1、牙髓病和根尖周病第三篇 牙髓病和根尖周病 第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn) 第十章 病因及發(fā)病機(jī)制 第十一章 檢查及診斷方法 第十二章 牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷 第十三章 根尖周病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷 第十四章 治療概述 第十五章 活髓保存治療 第十六章 感染牙髓的治療方法 第十七章 根管治療術(shù)第九章 牙髓及根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)第二節(jié) 牙髓的功能第三節(jié) 牙髓增齡性變化第四節(jié) 根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn) 第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)無讓性牙本質(zhì)包圍基質(zhì)富含纖維且具有粘性無有效的側(cè)支血液循環(huán)第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn)1、肉眼觀察：堅(jiān)實(shí)、粘性和具有彈性的實(shí)

2、體組織2、顯微鏡下：分為4層l 成牙本質(zhì)細(xì)胞層：牙髓最外層，由成牙本質(zhì)細(xì)胞體構(gòu)成，其間含毛細(xì)血管和神經(jīng)纖維l 無細(xì)胞層（成牙本質(zhì)細(xì)胞下層）：內(nèi)有血管、神經(jīng)、成纖維細(xì)胞的胞漿突。某些年輕牙髓和老年牙髓中無此層l 多細(xì)胞層：內(nèi)含成纖維細(xì)胞和儲備細(xì)胞l 固有牙髓（中央?yún)^(qū)）：牙髓組織的核心和主體，內(nèi)含較多血管、神經(jīng)。第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)二、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（牙髓由細(xì)胞、細(xì)胞間質(zhì)、細(xì)胞間液組成）（一）細(xì)胞l 成牙本質(zhì)細(xì)胞：形成牙本質(zhì)，是復(fù)合體的特征性細(xì)胞，牙髓周邊呈柵欄狀排列。成牙本質(zhì)細(xì)胞突伸入牙本質(zhì)小管。l 成纖維細(xì)胞：牙髓主體細(xì)胞，成牙本質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞，產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)和膠原纖維。l 防御細(xì)胞：巨噬細(xì)

3、胞：吞噬和抗原提呈作用。其他細(xì)胞：樹突、淋巴、肥大細(xì)胞l 儲備細(xì)胞：原始、未分化間質(zhì)細(xì)胞，可分化成不同類型細(xì)胞。第一節(jié) 牙髓形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)（二）細(xì)胞間成分：1、膠原纖維：l 交織成網(wǎng)狀：由成牙本質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成分泌。l 支持其他結(jié)構(gòu)成分l 細(xì)小纖維逐漸成熟變粗變長，最后導(dǎo)致牙髓纖維化。2、基質(zhì)及組織液：l 基質(zhì)：l 主要為蛋白多糖，呈不定形膠狀物質(zhì)。l 支持和包繞有形成分；血管與細(xì)胞間傳遞介質(zhì)；抵抗感染擴(kuò)散的屏障。l 組織液：來源于毛細(xì)血管，利于可溶性物質(zhì)來往于基質(zhì)中第二節(jié) 牙髓的功能一、形成功能： 1、原發(fā)性牙本質(zhì)初期形成的牙本質(zhì)，管狀，排列規(guī)律 2、繼發(fā)性牙本質(zhì)原發(fā)性牙本質(zhì)形成之后，

4、繼續(xù)形成的牙本質(zhì)，呈波紋狀，形成速度慢，牙行使功能后形成，又稱功能性牙本質(zhì) 3、修復(fù)性牙本質(zhì)刺激性牙本質(zhì)，外界刺激誘發(fā)形成，形成速度快，小管數(shù)目少，不規(guī)則，敏感性差。若形成過快，基質(zhì)中含細(xì)胞或組織，又稱骨樣牙本質(zhì)第二節(jié) 牙髓的功能二、營養(yǎng)功能：1、血管：l 從根尖孔向冠部行走，向周邊發(fā)出分支，最后形成毛細(xì)血管l 牙髓無有效側(cè)支循環(huán)l 根髓內(nèi)存在動、靜脈吻合l 炎癥時(shí)，管壁過度擴(kuò)張，組織壓升高2、淋巴管：l 起源于牙髓周邊，匯集后出根尖孔l 毛細(xì)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞間隙大，基底膜不連續(xù)l 炎癥時(shí)，可移走過多組織液等，降低組織壓3、牙本質(zhì)液：l 來源于組織液，占牙本質(zhì)總體積22%l 成分與血漿相似l 維

5、持牙本質(zhì)的生理功能第二節(jié) 牙髓的功能三、感覺功能（一）神經(jīng)分布：l 從根尖孔向冠方和周邊行走并分出細(xì)支l 組成：有髓鞘的Ad纖維（牙本質(zhì)敏感）無髓鞘的C纖維（牙髓炎）l 功能：牙髓感覺神經(jīng)末梢為痛覺感受器，任何刺激作用于牙髓只有痛覺l 牙髓神經(jīng)纖維的生理特點(diǎn)l 疼痛不能定位：髓內(nèi)神經(jīng)無本體感受器及神經(jīng)分布復(fù)雜第二節(jié) 牙髓的功能三、感覺功能（一）炎癥時(shí)疼痛的機(jī)制1、組織壓升高：（1）炎癥反應(yīng)早期：局部組織水腫，壓力升高、疼痛（2）炎癥反應(yīng)后期：組織壞死，膿腫形成，壓力更高，疼痛劇烈2、炎癥介質(zhì)：（1）血管炎癥介質(zhì)：擴(kuò)張血管，增加通透性，組織壓 升高，疼痛（2）神經(jīng)炎癥介質(zhì)：可興奮神經(jīng)纖維，誘導(dǎo)神

6、經(jīng)纖維痛覺過敏第二節(jié) 牙髓的功能3、閥門控制學(xué)說第二節(jié) 牙髓的功能四、防御功能：（一）疼痛：痛覺引起肌肉運(yùn)動，血液變化，發(fā)揮保護(hù)作用（二）修復(fù)性牙本質(zhì)形成：1、目的：保護(hù)牙髓免受進(jìn)一步有害刺激2、修復(fù)性牙本質(zhì)特點(diǎn)：礦化度高、小管數(shù)目少、對刺激反應(yīng)性低3、與形成量有關(guān)因素：牙本質(zhì)破壞越多，形成越多；齲病進(jìn)展速度越快，形成相對越少4、形成步驟：（三）炎癥反應(yīng)：1、急性炎癥反應(yīng)：組織釋放炎癥介質(zhì)，毛細(xì)血管通透性增加2、慢性炎癥反應(yīng)：損傷因子持續(xù)存在，導(dǎo)致炎性肉芽腫形成第三節(jié) 牙髓增齡性變化一、體積變化1、繼發(fā)性牙本質(zhì)形成2、髓室、髓角、根管、根尖孔形態(tài)變化3、修復(fù)性牙本質(zhì)形成二、結(jié)構(gòu)變化1、成纖維細(xì)

7、胞：大小、數(shù)目減少2、成牙本質(zhì)細(xì)胞：高柱至立方或扁平3、牙髓基質(zhì)：更加粘稠4、膠原纖維：纖維變性5、神經(jīng)、血管：營養(yǎng)不良性鈣化三、功能變化1、防御和修復(fù)功能逐漸喪失2、對外界刺激的敏感性降低第四節(jié) 根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)一、牙骨質(zhì)（一）結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：1、牙根冠方2/3牙骨質(zhì)：薄的層板狀結(jié)構(gòu)2、牙根根尖1/3牙骨質(zhì)：較厚不規(guī)則層板狀結(jié)構(gòu)3、組織學(xué)根尖孔、解剖性根尖孔（二）功能：1、基本功能：將牙周膜主纖維附著于根面上2、補(bǔ)償功能：根尖1/3牙骨質(zhì)可不斷沉積，補(bǔ)償牙冠磨損3、修復(fù)功能：（1）修復(fù)因炎癥導(dǎo)致的病理性吸收（2）修復(fù)因牙移位導(dǎo)致牙根生理性吸收（3）根端硬組織屏障的形成第四節(jié) 根尖周組織生理學(xué)特

8、點(diǎn)二、牙周膜（一）組織結(jié)構(gòu)：由膠原纖維和疏松結(jié)締組織構(gòu)成（二）神經(jīng)分布：內(nèi)有觸覺感受器和痛覺感受器（三）側(cè)支循環(huán)豐富：1、牙槽動脈進(jìn)入根尖孔前分支2、血管通過篩狀孔進(jìn)入牙周膜3、牙齦血管分支進(jìn)入牙周膜（四）作用：1、對牙起懸吊和支持作用2、豐富的血供有營養(yǎng)牙骨質(zhì)作用3、炎癥刺激下，未分化間質(zhì)細(xì)胞可分化成各種細(xì)胞4、牙周上皮剩余細(xì)胞受刺激可增值成囊腫第四節(jié) 根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn)三、牙槽骨（一）固有牙槽骨：1、薄層致密骨：構(gòu)成牙槽窩內(nèi)壁， X線為連續(xù)阻射白線，又稱硬骨板。2、炎癥時(shí)硬骨板變模糊、中斷、消失，但礦物質(zhì)吸收3050%時(shí)X線才能顯示。3、又稱篩狀板：有許多小孔，為血管神經(jīng)進(jìn)出通道，使牙周

9、間隙處于讓性環(huán)境中，炎癥時(shí)壓力所致的疼痛較輕。（二）支持骨第十章 病因及發(fā)病機(jī)制第一節(jié) 細(xì)菌因素第二節(jié) 物理因素第三節(jié) 化學(xué)因素第四節(jié) 免疫因素 第一節(jié) 細(xì)菌因素一、致病菌1、炎癥牙髓：細(xì)菌種類與牙髓感染途徑和髓腔開放與否有關(guān) 1）髓腔未開放：牙本質(zhì)深層細(xì)菌，兼性厭氧球菌和厭氧桿菌2）髓腔開放：主要為口腔內(nèi)細(xì)菌，包括真菌。第一節(jié) 細(xì)菌因素一、致病菌2、感染根管：含有壞死牙髓的根管1）細(xì)菌：58種細(xì)菌的混合感染，主要是厭氧菌尤其是專性厭氧菌2）優(yōu)勢菌：12種，卟啉單胞菌和普氏菌最常見。3）優(yōu)勢菌與癥狀和體征有關(guān)：l 卟啉單胞菌、普氏菌、消化鏈球菌、真桿菌：與根尖部疼痛、腫脹、叩痛、竇道形成有關(guān)l

10、 牙髓及牙齦卟啉單胞菌、產(chǎn)黑色素普氏菌：與急性根尖周炎、根管內(nèi)惡臭有關(guān)l 放線菌：與頑固性根尖周病、竇道經(jīng)久不愈有關(guān)第一節(jié) 細(xì)菌因素一、致病菌3、根尖周組織：1）根尖周肉芽腫：無菌環(huán)境，細(xì)菌易被殺滅2）根尖周膿腫：內(nèi)有多種細(xì)菌，消化球菌、消化鏈球菌、米勒鏈球菌、口腔類桿菌、卟啉單胞菌、普氏菌、梭形桿菌檢出率高 第一節(jié) 細(xì)菌因素二、感染途徑1、牙本質(zhì)小管1）齲病是牙髓感染最常見原因：細(xì)菌及其毒性產(chǎn)物通過牙本質(zhì)小管2）牙本質(zhì)小管直接暴露于口器菌群：CEJ處1萬根/mm2牙髓感染3）細(xì)菌在牙本質(zhì)小管中的移動：速度緩慢，首先產(chǎn)酸菌侵入并使管壁脫礦，隨后產(chǎn)水解酶類菌分解有機(jī)成分使管壁擴(kuò)大，毒性產(chǎn)物比細(xì)菌

11、侵入速度快。第一節(jié) 細(xì)菌因素2、牙髓暴露齲病、牙折、楔狀缺損、磨損、隱裂等均可引起，細(xì)菌直接侵入牙髓3、牙周途徑牙周病時(shí)細(xì)菌通過根尖孔或側(cè)支根管進(jìn)入牙髓引發(fā)牙髓感染稱逆行性感染4、血源感染引菌作用：受損或病變組織將血流中的細(xì)菌吸收到自身所在的部位。牙髓的防御機(jī)制不能清除滯留的細(xì)菌時(shí)即可定居、繁殖，導(dǎo)致感染。第一節(jié) 細(xì)菌因素三、致病機(jī)制菌體成分：許多成分具有抗原性，誘發(fā)免疫反應(yīng)細(xì)菌產(chǎn)生有害物質(zhì)：直接毒害組織細(xì)胞間接導(dǎo)致組織損傷：炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)第一節(jié) 細(xì)菌因素1、內(nèi)毒素：1）胞壁脂多糖：革蘭氏陰性菌死亡或活菌釋放2）誘發(fā)炎癥反應(yīng)：強(qiáng)致炎因子，導(dǎo)致腫脹、疼痛、骨吸收3）直接毒害作用：細(xì)胞損害4）

12、引發(fā)免疫反應(yīng)：加重組織損傷2、酶：1）產(chǎn)生和釋放各種酶：膠原酶、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶2）致病性：致組織破壞，感染擴(kuò)散，細(xì)菌保護(hù)3、代謝產(chǎn)物：1）直接毒害細(xì)胞：氨、硫化氫、有機(jī)酸2）刺激炎癥介質(zhì)釋放：IL-14、莢膜、纖毛、胞外小泡：保護(hù)菌體，利于附著第一節(jié) 細(xì)菌因素四、宿主對細(xì)菌感染的反應(yīng)1、炎癥反應(yīng)：1）代謝產(chǎn)物：牙髓與細(xì)菌接觸之前可發(fā)生炎癥反應(yīng)2）炎癥介質(zhì)：神經(jīng)肽、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素、白三烯、多巴胺、水解酶、補(bǔ)體3）病理生理過程：血管擴(kuò)張、通透性增加、血漿滲出、趨化白細(xì)胞、骨吸收、疼痛、免疫調(diào)理2、免疫反應(yīng)：1）抗原提呈細(xì)胞：抗原誘發(fā)試驗(yàn)性牙髓炎中可見2）免疫球蛋白、肥大細(xì)胞

13、等：牙髓及根尖周病變中3） NK細(xì)胞、T細(xì)胞：在牙髓及根尖周病變中可檢出炎癥過程中炎癥介質(zhì)的作用名稱l P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)素、神經(jīng)激肽酶l 多巴胺、水解酶、神經(jīng)肽Yl 組胺、5-羥色胺 緩激肽l 前列腺素、白三烯作用l 疼痛傳遞，血管收縮和擴(kuò)張調(diào)節(jié)，其他炎癥介質(zhì)的釋放。l 同上l 炎癥早期，血管通透性增加，血漿滲出，參與疼痛反應(yīng)。 炎癥后期，增加血管通透性，趨化白細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，致痛第二節(jié) 物理因素一、創(chuàng)傷1、急性創(chuàng)傷：外傷、醫(yī)療意外、2、慢性創(chuàng)傷：咬合創(chuàng)傷二、溫度1、備洞產(chǎn)熱2、充填材料和拋光材料三、電流四、激光第三節(jié) 化學(xué)因素一、充填材料1、毒性：塑料、樹脂、ZOE2、微漏3、牙本質(zhì)

14、涂層內(nèi)細(xì)菌二、酸蝕劑和粘結(jié)劑1、酸蝕劑：酸的強(qiáng)度、時(shí)間、剩余牙本質(zhì)厚度2、粘結(jié)劑：可刺激牙髓，較小三、消毒藥物1、窩洞消毒2、根管消毒3、牙髓失活第十一章 檢查和診斷方法第一節(jié) 收集病史 第二節(jié) 基本臨床檢查 第三節(jié) 選擇性臨床檢查 第一節(jié) 收集病史一、主訴1、患病部位2、主要癥狀3、時(shí)間二、現(xiàn)病史1、疼痛發(fā)作的方式2、疼痛的部位3、疼痛程度4、加重或減輕疼痛的因素5、治療對疾病的影響三、系統(tǒng)病史：1、患病史2、用藥史3、其他第二節(jié) 基本臨床檢查一、視診1、口內(nèi)視診2、口外視診二、捫診三、探診1、齲洞和髓腔探診2、牙周探診四、叩診1、水平叩2、垂直叩五、牙髓活力溫度測試1、操作方法：1）冷診法

15、 2）熱診法2、臨床意義：1）無反應(yīng)2）短暫輕度或中度不適3）刺激去除后疼痛即刻消失4）刺激去除后疼痛持續(xù)第三節(jié) 選擇性臨床檢查一、牙髓活力電測驗(yàn)二、咬診三、染色法四、透照法五、選擇性麻醉六、試驗(yàn)性備洞七、X線檢查第十二章 牙髓病的分類、臨床表現(xiàn)及診斷第一節(jié) 分類1、組織病理學(xué)分類2、臨床分類3、轉(zhuǎn)歸第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷1、可復(fù)性牙髓炎2、不可復(fù)性牙髓炎3、牙髓壞死4、牙髓鈣化5、牙內(nèi)吸收第一節(jié) 分類一、組織病理學(xué)分類1、牙髓充血1）生理性牙髓充血2）病理性牙髓充血2、急性牙髓炎1）急性漿液性牙髓炎2）急性化膿性牙髓炎3、慢性牙髓炎1）慢性閉鎖性牙髓炎2）慢性潰瘍性牙髓炎3）慢性增生性牙髓炎

16、 4、牙髓壞死與壞疽5、牙髓退變1）空泡性變2）纖維性變3）網(wǎng)狀萎縮 4）鈣化6、牙內(nèi)吸收第一節(jié) 分類二、臨床分類1、可復(fù)性牙髓炎2、不可復(fù)性牙髓炎1）急性牙髓炎2）慢性牙髓炎3）逆行性牙髓炎3、牙髓壞死4、牙髓鈣化1）髓石2）彌漫性鈣化5、牙內(nèi)吸收第一節(jié) 分類三、轉(zhuǎn)歸 可復(fù)性牙髓炎 牙髓退變 牙髓壞死完整無炎癥牙髓 不可復(fù)性牙髓炎 根尖周炎 牙內(nèi)吸收 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷一、可復(fù)性牙髓炎（reversible pulpitis）是牙髓組織以血管擴(kuò)張、充血為主要病理變化的初期炎癥表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)1）癥狀：a、溫度刺激痛b、無自發(fā)痛2）檢查：a、有牙體缺損或深牙周袋b、溫度測為一過性敏感，尤其

17、是冷測c、無叩痛第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷2、診斷要點(diǎn)1）無自發(fā)痛史2）可有牙體缺損或深牙周袋3）一過性敏感3、鑒別診斷1）深齲2）不可復(fù)性牙髓炎3）牙本質(zhì)過敏 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis）（一）急性牙髓炎（acute pulpitis）1、臨床表現(xiàn)1）癥狀：a、自發(fā)性陣發(fā)性痛b、夜間痛c、溫度刺激痛加重d、疼痛不定位2）檢查：a、牙體缺損 b、探痛明顯c、溫度測誘發(fā)持續(xù)痛d、晚期叩痛 第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷2、診斷要點(diǎn)1）典型疼痛癥狀2）有牙體、牙周病變3）溫度測可定位患牙3、鑒別診斷1）三叉神經(jīng)痛2）齦乳頭炎 3）急性上頜竇炎第二節(jié) 臨

18、床表現(xiàn)和診斷二、不可復(fù)性牙髓炎（irreversible pulpitis）（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）1、臨床表現(xiàn)1）慢性閉鎖型牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛、長期冷熱刺激痛b、檢查：深齲洞、充填體等探診感覺遲鈍，無露髓孔溫度測反應(yīng)遲鈍輕度叩痛第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）2）慢性潰瘍性牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛，食物嵌塞痛、冷熱刺激痛 。b、檢查：牙體缺損、有穿髓孔、探痛、 溫度測敏感、一般無叩痛 。第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）3）慢性增生性牙髓炎a、癥狀：無明顯自發(fā)痛，進(jìn)食痛

19、或出血b、檢查：齲洞內(nèi)有牙髓息肉，患側(cè)牙有大量牙石c、鑒別：牙齦息肉、牙髓息肉、牙周膜息肉第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（二）慢性牙髓炎（chronic pulpitis）2、診斷要點(diǎn)1）長期冷熱刺激痛或自發(fā)痛史2）患牙可定位3）有引起牙髓炎的牙體牙周疾病4）對溫度刺激反應(yīng)異常5）叩痛3、鑒別診斷1）深齲2）可復(fù)性牙髓炎3）干槽癥第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（三）殘髓炎（residual pulpitis）1、臨床表現(xiàn)1）癥狀a、有牙髓治療史b、自發(fā)痛、刺激痛、放射痛c、輕微咬合痛、叩痛2）檢查a、患牙牙冠有充填體b、溫度測反應(yīng)遲鈍c、叩診稍痛d、根管探查有疼痛第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（三）殘髓炎（resid

20、ual pulpitis）2、診斷要點(diǎn)a、牙髓治療史b、慢性牙髓炎臨床表現(xiàn)c、叩痛、溫度測遲緩性痛d、根管有探痛第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（四）逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）1、臨床表現(xiàn)1）癥狀a、急性或慢性牙髓炎癥狀b、有牙周病史、松動、叩痛2）檢查a、深牙周袋或根分叉病變b、一般無牙體缺損c、多根牙溫度測反應(yīng)不同d、叩痛e、X線有牙周根分叉病變第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷（四）逆行性牙髓炎（retrograde pulpitis）2、診斷要點(diǎn)1）長期牙周病史2）近期牙髓炎癥狀3）無牙體缺損4）有嚴(yán)重牙周病第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷三、牙髓壞死（pulp necrosis ）1、臨

21、床表現(xiàn)1）癥狀a、無自覺癥狀b、牙冠變色c、有自發(fā)痛史、外傷史等2）檢查a、有齲病或牙周病等b、牙冠變色（灰色）c、活力測（-）d、叩（-）e、牙齦無瘺管開口f、X線根尖周無明顯異常第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷三、牙髓壞死（pulp necrosis ） 2、診斷要點(diǎn)1）無自覺癥狀2）牙冠變色，活力測（-），X線正常3）牙冠情況及病史為參考3、鑒別診斷：慢性根尖周炎第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷四、牙髓鈣化（pulp calcification）當(dāng)牙髓的血液循環(huán)發(fā)生障礙時(shí)，會造成牙髓組織營養(yǎng)不良，出現(xiàn)細(xì)胞變性，鈣鹽沉積，形成微小或大塊的鈣化物質(zhì)。1、臨床表現(xiàn)1）癥狀a、一般無臨床癥狀b、個(gè)別有與體位有關(guān)自發(fā)

22、痛2）檢查a、活力測異常、遲鈍或敏感b、X線：髓腔內(nèi)有阻射物第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷四、牙髓鈣化（pulp calcification） 2、診斷要點(diǎn)a、x線為重要依據(jù)b、排除其他自發(fā)痛原因c、外傷或氫氧化鈣治療史3、鑒別診斷：三叉神經(jīng)痛第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷五、牙內(nèi)吸收（internal resorption ）正常的牙髓組織變?yōu)槿庋拷M織，其中的破牙本質(zhì)細(xì)胞從髓腔內(nèi)部開始吸收牙體硬組織，使髓腔壁變薄，嚴(yán)重可造成病理性牙折。1、臨床表現(xiàn)1）癥狀a、無自覺癥狀，拍X線片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)b、少數(shù)出現(xiàn)牙髓炎癥狀2）檢查a、牙冠呈粉紅色b、一般溫度測正常或遲鈍c、叩（）或（）d、X線第二節(jié) 臨床表現(xiàn)和診斷五、

23、牙內(nèi)吸收（internal resorption ）2、診斷要點(diǎn)1）X線2）病史、癥狀參考 第十三章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷 根尖周病的臨床表現(xiàn)和病理過程1、急性根尖周炎：1）急性漿液性根尖周炎2）急性化膿性根尖周炎a、根尖膿腫b、骨膜下膿腫c、粘膜下膿腫2、慢性根尖周炎：1）根尖周肉芽腫2）根尖周囊腫3）慢性根尖周膿腫4）根尖周致密性骨炎各型根尖周病的相互關(guān)系根管內(nèi)致病因素根尖周致密性骨炎急性漿液性 根尖周根尖周炎 肉芽腫急性化膿性 慢性根尖周膿腫 根尖周炎 根尖周 囊腫蜂窩織炎 頜骨骨髓炎第一節(jié) 急性根尖周炎一、急性漿液性根尖周炎（一）臨床病理1、血管擴(kuò)張、充血:根尖牙周膜內(nèi)2、局部組織水

24、腫3、多形核白細(xì)胞浸潤 4、轉(zhuǎn)歸：其臨床過程較短1） 化膿性炎癥: 細(xì)菌毒力強(qiáng)， 機(jī)體抵抗力低，局部引流不暢2） 慢性根尖周炎: 細(xì)菌毒力弱，機(jī)體抵抗力高，局部引流通暢 第一節(jié) 急性根尖周炎 一、急性漿液性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)1、癥狀：咬合痛（根尖周膜充血水腫）1）輕微鈍疼或無痛：有時(shí)咬緊患牙可緩解2）持續(xù)性自發(fā)性鈍疼：咬合時(shí)疼痛加重3）咀嚼疼痛加重：4）疼痛限于牙根部，不引起放散5）能夠指明患牙：牙周膜神經(jīng)受炎癥刺激 第一節(jié) 急性根尖周炎 一、急性漿液性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn) 2、檢查1）齲壞、充填體或深牙周袋2）牙冠變色、牙髓活力測（-）3）叩痛： （+）（+）4） 根尖部觸診不適或疼痛

25、 5） 牙松動： 16）X線檢查：根尖周組織影像無明顯異常 第一節(jié) 急性根尖周炎 一、急性漿液性根尖周炎（三）診斷要點(diǎn)1、典型咬合疼痛2、捫診和叩診痛3、牙髓活力測：反應(yīng)結(jié)合其他病史作參考第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎（一）臨床病理 多由急性漿液性炎癥繼續(xù)發(fā)展而來，導(dǎo)致化膿性變化。（白細(xì)胞增多，組織細(xì)胞溶解、液化，形成膿液） ，或由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來，通常稱為急性牙槽膿腫或根尖膿腫（acute apical abscess, AAA) 膿液最初局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)，如得不到引流，則向周圍區(qū)域擴(kuò)散，從組織薄弱處突破。 膿液有以下三種方式排出： 第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿

26、性根尖周炎（一）臨床病理1、通過骨髓腔突破骨膜、粘膜或皮膚向外排膿：最常見的典型的自然發(fā)展過程，常伴發(fā)頜面部蜂窩織炎。 第一節(jié) 急性根尖周炎 炎癥發(fā)展的三個(gè)階段：膿液自根尖周骨松質(zhì)骨外板營養(yǎng)孔骨膜下骨膜下膿腫 粘膜下或皮下膿腫 慢性（1）根尖周膿腫（2）骨膜下膿腫（3）粘膜下膿腫 第一節(jié) 急性根尖周炎通過根尖孔突破骨壁排膿途經(jīng)1）突破粘膜：多見于上頜前牙、上頜后牙頰根及下頜牙，形成齦竇（多見）2）突破皮膚：多見于下頜切牙（頦竇）上頜尖牙（面竇）、下頜磨牙（頰竇）3）突破上頜竇壁 ：上頜前磨牙和磨牙 （少見）4）突破鼻底粘膜：見于上頜中切牙（罕見）第一節(jié) 急性根尖周炎 二、急性化膿性根尖周炎（一

27、）臨床病理2、通過根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿（1）特點(diǎn)：對根尖周組織的破壞最?。?）需具備的條件：根尖孔粗大、根管通暢、冠部缺損呈開放狀態(tài)。很難同時(shí)具備 第一節(jié) 急性根尖周炎 二、急性化膿性根尖周炎（一）臨床病理3、通過牙周膜從齦溝或牙周袋排膿（1）同時(shí)患有牙周?。侯A(yù)后差（2）形成牙周竇道： 膿液順牙周間隙擴(kuò)散，牙周膜纖維遭嚴(yán)重破壞，加重牙周病變，牙更為松動甚至脫落。（3）青少年牙周組織可恢復(fù)正常：修復(fù)能力較強(qiáng)， 經(jīng)系統(tǒng)治療后可恢復(fù)。第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)1、根尖膿腫（1）癥狀a、自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛 b、伸長感加重：有早接觸，不敢對合（2）檢查a、叩痛：

28、（+）（+）b、松動：23度c、根尖部輕微壓痛：牙齦潮紅 ，腫脹不明顯，d、淋巴結(jié)腫大及壓痛：相應(yīng)頜下或頦下淋巴結(jié) 第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)2、骨膜下膿腫（1）癥狀a、跳痛劇烈：骨膜堅(jiān)韌致密壓力大b、伸長感明顯：輕觸可致劇痛c、全身癥狀明顯：可有體溫升高，乏力，睡眠和進(jìn)食（2）檢查a、全身表現(xiàn)：痛苦面容，精神差。體溫高，白細(xì)胞升高， 淋巴結(jié)腫大和捫疼。b、局部：叩痛（+），松動3度，壓痛明顯，波動感c、蜂窩織炎：嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)。第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎（二）臨床表現(xiàn)：3、粘膜下膿腫（1）癥狀a、 疼痛及咬合痛減輕 ：組織疏松，壓力減低，b、全身癥

29、狀緩解（2）檢查a、叩痛（+）（+）、松動1度b、局部腫脹：粘膜下，腫脹局限呈半球形，波動感明顯，易破潰。 第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎（三）診斷要點(diǎn)主要依據(jù)患牙臨床癥狀及體證，由疼痛及紅腫的程度來分辨炎癥階段。1、根尖膿腫 ：持續(xù)性跳痛與漿液期鑒別2、骨膜下膿腫：疼痛劇烈，根尖部紅腫明顯，叩診劇痛，伴全身癥狀3、粘膜下膿腫：疼痛減輕，腫脹明顯而局限，波動感明顯 第一節(jié) 急性根尖周炎二、急性化膿性根尖周炎 （四）鑒別診斷急性牙周膿腫感染來源牙體情況牙髓活力牙周袋膿腫部位膿腫范圍疼痛程度牙松動度叩痛X線表現(xiàn)病程第二節(jié) 慢性根尖周炎chronic apical periodontit

30、is, CAP1、定義：根管內(nèi)由于長期存在感染及病源刺激物，根尖周圍組織呈現(xiàn)出慢性炎癥反應(yīng)， 表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。2、病變類型（1）根尖周肉芽腫（2）慢性根尖周膿腫（3）根尖周囊腫（4）根尖周致密性骨炎 第二節(jié) 慢性根尖周炎一、臨床病理：1、根尖周肉芽腫periapical granuloma（1）以炎性肉芽組織形成為主要病理變化的慢性根尖周炎：含大量淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞，少量多形核白血病、巨噬細(xì)胞（2）形成過程：n 病變局限：根尖部牙周膜慢性炎性變化周圍分化出破骨細(xì)胞鄰近牙槽骨、牙骨質(zhì)被炎癥肉芽組織取代成纖維細(xì)胞形成纖維組織纖維被膜包繞病變區(qū)限制炎癥向深層擴(kuò)散。慢性炎癥

31、細(xì)胞 消滅進(jìn)入根尖周組織的細(xì)菌和毒素，病變相對穩(wěn)定n 病變加重：局部病變活動纖維成分減少，炎性細(xì)胞和毛細(xì)血管增多，產(chǎn)生較多破骨細(xì)胞骨質(zhì)破壞加重 第二節(jié) 慢性根尖周炎一、臨床病理：2、慢性根尖周膿腫 chronic periapical abscess（1）形成過程n 慢性根尖周膿腫：病變進(jìn)展炎癥肉芽體積增大中心部位血運(yùn)障礙組織細(xì)胞壞死液化形成膿液潴留于根尖部膿腔內(nèi)n 有竇型慢性根尖周膿腫：肉芽組織周圍缺乏纖維被膜膿液穿通骨壁和軟組織竇道n 急性根尖周膿腫：局部引流不暢，抵抗力下降，病源毒力增強(qiáng) 第二節(jié) 慢性根尖周炎一、臨床病理3、根尖周囊腫 periapical cyst（1）形成過程：炎癥肉

32、芽組織內(nèi)牙周上皮剩余 炎癥長期刺激增殖為上皮團(tuán)、上皮條索中心缺乏營養(yǎng)上皮細(xì)胞壞死液化小囊腔周圍組織液滲入 囊液囊腔擴(kuò)大 根尖周囊腫（2）囊液呈淺褐色：含有血鐵黃素（3）囊液內(nèi)有膽固醇結(jié)晶 ： 特征性病理表現(xiàn)（4）根尖周膿腫：囊腫繼發(fā)感染化膿 第二節(jié) 慢性根尖周炎一、臨床病理4、根尖周致密性骨炎periapical condense osteitis定義：根尖周組織受長期輕微、緩和的刺激，而患者抵抗力又很強(qiáng)時(shí)，根尖部牙槽骨骨質(zhì)增生，形成一團(tuán)致密骨，其中有少量炎性細(xì)胞，稱致密性骨炎（慢性局限硬化性骨髓炎）。 第二節(jié) 慢性根尖周炎二、臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）無明顯自覺癥狀,可有咀嚼不適感（2）多有牙髓

33、病史、急性發(fā)作史、反復(fù)腫痛史、牙髓治療史 第二節(jié) 慢性根尖周炎二、臨床表現(xiàn)2、檢查（1）牙體疾病或充填體（2）牙冠變色無光澤， 探（-）、活力測（-）（3）叩診不適，無松動（4）竇道開口：有竇型慢性根尖周炎（5）囊腫大小不一：小囊腫牙齦表面無異常， 較大者根尖部牙齦呈半球形隆起， 乒乓球感，有彈性。嚴(yán)重時(shí)壓迫鄰牙， 造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收。 第二節(jié) 慢性根尖周炎二、臨床表現(xiàn)（6）X線n 根尖肉芽腫：圓形透射影， 邊界清， 周圍骨質(zhì)正?；蛏燥@致密， 直徑不超過1。n 慢性根尖周膿腫：邊界不清， 形狀不規(guī)則， 周圍骨質(zhì)疏松呈云霧狀。n 根尖周囊腫：較小的與根尖肉芽腫難以區(qū)別， 較大的可見有一

34、圓形透影區(qū)，邊界清， 有一圈阻射白線圍繞。n 根尖周致密性骨炎：根尖部骨質(zhì)呈局限性的致密阻射影像。 第二節(jié) 慢性根尖周炎三、診斷要點(diǎn)1、X線骨質(zhì)破壞影像：確診的關(guān)鍵依據(jù)2、活力測結(jié)合年齡：重要參考3、病史及牙冠情況：輔助診斷指標(biāo) 第十四章 牙髓病和根尖周病治療概述第一節(jié) 病例選擇第二節(jié) 治療原則和治療計(jì)劃第三節(jié) 感染的控制第四節(jié) 疼痛的控制第五節(jié) 應(yīng)急處理 第一節(jié) 治療原則和治療計(jì)劃一、治療原則（一）保存活髓（二）保存患牙二、治療計(jì)劃（一）治療程序1、控制急性疼痛2、完成主訴患牙的牙髓治療3、拔除無保留價(jià)值的患牙4、治療其他齲患牙5、治療其他牙髓病患牙6、牙周治療7、修復(fù)治療第一節(jié) 治療原則和

35、治療計(jì)劃二、治療計(jì)劃 （二）術(shù)前談話1、失敗可能： 牙髓治療通常會獲得成功，預(yù)后的好壞與患者的個(gè)體差異有關(guān)。2、術(shù)后疼痛可能：出現(xiàn)短暫不適或輕度疼，很少劇痛。3、隨時(shí)就診： 保存活髓治療中有急性牙髓炎癥狀時(shí)立即復(fù)診，并改變治療計(jì)劃及方法。4、治療費(fèi)用 第二節(jié) 病例分析一、患者狀態(tài)1、生理狀態(tài)1）年齡：患兒不易配合、老年治療困難2）健康狀況：心血管疾病、出血性疾病、糖尿病、癌癥、艾滋病 、妊娠、過敏反應(yīng) 2、心理狀態(tài)1）恐懼2）焦慮3）心理性疼痛 第二節(jié) 病例分析二、患牙狀態(tài)1、牙的狀態(tài)：長度、根管、髓腔、根吸收2、牙的位置：可操作性、臨近組織結(jié)構(gòu)3、可修復(fù)性4、牙周情況5、既往治療情況6、保留

36、價(jià)值 第三節(jié) 感染的控制一、術(shù)區(qū)的隔濕1、簡易隔離法：棉球2、橡皮障隔離法：二、手機(jī)滅菌：高溫高壓滅菌三、器械消毒滅菌1、污染物的消毒前處理2、物理消毒滅菌3、化學(xué)消毒滅菌4、滅菌處理監(jiān)測系統(tǒng)第三節(jié) 感染的控制四、基本的防護(hù)措施1、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)措施1）手的防護(hù)：剪短指甲，洗手帶手套2）面的防護(hù)：戴口罩、面罩或眼罩 3）頭發(fā)和衣服的防護(hù)：戴工作帽穿防護(hù)服2、患者的保護(hù)：戴防護(hù)眼鏡，鋪治療巾3、工作環(huán)境防護(hù)：治療椅的消毒、紫外線空氣消毒 第四節(jié) 疼痛的控制一、局部麻醉法1、常用局部麻醉法1）局部浸潤麻醉2）阻滯麻醉3）牙周膜內(nèi)麻醉4）牙髓內(nèi)麻醉5）骨內(nèi)注射（少用）2、無痛技術(shù)及無創(chuàng)注射針的應(yīng)用1

37、）麻醉前準(zhǔn)備2）局部麻醉過程3、計(jì)算機(jī)控制口腔無痛局部麻醉儀4、急救 第四節(jié) 疼痛的控制二、失活法1、常用失活劑及性能（1）多聚甲醛：作用緩和，安全，時(shí)間兩周（2）金屬砷：作用緩慢，安全，恒牙1周，乳牙3-4天（3）亞砷酸：劇毒，無自限性，注意封藥密合性和時(shí)間（4）蟾酥制劑：快速封藥30-40分鐘，慢速封藥2-4天2、操作步驟（1）封藥前：說明封藥目的及毒性，囑按時(shí)復(fù)診（2）開髓：（3）隔濕封藥（4）ZOE暫封 第十五章 活髓保存治療第一節(jié) 蓋髓術(shù)直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)第一節(jié) 蓋髓術(shù) （pulp capping）定義：在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上 覆蓋具有使牙髓組

38、織恢復(fù)效應(yīng)的制劑，以保護(hù)牙髓，消除病變。分類：直接蓋髓術(shù)間接蓋髓術(shù)第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)用藥物覆蓋牙髓暴露處， 以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的方法。（一）原理n 消除感染、促進(jìn)愈合：蓋髓劑消除創(chuàng)面上的感染和炎癥， 刺激牙髓細(xì)胞分化、產(chǎn)生成牙本質(zhì)樣細(xì)胞，從而使牙髓得以保護(hù)和愈合而恢復(fù)健康 。n 牙髓鈣化和牙內(nèi)吸收：根尖孔未完成者，直接蓋髓易發(fā)生。應(yīng)待根尖孔形成后行根管充填。齲源性恒牙露髓也不宜采用。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)（二）適應(yīng)癥1、年輕恒牙：根尖孔未形成，因機(jī)械、外傷性因素露髓。2、 露髓直徑0.5mm：根尖已形成，機(jī)械性or外

39、傷性露髓（三）禁忌癥1、因齲露髓的的乳牙2、有慢性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)（四）蓋髓劑1、蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)（1）能夠促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生（2）對牙髓有較好的組織相容性 （3）有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用（4）有較強(qiáng)的滲透作用 （5）有消炎作用（6）藥效穩(wěn)定、持久（7）便于操作2、常用的蓋髓劑（1）氫氧化鈣（2）ZOE （3）無機(jī)三氧化物聚合物MTA第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)（五）操作步驟 1、制備洞形：局麻下2、放蓋髓劑：沖洗、干燥、放置、氧化鋅暫封3、觀察療效：（1）永久充填：觀察12周，無癥狀，去部分暫封物

40、，雙層墊底充填（2）繼續(xù)觀察：觀察12周，仍敏感者，繼續(xù)觀察12w或更換蓋髓劑直至癥狀消失后充填（3）根管治療：出現(xiàn)自發(fā)痛、夜間痛應(yīng)改行根管治療。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)（六）預(yù)后與轉(zhuǎn)歸1、預(yù)后的相關(guān)因素（1）年齡 （2）牙髓暴露類型、范圍、位置、時(shí)間 （3）邊緣滲漏 （4）全身因素2、轉(zhuǎn)歸（1）蓋髓成功：血塊機(jī)化，修復(fù)性牙本質(zhì)形成，露髓孔封閉，術(shù)后2月完成（2）蓋髓失敗：炎癥反應(yīng)，疼痛；牙髓鈣化或內(nèi)吸收。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）一、直接蓋髓術(shù)（七）治療失敗及處理1、診斷錯誤：重新確診并選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒?、未除凈腐質(zhì)：疼痛且X線見透射影，改行

41、根管治療術(shù)；根尖未形成者重新去腐蓋髓治療。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）二、間接蓋髓術(shù)用蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)上，以保存牙髓活力。（一）原理蓋髓劑刺激牙本質(zhì)硬化及修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，減少了牙本質(zhì)通透性而保護(hù)牙髓。 第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）二、間接蓋髓術(shù)（二）適應(yīng)癥1、近髓患牙：深齲、外傷等引起2、可復(fù)性牙髓炎：深齲引起3、 診斷性治療：難以判斷的慢性牙髓炎或可復(fù)性牙髓炎第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping）二、間接蓋髓術(shù)（三）操作步驟1、去腐 ：局麻下，為避免穿髓可保留少許近髓軟齲 2、放置蓋髓劑 ：加氧化鋅暫封3、充填：觀察12周無癥狀4、保留少量軟齲

42、的窩洞：6-8周后去除軟齲，墊底充填5、蓋髓后仍敏感者：更換蓋髓劑暫封第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）定義：切除炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。一、原理去除炎癥牙髓，蓋髓劑覆蓋斷面，維持正常牙髓的狀態(tài)和功能二、適應(yīng)癥根尖尚未完全形成的年輕恒牙：齲源性、外傷性、機(jī)械性露髓均可，直至牙根發(fā)育完成。多數(shù)學(xué)者主張待根尖發(fā)育完成后進(jìn)行根管治療第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)（pulpotomy） 三、操作步驟1、無菌操作：局麻、隔濕，預(yù)防牙髓再感染2、去除齲壞組織：制備洞形， 3%過氧化氫清洗3、揭髓室頂：4、確定髓腔入口部位：5、切除冠髓：6、放蓋髓劑：Ca(OH)2，1mm厚

43、7、永久充填：即刻或觀察12周后第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）四、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸1、失敗：出現(xiàn)急、慢性牙髓炎癥，改作根管治療2、成功（1）斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋：成牙本質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞排列整齊，牙本質(zhì)封閉根管口，根髓活力正常（2）斷面形成不規(guī)則鈣化物：形成不規(guī)則的牙本質(zhì)（3）根髓有慢性炎癥或內(nèi)吸收：斷面部分牙本質(zhì)橋形成第二節(jié) 牙髓切斷術(shù)（pulpotomy）五、失誤及處理1、根髓感染：根管治療術(shù)2、髓室穿孔（1）髓底穿孔：氫氧化鈣、MTA（礦物三氧化聚合體）（2）側(cè)壁穿孔：銀汞合金，拔除第十六章 感染牙髓的治療方法第一節(jié) 應(yīng)急處理一、開髓引流1、急性牙髓炎（1）目的：引流滲出物，減壓（2）處理：局

44、麻，去髓，封藥2、急性根尖周炎（1）目的：引流滲出物及膿液，減壓（2）處理：局麻，開髓，通暢根管，放置藥棉（3）注意問題： 局麻，開髓，清洗及通暢，放置藥棉二、切開排膿 1、適應(yīng)癥：急性根尖周炎的骨膜或粘膜下膿腫期2、切開時(shí)機(jī)：急性炎癥的4-5天，波動感明顯3、步驟：局麻，切開，放置引流條 第一節(jié) 應(yīng)急處理三、安撫治療1、適應(yīng)癥：根管外傷、化學(xué)藥物引起的根尖周炎2、步驟：去除刺激物，沖洗，封藥四、調(diào)合磨改1、適應(yīng)癥：外傷引起的根尖周炎，死髓牙充填后2、步驟：降低牙尖，減輕咬合力五、消炎止痛1、全身用藥：口服或注射抗生素類藥物或止痛藥物2、局部用藥：樟腦酚、丁香油3、針刺止痛： 第二節(jié) 根管治療

45、（root canal therapy）一、發(fā)展過程二、原理 通過機(jī)械和化學(xué)的方法預(yù)備根管，將病損牙髓組織和根尖周病源刺激物全部清除，以消除感染并使根管清潔成形；再經(jīng)藥物消毒和嚴(yán)密的根管充填以達(dá)到防治感染和促進(jìn)病變愈合的目的。第二節(jié) 根管治療（root canal therapy）三、適應(yīng)癥1、牙髓?。?）牙髓炎：不能保存活髓者（2）牙髓鈣化：可除去，通暢根管達(dá)根尖 （3）牙內(nèi)吸收（4）牙髓壞死 2、各型根尖周病 急性炎癥待癥狀緩解后再進(jìn)行根管治療第二節(jié) 根管治療（root canal therapy）三、適應(yīng)癥：3、外傷牙（1）冠折牙髓暴露：牙根已完成者（2）冠折斷未露髓：需全冠或樁冠修復(fù)者

46、 （3）根折：患牙斷根尚可保留用于修復(fù)者 第二節(jié) 根管治療（root canal therapy）4、某些非齲牙體硬組織疾?。?）重度釉質(zhì)發(fā)育不全、氟牙癥等：需全冠修復(fù)（2）重度磨損：嚴(yán)重牙本質(zhì)敏感癥又無法緩解（3）隱裂牙：需行全冠修復(fù)者（4）牙根縱裂：患牙需行截根手術(shù)的非裂根管（5）牙周-牙髓聯(lián)合病變患牙（6）義齒修復(fù)需要（7）頜面外科需要：某些頜骨手術(shù)所涉及的患牙（8）移植牙、再植牙 第二節(jié) 根管治療 （root canal therapy）四、主要步驟及其原則n 根管清理、成形是消除根管內(nèi)感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)n 清創(chuàng)后根管兩端的封閉需要重視1、根管預(yù)備2、根管消毒3、根管充填 第三節(jié) 牙髓塑化

47、治療 一、原理n 將液態(tài)塑化劑注滿根管，聚合后將病原刺激物包埋、塑化為一體成為無害物質(zhì)，保持無菌狀態(tài)，達(dá)到消除病原體、封閉根尖孔，防治根尖周病的目的。二、塑化劑及其性能（一）塑化劑的成分與配方：n 配方主要成分：液：40%甲醛62ml、甲苯酚12ml、 95%乙醇6ml；液：間苯二酚45g、蒸餾水55ml；液：氫氧化鈉1g、蒸餾水12ml 第三節(jié) 牙髓塑化治療二、塑化劑及其性能（二）酚醛樹脂性能1、塑化作用 ：活組織、壞死組織、組織液均有塑化作用 2、滲透作用：未聚合時(shí)， 滲透作用較強(qiáng) 3、體積變化 ：封閉環(huán)境中無體積變化 4、抑菌作用：聚合前強(qiáng)抑菌作用，聚合后減弱5、生物相容性 ：聚合后不具

48、溶血活性，不引起系統(tǒng)免疫反應(yīng)6、毒理學(xué)性能：聚合后無急性細(xì)胞毒性反應(yīng)7、刺激性：聚合前有一定的刺激性 第三節(jié) 牙髓塑化治療三、適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥選擇1、患牙根尖孔狀態(tài)：要求根尖孔完全形成2、患牙根管情況：細(xì)小、彎曲、有異物的根管有其優(yōu)勢3、患牙在牙列中的位置：應(yīng)選后牙（易使牙變色）4、患牙下一步治療計(jì)劃：塑化對后續(xù)治療需樁、核等固定修復(fù)，或需脫色治療造成困難。 第三節(jié) 牙髓塑化治療三、適應(yīng)癥 （二）適應(yīng)癥1、成年人磨牙（1）牙髓?。?）根尖周?。悍秶^大，硬組織吸收不宜做（3）牙周牙髓聯(lián)合癥：嚴(yán)重者不宜做2、根管條件特殊的患牙（1）根管細(xì)窄彎曲（2）器械意外折斷，不能取出3、多根牙，可針對不同根管采取不同治療方法 第三節(jié) 牙髓塑化治療（四）禁忌癥1、乳牙和年輕恒牙2、前牙3、根管狹窄區(qū)已被破壞的患牙4、完全鈣化不通的根管5、擬行樁、核修復(fù)的患牙5、準(zhǔn)備進(jìn)行牙內(nèi)漂白的變色患牙 第三節(jié) 牙髓塑化治療 四、操作方法及注意事項(xiàng)（一）根管準(zhǔn)備1、操作方法：開髓，揭頂，找根管口，拔髓，通暢根管2、注意事項(xiàng)拔髓針盡量接近根尖部，旋轉(zhuǎn)360度無須擴(kuò)大根管不應(yīng)擴(kuò)通根尖孔如有叩痛，封FC球一周 第三節(jié) 牙髓塑化治療四、操作方法及注