1、圍手術(shù)期處理Perioperative management,01:04,1,劉志蘇,01:04,2,手術(shù)分類,急癥手術(shù)：需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施 手術(shù)，如外傷性腸破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。 限期手術(shù)：手術(shù)時(shí)間雖然可以選擇，但有一定限度，不宜過久以延遲手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，如各種惡性腫瘤根除術(shù)。 擇期手術(shù)：應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，如胃、十二指腸潰瘍的胃大部切除術(shù)、一般的良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。,01:04,3,01:04,4,心理準(zhǔn)備,向患者解釋病情、實(shí)施手術(shù)

2、的必要性、可能取得的效果、手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后以及清醒狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)因體位造成的不適； 向家屬解釋疾病的診斷、手術(shù)的必要性及手術(shù)方式、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況、術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)；,01:04,5,術(shù)前預(yù)防感染措施,及時(shí)處理齲齒或已發(fā)現(xiàn)的感染灶； 病人在手術(shù)前不與患感染者接觸； 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷；,01:04,6,預(yù)防性應(yīng)用抗生素指證,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)； 腸道手術(shù)； 操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大的手術(shù)； 開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以

3、徹底清創(chuàng)者； 癌腫手術(shù)； 涉及大血管的手術(shù)； 需要置入人工制品的手術(shù)； 臟器移植術(shù),01:04,7,胃腸道準(zhǔn)備,成人術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁水，以防因麻醉或手術(shù)過程中嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要時(shí)胃腸減壓； 胃腸道手術(shù)者，術(shù)前12日開始進(jìn)流食，對(duì)幽門梗阻病人，需進(jìn)行洗胃；一般性手術(shù)，術(shù)前一日作肥皂水灌腸； 結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前一日晚上及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前23天口服腸道制菌藥，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。,01:04,8,營養(yǎng)不良,低蛋白狀況引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人低抗力低下，容易并發(fā)感染； 如果血漿清蛋白測(cè)定值在3035g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)

4、飲食予以糾正； 如果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在短期內(nèi)糾正低蛋白血癥；,01:04,9,高血壓,病人血壓在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊準(zhǔn)備； 血壓過高者，麻醉和手術(shù)應(yīng)激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險(xiǎn)，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才手術(shù)； 對(duì)于原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高的病人，應(yīng)與麻醉醫(yī)師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，決擇實(shí)施或延期手術(shù)。,01:04,10,心臟病的種類與手術(shù)耐受力,非紫紺型心臟病、風(fēng)濕性和高血壓心臟病、心律正常而無心力衰竭的趨勢(shì)-良好； 冠狀動(dòng)脈硬化性心臟

5、病、房室傳導(dǎo)阻滯-較差，必須作充分的術(shù)前準(zhǔn)備； 急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急癥搶救外，推遲手術(shù)；,01:04,11,心臟病注意事項(xiàng),長(zhǎng)期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； 伴有貧血的病人攜氧能力差，對(duì)心肌供氧有影響，術(shù)前應(yīng)少量多次輸血矯正貧血； 有心律失常者，如為偶發(fā)室性期外收縮，一般不需要特別處理；如有心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過緩者，都應(yīng)經(jīng)有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)；,01:04,12,心臟病注意事項(xiàng),急性心肌梗死病人發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)，不宜施行擇期手術(shù)； 6個(gè)月以上且無心絞痛發(fā)作者，在良好的監(jiān)護(hù)條件

6、下施行手術(shù)； 心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再實(shí)行手術(shù),01:04,13,呼吸功能障礙,呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動(dòng)后就出現(xiàn)呼吸困難； 哮喘和肺氣腫是兩個(gè)最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾病； 凡有呼吸功能不全的病人，術(shù)前都應(yīng)作血?dú)夥治龊头喂δ軝z查；,01:04,14,呼吸疾病注意事項(xiàng),停止吸煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物； 應(yīng)用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎上腺等霧化吸入劑，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量；經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫；,01:04,15,呼吸疾病注意事項(xiàng),痰液稠厚的病人

7、，可蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出；經(jīng)?？饶撎档牟∪?，術(shù)前3-5日，就應(yīng)使用抗生素，并指導(dǎo)病人作體位引流，促使膿性分泌物排出； 麻醉前給藥量要適當(dāng)，以免抑制呼吸，適量使用減少呼吸道分泌物類藥物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困難；,01:04,16,呼吸疾病注意事項(xiàng),重度肺功能不全及并發(fā)感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能手術(shù)； 急性呼吸系感染者，如擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1-2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉；,01:04,17,腎功能損害程度的評(píng)價(jià),01:04,18,腎功能損害,術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)：最大限度改善腎功能； 輕中度腎功能損害病人經(jīng)過適當(dāng)療法處理能較好的耐受

8、手術(shù)； 重度損害病人需在有效透析療法處理后實(shí)施手術(shù),01:04,19,糖尿病（術(shù)前）,控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況； 施行有感染可能的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素； 控制血糖在5.6-11.2mmol/L； 如果病人應(yīng)用長(zhǎng)效胰島素或口服降血糖藥，術(shù)前應(yīng)改用胰島素皮下注射，每4-6小時(shí)一次；,01:04,20,糖尿?。ㄐg(shù)中與術(shù)后）,手術(shù)應(yīng)在當(dāng)日盡早施行，以縮短術(shù)前禁食時(shí)間，避免發(fā)生酮癥酸中毒； 取血作空腹血糖測(cè)定后，靜滴5%葡萄糖溶液，取平時(shí)清晨胰島素用量的1/3-2/3作皮下注射； 術(shù)中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰島素；術(shù)后根據(jù)每4-6小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島

9、素用量；,01:04,21,糖尿病,根據(jù)每46小時(shí)尿糖測(cè)定結(jié)果，確定胰島素用量； 尿糖為+，用12U；+給8U；+給4U；+不用胰島素； 如尿液酮體陽性，胰島素劑量應(yīng)增加4U； 如酮癥酸中毒，則用5%葡萄糖250ml+胰島素12U持續(xù)靜點(diǎn)，并防治低血鉀；,01:04,22,01:04,23,常規(guī)處理,1.術(shù)后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術(shù)、檢測(cè)方法 和治療措施。 例如：止痛、抗生素的應(yīng)用、傷口 護(hù)理及靜脈輸液，各種管道、 插管、引流物、吸氧。 2.監(jiān) 測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、BP、R、每 小時(shí)尿量），出入水量。 有心肺疾病或心肌梗死危險(xiǎn)的病人應(yīng)監(jiān)測(cè) CVP，肺動(dòng)脈楔壓。,01:04,24,常

10、規(guī)處理,3.靜脈輸液：術(shù)后應(yīng)接受足夠量靜脈輸液直至進(jìn)食。 用量、成分、速度取決于手術(shù)大小、 器官功能狀態(tài)和疾病嚴(yán)重程度。 腸梗阻、小腸壞死、腸穿孔的病人術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)需補(bǔ)給較多的晶體。 注意肺水腫和充血性心力衰竭；注意對(duì) 休克和膿毒癥病人輸液量的估計(jì)。 4.管道和引流：引流的種類及放置的位置。 檢查引流管的通暢和注意引流物性狀。 決定何時(shí)拔除引流。,01:04,25,引流物處理,乳膠片引流 胸腔閉式引流 腹腔引流 胃腸減壓引流 留置尿管引流,26,01:04,臥 位,全身麻醉尚未清醒的病人，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，使口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物易于流出，避免吸入氣管； 珠網(wǎng)膜下腔麻醉病人應(yīng)平臥或頭低臥位

11、12小時(shí)，以防止因腦脊液外滲而頭痛； 全麻清醒后、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉12小時(shí)后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根據(jù)手術(shù)需要安置臥式。,01:04,27,臥 位,顱腦手術(shù)后，如無休克或昏迷，可取1530度頭高足低斜坡臥位； 頸、胸手術(shù)后多采用高半坐位臥式，便于呼吸及有效引流； 腹部手術(shù)后多取低半坐位臥式或斜坡臥位，以減少腹壁張力； 脊柱或臀部手術(shù)后可采用俯臥或仰臥位； 腹腔內(nèi)有污染的病人在病情許可情況下，盡早改為半坐位或頭高腳低位； 休克病人應(yīng)取平臥位或下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度的特殊體位； 肥胖病人可取側(cè)臥位，有利于呼吸和靜脈回流。,01:04,28,各種不適的處理,疼痛 發(fā)熱 惡心、嘔

12、吐 腹脹 呃逆 尿潴留,01:04,29,活動(dòng)與起床-早期活動(dòng),優(yōu)點(diǎn)：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合；減少深靜脈血栓形成的發(fā)生率；有利于腸蠕動(dòng)，減少腹脹；促進(jìn)膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少尿潴留。 禁忌證：有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況；有特殊固定、制動(dòng)要求的手術(shù)病人,01:04,30,飲食與輸液-非腹部手術(shù),一般的體表或肢體的手術(shù)，全身反應(yīng)輕者，術(shù)后即可進(jìn)食； 手術(shù)范圍大，全身反應(yīng)明顯者，需待24日后方可進(jìn)食； 局麻下手術(shù)病人又無任何不適或反應(yīng)者，隨病人要求而給予飲食； 蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，術(shù)后36小時(shí)可根據(jù)病人需要而進(jìn)飲食； 全身麻醉者，應(yīng)

13、待清醒，惡心、嘔吐反應(yīng)消失后近食；,01:04,31,飲食與輸液-腹部手術(shù),尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食2448小時(shí)，待腸道蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，開始進(jìn)少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食；第56天開始進(jìn)半流食，第79日恢復(fù)普通飲食； 禁食及少量流質(zhì)飲食期間，應(yīng)經(jīng)靜脈輸液來供給水、電解質(zhì)和營養(yǎng)；如禁食時(shí)間較長(zhǎng)，給高價(jià)靜脈營養(yǎng)，以免內(nèi)源性能量和蛋白質(zhì)過度消耗。,01:04,32,縫線拆除時(shí)間,頭、面、頸部在45天拆線； 下腹部、會(huì)陰部67天； 胸部、上腹部、背部、臀部79日； 四肢1012日； 減張縫線14日； 青少年病人可縮短拆線時(shí)間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時(shí)間，有時(shí)可間隔拆線。,01

14、:04,33,切口種類,清潔切口（I類切口）：縫合的無菌切口；皮膚 可能污染切口（II類切口）：手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口；皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口再度切開者； 污染切口（III類切口）：鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口；,01:04,34,切口愈合,甲級(jí)愈合（甲）：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)； 乙級(jí)愈合（乙）：愈合處有炎癥反應(yīng)如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿； 丙級(jí)愈合（丙）：切口化膿，需要作切開引流等處理；,01:04,35,術(shù) 后 并 發(fā) 癥 的 防 治,術(shù)后出血,發(fā)熱與低體溫,術(shù)后感染,切口裂開,01:04,36,術(shù)后出血的原因、預(yù)防及

15、治療,原因：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張，結(jié)扎線脫落； 預(yù)防：手術(shù)時(shí)務(wù)必嚴(yán)格止血；結(jié)扎務(wù)必規(guī)范牢靠；切口關(guān)閉前務(wù)必檢查手術(shù)野有無出血點(diǎn)。 治療：再次手術(shù)止血。,01:04,37,術(shù)后出血部位,手術(shù)切口：敷料血染 空腔臟器：胃腸道-嘔血與黑便 泌尿生殖道-血尿 體腔內(nèi)：腹腔-隱蔽不易發(fā)現(xiàn) 胸腔-引流管出血超過100ml/h,01:04,38,術(shù)后出血指征,病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)； 中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)； 每小時(shí)尿量少于25ml； 在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測(cè)指標(biāo)均無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，

16、或一度好轉(zhuǎn)又惡化者；,01:04,39,術(shù)后發(fā)熱與低體溫,1.發(fā)熱：感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱 2.術(shù)后第一個(gè)24小時(shí)出現(xiàn)高熱（39），如能排除輸血反應(yīng)，多考慮為鏈球菌或梭菌反應(yīng)，吸入性肺炎，或已存在的感染。,01:04,40,01:04,41,低體溫,原 因：多因麻醉藥阻斷了機(jī)體的調(diào)節(jié)過程， 開腹或開胸?zé)崃繂适?，輸注冷的液體 或庫存血 并發(fā)癥：周圍血管阻力明顯增加，心肌收縮 力減弱，心排出量減少，神經(jīng)系統(tǒng) 受抑制，凝血酶功能失常 處 理：輕者耐受，大量輸注冷的液體和庫存 血時(shí)，應(yīng)通過加溫裝置，必要時(shí)用溫鹽 水反復(fù)灌洗體腔。,01:04,42,切口感染預(yù)防,嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)； 手術(shù)操作輕柔精細(xì)；

17、 嚴(yán)格止血，避免切口滲血、血腫； 加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抵抗力；,01:04,43,肺不張預(yù)防,術(shù)前鍛煉深呼吸； 術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎； 減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液； 鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物； 防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸,01:04,44,腹膜膿腫和腹膜炎,表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹部觸痛、白細(xì)胞增加。 如為彌漫性腹膜炎剖腹檢查 感染局限：CT和B超檢查 定位后行B超引導(dǎo)下作穿刺置管引 流，必要時(shí)需開腹引流。 選用抗生素應(yīng)針對(duì)腸道菌叢和厭氧菌叢,01:04,45,尿路感染,原因-尿潴留 表現(xiàn)-急性膀胱炎與急性腎盂腎炎 預(yù)防-鼓勵(lì)自主排尿，及時(shí)留置尿管，嚴(yán)格無菌術(shù)； 治療-有效抗生素，維持充分的尿量，保持排尿通暢；,01:04,46,真菌感染,長(zhǎng)期應(yīng)用廣普抗生素的病人，若有持續(xù)的發(fā) 熱，又未找出確鑿的病原菌應(yīng)考慮真菌感的 可能。 可行血培養(yǎng)，拔除全部靜脈插管，