1、糖尿病足的護(hù)理查房,蚌醫(yī)一附院內(nèi)分泌科 王輝 指導(dǎo)老師：史菲菲 2014年9月30日,查房的目的（護(hù)士長(zhǎng)）,掌握糖尿病足的臨床表現(xiàn)、診斷、分級(jí)和護(hù)理等專(zhuān)科知識(shí) 運(yùn)用整體護(hù)理程序?qū)μ悄虿∽慊颊邔?shí)施整體化的護(hù)理,主要內(nèi)容,疾病相關(guān)知識(shí)介紹 病史匯報(bào) 護(hù)理診斷 護(hù)理措施 健康教育,一、糖尿病足的定義,WH0對(duì)糖尿病足的定義是：下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下的部位）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 整體情況： 10-15%的糖尿病患者將患糖尿病足 80糖尿病足患者的足部潰瘍，由于外傷引起 85的糖尿病足截肢患者是由于足潰瘍引起 4060的非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生于糖尿病

2、足患者,二.病變基礎(chǔ),血管病變： 是由高血糖，蛋白質(zhì)的非酶糖化狀態(tài)，脂代謝紊亂，血液的高粘稠、高凝狀態(tài)以及下肢血液循環(huán)的特點(diǎn)等諸多因素引起。 神經(jīng)病變： 是由保護(hù)性感覺(jué)減弱或喪失、足部生物力學(xué)的改變等因素引起。,糖尿病足成因分析圖解,糖尿病,血管病變,神經(jīng)病變,大血管病變,小血管病變,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,自主神經(jīng)病變,感覺(jué)神經(jīng)病變,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變,出汗少,感覺(jué)喪失,肌肉萎縮,皮膚干裂,創(chuàng)傷、燙傷,異常受壓點(diǎn),潰瘍,感染,壞疽,截肢,三、臨床表現(xiàn)與體征 糖尿病足早期癥狀,下肢血管病變： 腳發(fā)涼、怕冷，皮膚蒼白或青紫、水腫等癥狀。 小腿抽筋、疼痛，疼痛在行走時(shí)加重。 出現(xiàn)傷口時(shí)，經(jīng)

3、久難愈。 糖尿病神經(jīng)病變 疼痛、麻木、灼熱、針刺；或正常感覺(jué)的消失。,疼痛或靜息疼,間歇性跛行,肢冷,皮膚顏色改變,糖尿病下肢PAD的主要臨床表現(xiàn),糖尿病周?chē)鷦?dòng)脈疾病（PAD）,糖尿病周?chē)窠?jīng)病變,多發(fā)性外圍感覺(jué)神經(jīng)病變足部潰瘍及截肢的主因。 緩慢進(jìn)展，遠(yuǎn)程，血糖過(guò)高5到10年后逐漸發(fā)生。 感覺(jué)神經(jīng)為主： 感覺(jué)神經(jīng)肢端感覺(jué)異常（對(duì)稱(chēng)性、下肢比上肢嚴(yán) 重，呈手套或襪套樣分布，伴麻木、針刺、灼熱感覺(jué)） 肢痛- 隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) - 肌張力和肌力減弱，肌萎縮，癱瘓。,四、糖尿病足的臨床分級(jí)（Wagner分級(jí)法）,0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但無(wú)潰瘍； 1級(jí)：皮膚表面

4、潰瘍，無(wú)感染； 2級(jí)：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨的感染； 3級(jí)：深部感染，伴有骨組織病變或膿腫； 4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）； 5級(jí)：全足壞疽。,常見(jiàn)足部誘因?qū)е碌膿p傷,病例匯報(bào),50床鄭偉，男，48歲，以“發(fā)現(xiàn)血糖增高9年，雙下肢麻木2年，右足趾破潰、發(fā)熱1周 ”為主訴入院，門(mén)診擬：“2型糖尿病并發(fā)糖尿病足”收住。 體格檢查 一般情況T:37.5P:82次/分R:20次/分BP:120/70mmHg。右小腿腫脹明顯，皮溫較左側(cè)稍高，右足小趾根部破潰，無(wú)滲出，外表發(fā)白，大小約2*2cm。 輔助檢查 入院指尖血糖：14.6mmol/l,病史匯報(bào),輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5、11.60109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)9.16109/L ，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.441012/L，血紅蛋白104g/L ；尿常規(guī)(+沉渣)：(尿化)葡萄糖陽(yáng)性(3+)，(尿化)酮體弱陽(yáng)性()。糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白(比濁)12.1% 初步診斷 2型糖尿病并發(fā)糖尿病足,病情動(dòng)態(tài),2014年8月30號(hào)入院，給予一級(jí)護(hù)理，協(xié)助完善相關(guān)檢查； 8月30日-9月2日，患者右足小趾根部破潰，無(wú)滲出，外表發(fā)白，大小約2*2cm，聯(lián)系整形外科行VSD治療糖尿病足，給予生理鹽水持續(xù)沖洗，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛消炎藥。 9月3日-9月7日，9月3日中餐前血糖8.3mmol/l晚餐前血糖5.8mmol/l睡前血糖19.5mmo

6、l/l9月4日晨血糖16.8mmol/l，予抗感染、胰島素降糖、改善周?chē)窠?jīng)病變等治療，繼續(xù)觀察病情變化。 9月7-9月11日，患者右小腿腫脹減輕，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，負(fù)壓吸引通暢，引流液顏色變淡、量較前減少。 9月11-9月17日，患者足部疼痛明顯減輕，創(chuàng)面無(wú)明顯膿性分泌物，少許異味，創(chuàng)面深層可見(jiàn)少許灰白色壞死組織，去除壞死組織后，更換VSD負(fù)壓吸引裝置，接生理鹽水沖洗。注意觀察引流情況及病情變化。,病情動(dòng)態(tài),9月18-9月23日，右小腿腫脹減輕，足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，負(fù)壓吸引已去除，予甲鈷胺改善周?chē)h(huán)病變； 9月23，患者血糖控制較前明顯好轉(zhuǎn)，足部傷口基本愈合。,他有哪些護(hù)理診斷呢？,護(hù)理診斷

7、,體溫過(guò)高 與足部感染有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與糖尿病引起的物質(zhì)代謝紊亂有關(guān) 皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) 焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足的相關(guān)知識(shí)及VSD管路護(hù)理知識(shí) 潛在并發(fā)癥：低血糖與使用胰島素副作用有關(guān),護(hù)理目標(biāo),使患者體溫恢復(fù)正常； 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保證機(jī)體所需； 觀察患者足部皮膚，保持皮膚干燥； 減輕患者焦慮，增加其對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)； 為患者講解低血糖的預(yù)防措施，指導(dǎo)其正確預(yù)防,護(hù)理措施1.體溫過(guò)高 與足部感染有關(guān),(1)一般護(hù)理 將患者安排在舒適、安靜、溫度適宜、通風(fēng)良好的環(huán)境中臥床休息；給予適宜厚度的衣被；經(jīng)常保持皮膚的清潔以避免堵塞汗腺，可采

8、用溫?zé)崴猎?；及時(shí)更換被汗?jié)竦囊卤?；囑患者多飲開(kāi)水、進(jìn)食易消化的飲食；加強(qiáng)口腔衛(wèi)生。 (2) 觀察病情 按發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)給患者測(cè)量體溫并做好記錄。注意有無(wú)伴隨癥狀與體征：如嘔吐、腹瀉、神志改變、驚厥、皮疹變化等，同時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理措施。退熱處理后注意有無(wú)虛脫的表現(xiàn)，若出現(xiàn)虛脫應(yīng)立即給予保暖、飲熱水、嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予靜脈輸液。 (3)降溫處理 一般體溫在38以下不必作降溫處理，39 以上者應(yīng)及時(shí)作降溫處理，可采用物理降溫或藥物降溫。 (4)供給營(yíng)養(yǎng)與液體 應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分，遵醫(yī) 囑給予抗感染藥物應(yīng)用。,護(hù)理措施,2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 1、制定總能量 理想體重（kg）=身高（cm

9、）-105 根據(jù)理想體重計(jì)算每日所需總熱量。成年人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量105-125.5KJ（25-30kcal） 2、碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配：碳水化合物約占飲食總熱量的50%-60%，提倡用粗質(zhì)米、面和一定量雜糧；蛋白質(zhì)含量一般不超過(guò)總熱量的15%、脂肪約占總熱量的30%。 3、每餐熱量合理分配：可按每日三餐分配為15、25、25或13、13、13；也可按四餐分為17、27、27、27。治療過(guò)程中按病人生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療的需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。,護(hù)理措施,3、皮膚完整性受損 與糖尿病足有關(guān) 1.患者行VSD治療糖尿病足，加強(qiáng)對(duì)VSD的觀察與護(hù)理，主要觀察四個(gè)方面

10、： （1） 負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)： -125mmHg- -450mmHg（- 0.017Mpa-0.060MPa） （2）維斯第（VSD）護(hù)創(chuàng)材料是否塌陷 （3）引流管管形是否存在 （4）有無(wú)大量新鮮血液被吸出 另外就是要觀察負(fù)壓吸引是否通暢，傷口周?chē)つw、色澤、檢查局部皮膚感覺(jué)、肢端血運(yùn)等。做好管路滑脫的預(yù)防措施。 2.遵醫(yī)囑予抗感染，擴(kuò)血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物應(yīng)用。 3.協(xié)助患者取舒適臥位，適當(dāng)抬高患肢，并翻身。,護(hù)理措施,4、焦慮 與病情嚴(yán)重?fù)?dān)心預(yù)后有關(guān) 1、了解患者的性格特點(diǎn)、心理變化,充分理解患者的處境和情緒狀態(tài), 進(jìn)行安慰鼓勵(lì),適時(shí)疏導(dǎo),使患者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進(jìn)行,促進(jìn)患者

11、的康復(fù)。 2、與患者及家屬溝通,鼓勵(lì)支持家屬陪伴。了解患者的擔(dān)憂(yōu)及期望,耐心解釋病情，告訴患者精神因素可影響血糖波動(dòng)。,護(hù)理措施,5.知識(shí)缺乏 缺乏糖尿病足相關(guān)知識(shí) （1）向患者傳授糖尿病足相關(guān)知識(shí)，告訴患者保護(hù)足的重要性 （2）教會(huì)患者足部保健及預(yù)防的相關(guān)技能 （3）向患者介紹VSD管路護(hù)理的相關(guān)知識(shí),護(hù)理措施,6.潛在并發(fā)癥：低血糖 1.使用胰島素時(shí)在醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎調(diào)整劑量。 2.指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)餐。 3.按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 4.教會(huì)患者正確識(shí)別低血糖癥狀及自救相關(guān)知識(shí)。 5.指導(dǎo)病人外出隨身攜帶含糖食物和糖尿病急救卡。,足的保護(hù)（1）,保持血糖接近控制目標(biāo)。 每年至少做一次足部檢查，如有問(wèn)

12、題需增加檢查次數(shù)。 每天用性質(zhì)溫和的肥皂和溫水洗腳，洗腳前先用手測(cè)試水溫，洗腳后擦干雙腳，包括趾間。 每天檢查足部，看有無(wú)創(chuàng)口、水皰、紅腫等表現(xiàn)。如自己無(wú)法看見(jiàn)足底可借助鏡子或請(qǐng)別人幫忙。 千萬(wàn)不要赤腳走路。 如發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，不管問(wèn)題多小都要及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系。 選合適的鞋。必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下選鞋，初穿新鞋的時(shí)間不要太長(zhǎng),足的保護(hù)（2）,穿清潔柔軟的襪子，并確定襪子的接縫處在適當(dāng)?shù)奈恢茫ㄒ苑琅鲇|傷口），襪子不要太緊。 平剪指甲并修整好甲緣。 穿鞋之前搖晃一下鞋，避免鞋內(nèi)有沙粒對(duì)腳造成損傷 為防止?fàn)C傷，避免使用熱水袋或電熱毯來(lái)暖腳。 不要吸煙。,治療效果,轉(zhuǎn)歸,評(píng)估,實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo) 患者體溫恢復(fù)正常，維持在正常范圍內(nèi)（9月7-23日）； 患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，感染得到有效控制（9月24日血常規(guī)）： 患者對(duì)疾病有了新的認(rèn)識(shí)，能夠自己完成血糖監(jiān)測(cè)和胰島素的注射，增加了戰(zhàn)勝疾病的信心（9月24日）； 患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白和球蛋白的值在正常范圍內(nèi)（9月23日）。 未完全實(shí)現(xiàn)的護(hù)理目標(biāo) 患者足部傷口沒(méi)有完全愈合，皮膚完整性受損。,健康教育（護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)）,1.指導(dǎo)病人及家屬增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，