1、一起重大中毒事件調查,衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場流行病學案例與分析編委會 20061212,學習目的,了解中毒事件發(fā)現(xiàn)、信息報告或信息獲得途徑，以及每類途徑所表達的意義； 掌握中毒事件應急處理方法及流程； 掌握各類中毒事件特征，及根據(jù)現(xiàn)場和患者特征快速判定方法； 掌握中毒事件病因調查方法； 掌握中毒事件中患者處理原則； 掌握現(xiàn)場樣本采集要點，了解常用現(xiàn)場快速檢測方法及使用條件； 了解常用實驗室鑒定檢測方法及實驗室質量控制要點； 了解污染的生物材料處理原則；,第一部分 事件的發(fā)現(xiàn)與報告,教學建議：閱讀分鐘，討論問題20分鐘，主要是簡述該事件發(fā)生的過程經過，提出問題。,背景,2002年9月14日的早晨，南京

2、市江寧區(qū)湯山鎮(zhèn)作廠中學住校生袁海華早餐時發(fā)現(xiàn)對面的同學開始口吐白沫，接著仰面倒在了地上不停地抽搐，已經有七八個同學倒在了地上抽搐，餐廳里倒下的同學不斷增加，發(fā)病的學生被送到湯山鎮(zhèn)醫(yī)院。 4：45，位于湯山鎮(zhèn)的解放軍八三醫(yī)院就收治了1例抽搐昏迷的患者，隨即又有3名相同表現(xiàn)的民工到醫(yī)院就診。 自早晨6時起，患者源源不斷地被送往該鎮(zhèn)僅有兩家醫(yī)院（湯山鎮(zhèn)醫(yī)院和解放軍八三醫(yī)院）。 6：41，南京市公安局指揮中心接群眾報案，同時南京市衛(wèi)生局接120報告， 7：50，南京市公安局110指揮中心向市政府報告“湯山鎮(zhèn)東湖利島工地30余名民工、作廠中學40余名學生先后發(fā)生中毒”。 8:00，累計到2所醫(yī)院就診者達

3、600多人，其中有16人死亡。 8:20，省市衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預防控制機構接到政府指示，立即組織處理隊伍，趕赴現(xiàn)場，實驗室人員迅速到崗，做好了一切檢測的準備工作。,4:00 5:00 6:00 7:00 8:00 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00,110接報,指揮中心,明確毒鼠強,120接報,救援隊組成,市政府接報,測出毒鼠強,中毒監(jiān)測報告,突發(fā)事件監(jiān)測體系的構成？ 中毒事件監(jiān)測報告的特點？,參考答案,依據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等法規(guī)，中

4、毒事件報告是各級政府、衛(wèi)生檢測機構、醫(yī)療機構必須承擔的責任，各類機構必須按照法律規(guī)定的內容、程序和時限進行報告。 各類中毒監(jiān)測方式在中毒事件監(jiān)測中的效率和敏感性不同 湯山事件報告最早到中央政府的是新華社內參，用時約3個小時。 我國現(xiàn)階段中毒相關的報告途徑有： 衛(wèi)生監(jiān)測報告 衛(wèi)生部建立覆蓋全國的主要由食物中毒、職業(yè)中毒報告，此體系雖然也規(guī)定了緊急報告的內容，但涉及環(huán)節(jié)多、漏報率高，對監(jiān)測中毒事件在時效性和實用性上難以滿足中毒應急需要,現(xiàn)有的監(jiān)測報告系統(tǒng),政府系列：各級政府的正式報告，新華社等內參 教育系統(tǒng)：教委逐級上報學校的群體性中毒 公安系統(tǒng)：逐級上報有死亡病例或者高度懷疑有刑事犯罪可能的 安

5、全系統(tǒng)：逐級上報危害公眾安全的 衛(wèi)生系統(tǒng)：衛(wèi)生行政部門逐級上報 疾病預防控制機構突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告系統(tǒng) 衛(wèi)生監(jiān)督機構逐級上報 社會信息：公眾咨詢、舉報電話 媒體報道,第二部分 現(xiàn)場控制,教學建議：閱讀10分鐘，討論3060分鐘，針對事件的處理過程，討論處置措施的效果和組織程序，引導學員如果遇到此類事件，結合本地的實際情況，明確各部門的職責，提出最佳處置方案。,全力做好搶救工作,南京市衛(wèi)生局立即啟動突發(fā)事件應急體系,成立了領導小組，動員部隊、省、市綜合性醫(yī)院組成七支醫(yī)療隊共約35名專家開展工作，用最好的設備、藥品進行搶救，采取對癥解毒、洗胃、血透等搶救措施。局領導分工包干負責指揮協(xié)調11家醫(yī)院

6、的救治工作。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心現(xiàn)場對病人嘔吐物、胃內容物、可疑食品分別采樣、封存、檢驗。 采取有效措施，積極搶救病員。事發(fā)后，上述醫(yī)院領導及醫(yī)務人員全部到崗，約2000余人直接投入救治工作。 南京市政府駐上海辦事處緊急從上海搶運1000支特效急救藥品送往醫(yī)院。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督防疫部門投入足夠人力，對相關食品、水源采取有效措施，超前做好防范工作。,問題2,在突發(fā)中毒事件處理中各類衛(wèi)生應急機構和人員的職責是什么？,參考答案衛(wèi)生行政部門,組織醫(yī)療機構、疾病預防控制機構和衛(wèi)生監(jiān)督機構開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調查與處理和其他突發(fā)公共事件的應急醫(yī)療衛(wèi)生救援工作。 組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件專家咨詢委員會對

7、突發(fā)公共衛(wèi)生事件進行評估，提出啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的級別。 應急控制措施：根據(jù)需要組織開展應急疫苗接種、預防服藥。 督導檢查：國務院衛(wèi)生行政部門組織對全國或重點地區(qū)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理工作進行督導和檢查。省、市（地）級以及縣級衛(wèi)生行政部門負責對本行政區(qū)域內的應急處理工作進行督察和指導。 發(fā)布信息與通報：國務院衛(wèi)生行政部門或經授權的省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門及時向社會發(fā)布突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信息或公告。國務院衛(wèi)生行政部門及時向國務院各有關部門和各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門以及軍隊有關部門通報突發(fā)公共衛(wèi)生事件情況。對涉及跨境的疫情線索，由國務院衛(wèi)生行政部門向有關國家和地

8、區(qū)通報情況。 制訂技術標準和規(guī)范：國務院衛(wèi)生行政部門對新發(fā)現(xiàn)的傳染病、不明原因的群體性疾病、重大中毒事件，組織力量制訂技術標準和規(guī)范，及時組織全國培訓。地方各級衛(wèi)生行政部門開展相應的培訓工作。 普及衛(wèi)生知識。針對事件性質，有針對性的開展衛(wèi)生知識宣教,提高公眾健康意識和自我防護能力，消除公眾心理障礙，開展心理危機干預工作。 進行事件評估：組織專家對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理情況進行綜合評估，包括事件概況、現(xiàn)場調查處理概況、病人救治情況、所采取的措施、效果評價等。,衛(wèi)生應急日常管理機構,依法組織協(xié)調有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理工作； 負責突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理相關法律法規(guī)的起草、修訂和實施工作； 按

9、照同級政府的要求，組織擬訂有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理的方針、政策和措施； 組織制修訂重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案，報同級政府批準，并按照規(guī)定向社會公布； 組織和指導突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案的培訓和實施； 建立并完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和預警系統(tǒng)，組織指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測，并及時分析，做出預警； 組織公共衛(wèi)生和醫(yī)療救助專業(yè)人員進行有關突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急知識和處理技術的培訓，組織和指導醫(yī)療機構、疾病預防控制機構和衛(wèi)生監(jiān)督機構開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急演練； 提出衛(wèi)生應急物資儲備目錄，與有關

10、部門協(xié)調建立衛(wèi)生應急物資儲備的管理制度； 承辦救災、反恐、中毒、放射事故等重大安全事件中涉及公共衛(wèi)生問題的組織協(xié)調工作，組織開展突發(fā)重大人員傷亡事件的緊急醫(yī)療救護工作。,疾病預防控制機構,疾病預防控制機構是實施政府衛(wèi)生防病職能的專業(yè)機構，是在政府衛(wèi)生行政部門領導下，組織實施衛(wèi)生防病工作的技術保障部門。在預防和處置突發(fā)事件中，依照法律法規(guī)的規(guī)定，主要負責突發(fā)事件報告，現(xiàn)場流行病學調查處理（包括對有關人員采取觀察和隔離措施，采集病人和環(huán)境標本，環(huán)境和物品的衛(wèi)生學處理等），開展病因現(xiàn)場快速檢測和實驗室檢測，加強疾病和健康監(jiān)測。履行公共衛(wèi)生技術服務職責。,衛(wèi)生監(jiān)督機構,依據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例和有

11、關法律法規(guī)，協(xié)助衛(wèi)生行政部門調查處理突發(fā)事件應急工作中的違法行為； 在衛(wèi)生行政部門的領導下，開展對醫(yī)療機構、疾病預防控制機構突發(fā)事件應急處理各項措施落實情況的督導、檢查； 依照法律、行政法規(guī)的規(guī)定，做好公共衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，防范突發(fā)事件的發(fā)生； 建立完善的衛(wèi)生監(jiān)督統(tǒng)計報告及其管理系統(tǒng)，規(guī)范化地收集各級疾病控制機構、醫(yī)療機構和管理相對人的各類監(jiān)督監(jiān)測、衛(wèi)生檢測、疾病報告等原始資料，用現(xiàn)代化手段整理分析，形成反饋信息，為政府和衛(wèi)生行政部門提供準確的信息； 各級衛(wèi)生監(jiān)督機構應當結合轄區(qū)內的實際情況，制定相應的應急處理預案，并適時組織演練，不斷補充完善； 各級衛(wèi)生監(jiān)督機構根據(jù)所承擔的任務，制定培訓計劃

12、并組織實施，并大力推廣有效控制危害的新方法和新技術； 按照突發(fā)事件監(jiān)測和預警系統(tǒng)設置的職責，配置和完善相應的設施、設備，確保日常監(jiān)測和預警工作的正常運行。,全力做好社會穩(wěn)定工作,強化組織，集中力量，明確任務。由市委副書記王浩良、市委常委、副市長李福全和市委常委、江寧區(qū)委書記王建華負責，迅速開展工作。 進一步調查摸底。除在醫(yī)院搶救的人員外，深入到鎮(zhèn)村、學校逐校逐戶進行調查走訪，確切查清中毒人員數(shù)，防止遺漏，并及時掌握各搶救點的人員情況。 市、區(qū)民政部門組織人員分流處置遺體。死亡人員遺體經醫(yī)院確定死亡，辦理相關手續(xù)再送各殯儀館，由公安人員確定身份進行善后處理。在江寧區(qū)內醫(yī)院死亡的送江寧殯儀館，在南

13、京市區(qū)醫(yī)院死亡的送市殯儀館。 強化社會面上的控制，防止事態(tài)擴大。做好死亡人員家屬工作，每個工作組負責一個家庭。重點做好死亡學生家庭和外來民工的安撫穩(wěn)定工作。此外，全市各方面已采取緊急措施，進一步加強社會穩(wěn)定工作，積極引導社會輿論，強化社會面控制，杜絕引發(fā)其他事件。 為防止在水中投毒，關閉該鎮(zhèn)自來水廠供水。 20：45國務院調查組到達湯山，市委、市政府組織對事件發(fā)生和處理情況的匯報。 21時，總篩查人數(shù)600余人，確診中毒人數(shù)為394人，重癥患者25人，累計死亡37人（男23人，女14人；學生16人，民工16人，兒童1人，身份不明4人），其他人員病情基本穩(wěn)定?；颊叨技械搅?1家條件較好的醫(yī)院。

14、,第三部分 現(xiàn)場流行病學調查,教學建議：閱讀分鐘，討論分鐘，組織學員分組設計調查方案100分鐘。根據(jù)現(xiàn)場實際情況和獲取的資料，提出初步假設，并引導學員提出驗證假設的基本思路。,初步分析與事件假設,現(xiàn)場指揮部成立后，立即召開由衛(wèi)生、公安等部門參加的現(xiàn)場分析會，對事件展開調查和分析。 發(fā)病者多數(shù)為作廠中學、湯山中學學生及鎮(zhèn)上2個建筑工地的施工隊人員，僅有少量當?shù)鼐用?；發(fā)病者都進食了該鎮(zhèn)農貿市場“正武面點店”制作的麻團、油條、點心等食品；第一例患者出現(xiàn)在4：45，患者集中在5：007：00發(fā)病，后仍有少量散在患者出現(xiàn)。 鑒于該事件發(fā)病急、涉及人數(shù)多，病人不同程度均出現(xiàn)惡心、嘔吐、口吐白沫、四肢抽搐、

15、意識喪失、驚厥及昏迷、鼻孔出血、嚴重者出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰等癥狀，初步懷疑為急性滅鼠藥中毒，究竟為何種鼠藥尚待實驗室的確認。 分析患者有相同來源的食物史，都進食了該鎮(zhèn)合盛豆業(yè)連鎖店（全鎮(zhèn)惟一的一家早餐批發(fā)店）和農貿市場“正武面點店”制作的麻團、燒餅、油條和豆?jié){等食品，而前者的早點也是從“正武面點店”購買。省、市、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、疾控中心對上述可疑食品及病人嘔吐物、胃內容物分別采樣、封存、檢驗。,問題2,根據(jù)以上資料，你可得出什么推斷？分析思路是什么？,問題3 現(xiàn)場調查如何開展？應該調查那些內容？采用什么方法？ 問題4 中毒事件病因確定方法是什么？,第四部分 現(xiàn)場調查的實驗室支持,教學建議：閱讀10

16、分鐘，講解20分鐘。重點是讓學員掌握該類事件現(xiàn)場采樣的原則和思路。,問題5,現(xiàn)場樣本采集的種類及方法？,參考答案,采樣的品種:有針對性地采集現(xiàn)場樣品、生物樣品、環(huán)境樣品，以便能夠明確找到中毒食品。具體有以下幾個方面： 可疑食品的剩余部分、半成品和原料； 生產設備上的殘留物； 食品加工工具、用具及食品容器、餐飲具、抹布、操作人員雙手等接觸食品物品的涂抹樣； 中毒患者的大便、血液、尿液、嘔吐物或洗胃水等； 從業(yè)人員糞便、肛拭、咽拭、瘡癤膿液等； 其他與食物中毒有關的可疑樣品。 采樣要求：送微生物檢驗時用具必須是無菌的，并以無菌操作進行采樣；樣品須放置在合適的容器中密封，并須冷藏，應在最短時間內送檢

17、；對規(guī)模較大的食物中毒事件至少應采集1020名具有典型臨床癥狀的病人的檢驗樣品，同時應采集部分具有相同進食史但未發(fā)病者的同類樣品作為對照；送理化檢驗的裝樣容器要防止陽性干擾。,參考答案采樣的方法,在采取肉類和肉制品樣時，應從各個不同部位采樣500克； 在桶內腌漬或盛裝的食品，要由上、中、下各部采?。?腌漬品應取100200毫升的鹽汁，放在另一容器中； 魚類樣品可采取數(shù)份，大魚可采二、三個不同部位； 其它固體食品應在各個不同部位采樣200500克； 流體及半流體須在充分攪拌后采取200克左右； 中毒死亡患者或典型中毒患者的血液、尿液為主要采集的生物樣品，患者的糞便、嘔吐物每人采50100克，尿液

18、30100ml，取清潔中段尿，洗滌水100200毫升，靜脈血510毫升，無菌采樣； 其它樣品應根據(jù)檢驗需要，視情況采集可能含有毒物的部分。比如，在征得家屬同意的情況下，對病死者尸體樣品取相關部位（內容物、臟器、腸膜、淋巴結、及血液等）各1020克。 當毒物以氣態(tài)和蒸氣態(tài)形式存在時，使用吸收管、固體吸附劑管、注射器或采氣袋等進行采集。采集方法以集氣法為主，亦可使用導向采樣法。當它們以氣溶膠形式存在時，使用濾料（微孔濾膜、過濾乙烯濾膜）、采樣夾和沖擊式吸收管；當它們以蒸氣態(tài)和氣溶膠形式共同存在時，使用浸漬濾料或濾料加固體吸附劑采集。當存在形式不明時，使用注射器或采氣袋采集。,參考答案樣品保管與送檢

19、,對化學性中毒食品，有條件時，盡可能用快速檢驗方法在現(xiàn)場進行定性檢驗，以協(xié)作診斷，為搶救病人提供依據(jù)； 不能進行現(xiàn)場檢測的樣品應當：樣品必須貼上標簽，填寫名稱或編號、時間、地點、數(shù)量、現(xiàn)場條件、采樣人等，做到嚴密封閉包裝，置冰箱內保存，溫度通常控制在4左右，并須在最短時間內送檢，應在4小時內送至實驗室，如無條件時，在樣品采集和運送途中應用冰壺冷藏； 對于固態(tài)或液態(tài)有毒物質，一般直接用適宜的工具采入有螺絲扣蓋子的玻璃或無色的聚乙烯、聚四氟乙烯容器中4冷藏保存。 如發(fā)現(xiàn)容器可能影響檢驗結果時，應在檢驗報告上注明；送檢材料必須注明材料件數(shù)、重量、采樣的條件（容器是否滅菌、有無封?。悠访Q，采樣時間

20、，送檢時間； 為使化驗室明確樣品的送檢目的，應注明送檢理由，食物中毒情況以及食物中毒可疑原因等；化驗室接到樣品必須簽字，注明接到時間，并應立即進行化驗。,問題6,毒物鑒定檢測方法、實驗室質量控制方法及結果的評判方法？,參考答案,了解中毒的情況 了解中毒的經過、中毒的人群、性別、年齡、癥狀、中毒前吃過的食品或藥品、用食者的情況、加工的原料加工的過程、盛食品的器皿、周圍的環(huán)境、以及是否經醫(yī)生的治療、效果如何，對死亡者是否經過法醫(yī)鑒定等。 根據(jù)臨床及現(xiàn)場的初步判斷對現(xiàn)場可疑的污染物，患者的血、尿、嘔吐物及其它生物材料進行檢測。 根據(jù)毒物的性質及分析的目的選用分析儀器及分析方法。 實驗室結果必須結合臨

21、床及現(xiàn)場資料綜合判斷。,檢驗程序的擬訂,預實驗 確認實驗 純品：無機化合物，進行陰陽離子鑒別 有機化合物，采用晶體、熔點、紫外、紅外、核磁、質譜確定官能團，進行結構解析。 混合物：進行提取分離鑒別，分離的方法有揮發(fā)、溶劑提取、固相萃取、蒸餾、色譜分離或采用GC、HPLC、HPLC-MS、GC-MS進行分離鑒別。 含量測定 動物實驗 通過對動物中毒的所表現(xiàn)出的各種癥狀的觀察核研究，推斷可能的毒物種類。 微生物法 毒理學試驗,實驗室的質量控制及實驗結果的解讀: 建立與本單位相適和的質量管理體系，對人員、儀器設備、原料、方法、環(huán)境等諸因素進行控制。編制本單位的應急處理的預案。 建立常見毒物的檢測方法

22、，制訂作業(yè)指導書，并對人員進行演練，保持儀器設備在良好的運行狀態(tài)，試劑（包括標準品）的貯備，注意實驗室環(huán)境的保護。 在實驗中注意實驗方法選擇，了解實驗方法的適用范圍及局限性，進行陰性、陽性、本底實驗的對照及平行樣的測定（檢材充足時）。,檢驗結果的問題,檢驗中所采取的檢驗方法是否特效、是否有物質的干擾？這些物質是否排除？是否采用多種檢驗方法，結果是否一致？ 全部操作過程或反應條件有無錯誤？包括化學試劑純度、器皿是否被污染？ 檢材是否被污染？ 毒物是否是檢材的分解產物？如蔬菜腐敗可能產生少量的亞硝酸鹽。 當檢驗結果為陰性時應考慮的問題 檢驗方法是否恰當？靈敏度如何？ 采取的檢材是否恰當，用量是否充

23、足？ 分離提取率是否低？ 毒物是否分解？ 全部操作過程有無錯誤？,實驗室結果的解釋,當檢驗結果為陽性時應考慮的問題 檢驗中所采取的檢驗方法是否特效、是否有物質的干擾？這些物質是否排除？是否采用多種檢驗方法，結果是否一致？ 全部操作過程或反應條件有無錯誤？包括化學試劑純度、器皿是否被污染？ 檢材是否被污染？ 毒物是否是檢材的分解產物？如蔬菜腐敗可能產生少量的亞硝酸鹽。 當檢驗結果為陰性時應考慮的問題 檢驗方法是否恰當？靈敏度如何？ 采取的檢材是否恰當，用量是否充足？ 分離提取率是否低？ 毒物是否分解？ 全部操作過程有無錯誤？,事件進展,10：30南京市公安局在患者所食用的麻團、油餅中測出毒鼠強。

24、江蘇省疾病預防控制中心10:45接到患者樣本，12:15從中毒患者胃內容物中檢出毒鼠強，從而該起事件被定為“毒鼠強”中毒。 與衛(wèi)生部工作組同期到達的公安部調查組也針對事件特征展開了刑事調查，初步判定此事件為一起刑事案件，經對嫌疑人正武餅店老板及餅店員工審訊后，將嫌疑人定位在與其有競爭關系的其他6家餅店老板上。衛(wèi)生部和公安部調查組交換了對事件性質的判斷。,第五部分 醫(yī)療救治,教學建議：閱讀10分鐘，講解20分鐘，討論1030分鐘，讓學員掌握毒鼠強等中毒事件的病人救治原則。,除毒鼠強外，是否混有其他毒物，如氟乙酰胺等，需加以核實，并采取對應措施。 患者救治建議 洗胃，爭取及早洗胃治療，24小時內未

25、洗胃者均應洗胃，對重癥患者可反復洗胃。 活性炭的應用。成年人50-100克，稀釋后服用或灌服。重癥患者可重復半量使用。 有效的控制抽搐。 血液灌流。對重癥患者可反復灌流。 對癥支持處理 精神癥狀的預防與治療。 輕癥患者的醫(yī)學觀察，嚴格出院標準。 及時發(fā)現(xiàn)新的病人（少數(shù)患者的潛伏期可達十余小時）。 嚴格出院標準，考慮通過患者表現(xiàn)和血毒鼠強濃度測定作為參考依據(jù)。,進一步防范措施,繼續(xù)對相關食品和水進行監(jiān)控、抽檢。 毒物檢測的相關部門，24小時熱機值班，隨時接受樣本，加強對可能發(fā)生中毒事件的檢測。 中國CDC中毒控制中心將為此事件提供24小時的信息、臨床處理及毒物檢測支持，隨時對事件提供服務。 調查

26、組并根據(jù)現(xiàn)場和醫(yī)院調查所了解的情況，強化了工作重點，提出了第二天分臨床和衛(wèi)生兩組開展工作的計劃。-臨床組召集承擔救治任務醫(yī)院的領導和專家共同研究進一步救治病人的臨床搶救措施，統(tǒng)一救治方案，CDC專家參加。衛(wèi)生組召集當?shù)厥?、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督、疾控部門的領導和專家，研究如何從衛(wèi)生角度進一步加強防范的措施。,問題7,接觸者和患者現(xiàn)場緊急處理要點？中毒治療要點？,參考答案,此事件是一起明確的經口中毒事件。污染的毒物毒性高，危害大，盡早采取規(guī)范措施對控制患者病情有重要意義。 對此事件中的患者，現(xiàn)場首先要給與催吐，到達醫(yī)療機構后仍要進行正規(guī)洗胃，活性炭是一種安全有效的治療方法，血液凈化治療能夠

27、有效地降低機體毒物附載量和控制抽搐，而有效的對證支持治療是降低病死率的關鍵措施。 處理措施應用的把握要依據(jù)事件特點和患者病情的階段，對具有共性的薄弱環(huán)節(jié)要重點強化。 在中毒事件中，患者處理主要注意下列方面 脫離接觸 清除沾染的毒物 清除未吸收的殘留毒物 氧療法血液凈化治療 特效解毒治療 對證支持療法,問題 8,病例定義確定與分級原則及方法？,參考答案,湯山事件中，14日晨短時間內大批學生和民工發(fā)病，嚴重的患者神志不清、全身抽搐，而另外一些則病情相對較輕，同時當?shù)厝罕娨蔡幱隗@慌中，大量人流涌向當?shù)蒯t(yī)院和到南京市內醫(yī)院，確定病例和對患者分級是患者救治和事件控制工作的基礎。 對于中毒事件，病例定義的

28、建立和分級方案要考慮毒物對機體影響、患者的表現(xiàn)及實驗室檢查結果，同時要考慮事件中患者的數(shù)量和救治力量情況 病例定義確定要參考毒檢資料；分級是為了分級管理和治療，可參照有關標準，但結合現(xiàn)場患者情況更為重要，標準要表達明了，易于操作。 現(xiàn)場一般按患者輕重分為2級或3級，如分為3級可參照一下原則： 輕度中毒 出現(xiàn)接觸毒物所致相應靶器官（系統(tǒng)）輕度中毒損害的臨床表現(xiàn)者。 中度中毒 中毒嚴重程度介于輕、重度中毒之間者。 重度中毒 出現(xiàn)下列情況之一可診斷為重度中毒。 出現(xiàn)吸收毒物所致相應靶器官（系統(tǒng)）功能衰竭者； 出現(xiàn)吸收毒物所致多器官（系統(tǒng)）功能損害者； 急性中毒留有較重的后遺癥者。,問題9,如何制定救

29、治方案？如何貫徹？,參考答案,方案制定的組織和參與人員 患者診治方案是事件處理的關鍵點之一。 對患者接觸情況、體內毒物負荷量的測定也是由毒物檢測人員完成。 中毒患者救治涉及到多個專業(yè)的工作， 考慮到中毒特殊性，會議組織者還要邀請當?shù)鼗蛏霞墝＜易稍兾瘑T會的專家或其他專業(yè)人員參與指導。 方案涉及的內容 方案要包括患者診療原則、診斷標準、分級標準、治療方案、出院標準、隨訪方案等，同時要根據(jù)現(xiàn)場情況對方案的內容進行調整。 在內容組織上，要有簡有繁，對操作層面內容要詳盡，能夠使得使用人員依據(jù)方案就能進行工作。 不能夠對不明確的問題給出結論，如“對患者健康無任何影響”或“無后遺癥”等。 方案落實 救治方案

30、下達后，衛(wèi)生行政部門要組織專家對方案落實情況進行檢查。必要時可以在一定范圍內組織應用人員的培訓。,問題10,現(xiàn)場環(huán)境恢復責任？事件中醫(yī)學廢棄物處理的原則及方法？,衛(wèi)生部專家組針對毒鼠強中毒救治中產生的洗胃液、嘔吐液及透析液等液體廢棄物，從化學安全的角度出發(fā)，對其中所含有的毒鼠強進行消解。建議如下兩種方法供選擇： 活性炭處理 每10升液體廢棄物中加入約1公斤活性炭，靜置24小時，期間攪拌數(shù)次。將活性炭分離出來后在焚燒爐（或鍋爐）中焚燒。剩余的液體部分按醫(yī)院廢水處理。 酸分解 每3升液體廢棄物中加入1升鹽酸，在100度下加熱3小時。冷卻后，用堿中和至接近中性。然后按醫(yī)院廢水處理。 衛(wèi)生廳組織人員按

31、建議中的第一種方法對這些污染物進行了處理。,參考答案,中毒事件多會對環(huán)境帶來污染，而環(huán)境的污染又會對人健康帶來危害。所以衛(wèi)生部門要將環(huán)境對健康影響及環(huán)境危害物存在的線索通報給環(huán)境保護部門，由環(huán)保部門組織環(huán)境影響的恢復，環(huán)境恢復評價是由環(huán)境保護部門負責。 在處理中毒患者時，患者身體表面沾染的有毒物質，診療中采集患者的血液、嘔吐物等生物樣本，以及患者透析液等都可能混有一定量的毒物，這些物質由醫(yī)療機構進行妥善收集、儲存，在環(huán)境保護部門的指導下進行處理。 有關管理方式見衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生廢物管理辦法。,抽搐的原因感染性因素和化學性因素,腦部感染性疾病 引起抽搐為主的腦部感染性疾病主要有乙型腦炎、散發(fā)性腦炎

32、、流行性腦脊髓膜炎。本次臨床表現(xiàn)不符 且多次發(fā)病，無二代病人出現(xiàn)， 流行特點也不符合這些傳染性疾病特點。 中毒性神經系統(tǒng)疾病 有多種毒物能夠引起抽搐樣表現(xiàn)，如異煙肼、氨茶堿等藥物，四乙基鉛、有機錫等工業(yè)毒物，有機氟、有機磷、有機氯等類農藥以及霉變甘蔗等。中毒性疾病應有毒物接觸史，相應的臨床表現(xiàn)，在生物樣品或環(huán)境接觸樣品中可檢出毒物或其代謝產物。 事件發(fā)生地經濟均較落后，無接觸工業(yè)毒物、藥物和有毒動植物可能。以上地區(qū)均為農業(yè)區(qū)，人口流動性小，發(fā)病兒童在發(fā)病前沒有出過村。在事件1、3、5中，有發(fā)病后外出打工的人員或患兒痊愈后離開村落者，此類人員隨訪未發(fā)現(xiàn)再次發(fā)病者。這些地區(qū)農業(yè)生產中使用有機磷類、

33、氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類殺蟲劑，生活中使用抗凝血類、有機氟類、磷化鋅等滅鼠劑。農貿市場上也有小販銷售滅蚊劑和鼠藥。 從患者臨床表現(xiàn)能基本排除這幾類殺蟲劑和抗凝血滅鼠劑中毒的可能。鼠藥中有數(shù)種能夠引起抽搐，如氟乙酰胺、氟乙酸鈉、甘氟等。實驗室檢測結果表明：這幾個事件中的患者血尿中總氟不高，未測出氟乙酰胺、氟乙酸鈉和甘氟。,問題 11,中毒事件病因確定方法？,病因調查方法,思路 是否是一起疫情； 心因性； 因素排除（生物因素、物理因素）； 毒物種類； 復合中毒； 中毒原因。 關鍵點 患者表現(xiàn)-線索 流行病學調查-發(fā)現(xiàn)原因 試驗、鑒定檢測-驗證,病因假設和驗證,經對現(xiàn)場的流行病學調查，結合患者臨床

34、資料和已經進行的實驗室檢測結果，初步假設為一種化學毒物中毒，并據(jù)此擴大毒物檢測種類和范圍。 毒物檢測 ICP/MS測定典型病例血中常見金屬元素未發(fā)現(xiàn)異常；GC/MS測定典型患者血中常見有機磷酸酯殺蟲劑、氨基甲酸酯類殺蟲劑、氟乙酰胺、氟乙酸鈉，均為陰性。在實驗室建立起氣相色譜/毛細管柱的毒鼠強測定方法后，對現(xiàn)場采集的典型病例樣本進行了毒鼠強檢測，并均檢測出了毒鼠強（四亞甲基二砜四胺）。對每個事件中重癥患者血樣使用GC/MS測定毒鼠強，也均得到了證實。 毒性實驗 用毒鼠強工業(yè)品分4個濃度分別喂飼40只大鼠，大鼠均出現(xiàn)驚厥、管狀尾等中樞神經系統(tǒng)興奮表現(xiàn)，與患者及家畜的中毒表現(xiàn)相似。 驗證假設 在以上事件的現(xiàn)場調查、臨床表現(xiàn)和實驗室證據(jù)確定毒鼠強為此類事件的病因后，對以后發(fā)生的此類事件均按照其特點進行調查，對患者采用毒鼠強中毒治療方法處理。同時與政府有關部門合作，整頓鼠藥市場，收繳禁用和不明成分滅鼠劑，在群眾中宣傳正確鼠藥使用方法。措施到位后均能在23個月內在流行地區(qū)基本控制此類疾病發(fā)生。以上結果也進一步證實此類事件是由毒鼠強引起。,第六部分 分析與評價,教學建議：討論分鐘，教師總結分鐘，主要由學員對該事件的全過程和吸取的經驗教訓進行歸納總結，提出今后遇到此類事件的處置和控制的原則和步驟。,類似中毒事件的調查要注意以下內容,病因的確定依賴于