1、深靜脈的護(hù)理the nursing of central venous catheterization,定義,是指利用穿刺的方法，將導(dǎo)管置入中心靜脈內(nèi)，以達(dá)到靜脈滴注的目的。,適應(yīng)癥,缺乏外周靜脈通道或條件不好 需要反復(fù)輸入刺激性藥物（如化療藥） 需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵） 需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。 需長(zhǎng)期輸液治療 需連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、各種緊急搶救如休克CPR 各類大而復(fù)雜手術(shù) 經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器,相對(duì)禁忌癥,己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象 病人身體條件不能承受插管操作者 已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者 既往在預(yù)定插管部位有放射治

2、療史 既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史 局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者（凝血障礙、免疫抑制者慎用） 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形 鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患 明顯肺氣腫 凝血機(jī)制障礙 極度衰竭病人,穿刺置管途徑,目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。 常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈。,各部位的優(yōu)缺點(diǎn),穿刺前準(zhǔn)備,遵照醫(yī)囑，穿刺前進(jìn)行病人宣教。病人或家屬簽署置管同意書，以取得患者的理解和合作，協(xié)助患者按穿刺要求正確臥位。 準(zhǔn)備用物：無(wú)菌貼膜、皮切包、Arrow中心靜脈穿刺包、10ml注射器、肝素鹽水、生

3、理鹽水、輸液器/常規(guī)消毒用品、肝素帽或可來福接頭、止血帶、無(wú)菌手套、2%利多卡因 接可來福前先排氣，連接時(shí)使螺旋口吻合即可，勿用力過大，避免損傷連接器，致使出現(xiàn)裂縫，導(dǎo)管堵塞,穿刺部位,頸外靜脈：在近鎖骨中點(diǎn)上緣與下頜角聯(lián)線的上13處，頸外靜脈外側(cè)緣（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm）,穿刺部位,頸內(nèi)靜脈：左手食指及中指將頸靜脈胸鎖乳突肌前緣推開，在胸鎖乳突肌三角肌頂點(diǎn)上15-20mm刺人皮膚為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向朝向同側(cè)乳頭（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm),穿刺部位,經(jīng)鎖骨上穿刺：胸鎖乳突肌的外側(cè)緣與鎖骨所形成的夾角平分線上距頂點(diǎn)0.51cm處，向胸鎖關(guān)節(jié)方向與皮膚成300角穿刺（導(dǎo)管置入深

4、度一般為15至18cm）,穿刺部位,經(jīng)鎖骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰連線，鎖骨中點(diǎn)下方0.51cm處，向喉結(jié)方向與皮膚呈35400角穿刺。(導(dǎo)管置入深度一般為12-14cm),穿刺部位,股靜脈：一般選擇右側(cè)股靜脈，在腹股溝韌帶下方2cm，觸及到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位的內(nèi)側(cè)0.5cm處，作為穿刺點(diǎn)（導(dǎo)管置入深度一般為15至18cm）,暫停輸液用肝素封管,體位,去枕仰臥，頭偏向?qū)?cè)，肩下墊薄枕,常規(guī)消毒穿刺部位,開包、戴無(wú)菌手套、鋪洞巾,備穿刺針及導(dǎo)管,局部浸潤(rùn)麻醉并試穿,撤洞巾、接備用液體,縫針、固定,無(wú)菌紗布包扎接口處,注入肝素稀釋液,穿刺推液，置導(dǎo)絲退穿刺針,擴(kuò)張，置導(dǎo)管，退導(dǎo)絲,操作要點(diǎn),護(hù)理觀

5、察,導(dǎo)管定位：建議在連通輸液系統(tǒng)之前，在床旁X線下對(duì)導(dǎo)管頭部的位置進(jìn)行定位 穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、有無(wú)液體滲出或水腫，穿刺點(diǎn)部位有無(wú)紅腫或血腫 病人有無(wú)不適感，如頭痛、胸悶、呼吸困難等 穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)疼痛或硬結(jié) 體溫有無(wú)變化（體溫是中心靜脈留置過程中監(jiān)測(cè)感染的重要指征） 液體輸入狀況 導(dǎo)管有無(wú)脫出,護(hù)理記錄,在深靜脈護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄導(dǎo)管的型號(hào)，留置時(shí)間和導(dǎo)管插入的深度，以及外露長(zhǎng)度，留置的部位 每次換敷貼后在敷貼上注明換藥日期，這樣便于動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管護(hù)理的情況,護(hù)理預(yù)防感染：,置管前：認(rèn)真清潔局部皮膚，會(huì)陰部備皮；術(shù)者操作前認(rèn)真洗手；嚴(yán)格消毒局部皮膚，消毒范圍大于12cm16cm。 置管中：嚴(yán)格執(zhí)

6、行無(wú)菌技術(shù)操作；操作者技術(shù)要熟練，避免反復(fù)穿插，減少感染幾率。 置管后：保持穿刺處皮膚干潔，穿刺處每日用碘伏消毒并每周一、四更換3M貼膜（換膜 時(shí)應(yīng)壓住導(dǎo)管固定翼，向近心 端方向撕，避免拉出導(dǎo)管。） ，如穿刺點(diǎn)有滲出，應(yīng)及時(shí)更 換無(wú)菌貼膜，確保穿刺點(diǎn)干潔 ，用無(wú)菌貼膜應(yīng)與皮膚緊貼不 留空隙；,護(hù)理置管后：,連續(xù)輸液者，每天更換輸液裝置； 防止輸液器與可來福脫離，輸液過程中，輸液器需與可來福應(yīng)連接緊密，輸液器應(yīng)妥善固定；對(duì)有意識(shí)障礙或煩躁不安的患者，應(yīng)用約束帶約束，防止拔管；協(xié)助病人翻身時(shí)，應(yīng)先妥善固定好輸液裝置，防止輸液器與可來福脫離，浸濕床單位，一旦分離，應(yīng)嚴(yán)格消毒，重新更換輸液裝置； 如有

7、少量導(dǎo)管脫出，回抽導(dǎo)管有回血，嚴(yán)格消毒，重新固定，禁止將脫出導(dǎo)管再次送入血管，防止導(dǎo)管周圍的細(xì)菌帶入血管內(nèi)，引起感染；如導(dǎo)管脫出較長(zhǎng)，應(yīng)拔除導(dǎo)管，必要時(shí)重新穿刺置管；,護(hù)理置管后：,股靜脈置管后應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，留置尿管的病人，導(dǎo)尿管應(yīng)放在對(duì)側(cè)肢體下； 注意觀察穿刺處有無(wú)紅腫； 輸液完畢，用無(wú)菌敷料包裹可來福接頭，預(yù)防感染； 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，病人無(wú)感染源的情況下，出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮與留置導(dǎo)管有關(guān)，及時(shí)拔除導(dǎo)管并做導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病情盡早拔除導(dǎo)管，減少感染幾率。,護(hù)理防止導(dǎo)管堵塞：,確保導(dǎo)管通暢：輸液前后以及每班交班都應(yīng)用肝素鹽水沖管，并抽回血，測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，并與護(hù)理記錄單中記錄內(nèi)

8、容對(duì)照，評(píng)估導(dǎo)管有無(wú)脫出 加強(qiáng)護(hù)理巡視：輸液時(shí)，應(yīng)觀察輸液的速度，導(dǎo)管和輸液裝置是否打折，如有輸液滴速減慢，應(yīng)及時(shí)處理，防止導(dǎo)管堵塞,護(hù)理防止導(dǎo)管堵塞：,對(duì)于輸注高滲性或粘滯度高的液體（如脂肪乳、血制品等），應(yīng)及時(shí)用肝素鹽水沖管，防止液體附著在導(dǎo)管內(nèi)壁而造成導(dǎo)管堵塞 多次采集血樣后，應(yīng)充分沖管，避免血液附著在導(dǎo)管內(nèi)壁而造成導(dǎo)管堵塞， 因?qū)Ч芘c可來福接頭連接，可來福本身為正壓，封管后血液不宜回流入導(dǎo)管內(nèi)，可防止導(dǎo)管堵塞,護(hù)理封管方法：,正確的封管可以延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。目前臨床上多采用正壓封管，即邊推封管液邊退針頭的方法封管，每次注入封管液35 ml，緩慢推注封管液，可使靜脈內(nèi)壓力與套管針內(nèi)壓力易

9、于趨向平衡，使回流至套管針內(nèi)的血量減少，抗凝作用得到加強(qiáng),護(hù)理預(yù)防栓塞：,若發(fā)現(xiàn)輸液不暢或輸液速度減慢，應(yīng)及時(shí)查找原因，或用肝素鹽水先回抽有無(wú)回血，如無(wú)回血，證明導(dǎo)管前端可能有血栓形成，禁止用力沖管，以免栓子脫落形成栓塞； 拔針管時(shí)，先推注肝素鹽水，再拔針管，防止附著在導(dǎo)管壁上的栓子脫落，形成栓塞，拔針管后應(yīng)測(cè)量導(dǎo)管的長(zhǎng)度，檢查是否與置管前一致。,護(hù)理導(dǎo)管留置時(shí)間：,頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管留置時(shí)間一般為0.51個(gè)月。由于股靜脈置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股靜脈置管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以不超過72h為宜。導(dǎo)管留置時(shí)間的長(zhǎng)短與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)。若置管1個(gè)月后，無(wú)明顯感染征象，要做針眼處及管液的細(xì)菌培養(yǎng)，若有細(xì)菌產(chǎn)生立即拔出導(dǎo)管。,護(hù)理拔管的護(hù)理,做好解釋工作，以取得配合，對(duì)小兒及躁動(dòng)者由兩人操作，常規(guī)局部消毒后剪除縫線，用無(wú)菌紗布?jí)涸诖┐厅c(diǎn)上，輕柔地拔出導(dǎo)管，檢查導(dǎo)管完整性，防止導(dǎo)管折斷形成管塞。無(wú)滲血后用膠布固定，嚴(yán)密包扎24小時(shí)，必要時(shí)加壓包扎，并經(jīng)常查看有無(wú)滲血及皮下氣腫。,并發(fā)癥,氣胸、血胸。其常因操作不當(dāng)損傷胸膜或血管壁后引起，病人常出現(xiàn)呼吸困難，氣急，血氧飽和度下降，不能側(cè)臥，局部疼痛較重。護(hù)士應(yīng)密切觀察病情，床旁監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)