACurea應(yīng)17.9mmol/L,蛋白分解代謝率(PCR),nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的 nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo) nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù) N

16、CDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kgd),溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI),SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評(píng)估透析的充分性，即時(shí)間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量,SRI與TACurea呈負(fù)相關(guān) TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚,中分子毒素清除的評(píng)價(jià),雖然kt/v、URR達(dá)到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù) 腹膜透析、血液濾過(guò)可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變 目前尚未明確中分子毒素的確切組份 維生素B12和 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除,鈣磷代謝,血磷控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：2.74.6mg/dL 慢性腎臟病5

17、期：3.55.5mg/dL 血鈣控制目標(biāo) 慢性腎臟病34期：正常 慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.49.5mg/dL) 鈣磷乘積目標(biāo)55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何達(dá)到水的充分清除？,確定適當(dāng)?shù)母审w重,準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài) 血壓、體重變化 心功能情況，尿量情況 在線血容量監(jiān)測(cè) 水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓,應(yīng)每月評(píng)估并調(diào)整干體重,透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3%,在線血容量監(jiān)測(cè),應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人 新透析病人 危重病人 一次超濾量太多的病人 透析相關(guān)性低血壓的病人,控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量1015%,

18、減少透析相關(guān)性低血壓 透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈 透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留 鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線,預(yù)防透析相關(guān)低血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水總量 限制體重增加幅度 增加透析次數(shù) 延長(zhǎng)透析時(shí)間,高鈉透析或可調(diào)鈉透析,避免透析中進(jìn)食,使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,使用受體興奮劑：鹽酸米多君,水負(fù)荷過(guò)多的處理,限制水?dāng)z入,增加透析次數(shù),序貫透析,增加超濾量,如何達(dá)到溶質(zhì)充分清除？,制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,透析器尿素清除率,透析器膜面積,血流量,透析液流量,透析時(shí)間,透析劑量的個(gè)體化,糖尿病者Kt/V1.4,低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量,營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量,高分解代謝者需要更高的透析處方劑量,體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt/V或URR，需要更長(zhǎng)的透析時(shí)間或更高的K值,實(shí)際Kt/V值可能低于處方值,按DO