1、骨科護(hù)理查房斷肢(指)再植，病歷報(bào)告，患者：12床，盛曉春，性別：女年齡：44歲，職業(yè)：職工住院號(hào)：12156，患者12月28日在工作中被電桿擊傷，導(dǎo)致右上臂骨折，右大腿和左小腿疼痛，出血，活動(dòng)受限。之后，他去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行傷口包扎和夾板固定，并建立了抗炎、抗炎等靜脈通道。體檢，t:36.3p336082次/分鐘，R:22次/分鐘，BP: 114/70mmHg，清醒，皮膚和粘膜無黃色染色，淺表淋巴結(jié)未腫大，頸部柔軟，頸內(nèi)靜脈飽滿(-)，甲狀腺小，兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音，HR82次/分鐘特殊情況：右上肢用夾板固定包扎，尺橈動(dòng)脈脈搏未觸及，指尖冰冷且不能移動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：DR顯示右肱骨

2、、右上股骨、左中脛腓骨、左內(nèi)外踝和右脛骨平臺(tái)骨折；左踝關(guān)節(jié)脫位。胸片無明顯異常。初步診斷：右上臂截肢，右肱骨近端粉碎性骨折，左脛腓骨骨折，左內(nèi)外踝骨折。診斷和治療計(jì)劃：緊急外科治療?；颊咴谌砺樽硐掠疑现僦?、右股骨外固定、左腳踝清創(chuàng)探查后，立即進(jìn)行抗炎、抗凝、解除血管痙攣、護(hù)胃和糾正貧血治療，并臥床休息。查房目標(biāo)，了解斷指再植的相關(guān)知識(shí)。掌握斷指再植的術(shù)前術(shù)后護(hù)理和功能鍛煉。從定義上講，斷肢(指)再植是指在光學(xué)顯微鏡下對(duì)：個(gè)完全或不完全斷指重進(jìn)行新的吻合，并對(duì)骨、肌腱和血管皮膚進(jìn)行徹底清洗，并在術(shù)后進(jìn)行全方位綜合治療，使其能夠存活并恢復(fù)一定功能的高精度手術(shù)。分類，1，根據(jù)截肢的程度：完全截肢

3、的遠(yuǎn)端側(cè)是完全隔離的，沒有任何組織連接，或極少量的組織連接。需要清創(chuàng)時(shí)，不完全截肢造成肢體骨折或脫位，軟組織斷裂超過總數(shù)的2/3，主要血管斷裂。不親吻血管就會(huì)死亡的人(斷指周長小于1/8)(斷肢周長小于1/4)。2.根據(jù)截肢損傷的性質(zhì)，分為整齊截肢損傷和不規(guī)則截肢損傷。3.根據(jù)致傷原因，分為切割傷、撕脫傷、擠壓傷等?，F(xiàn)場(chǎng)急救(四個(gè)方面)、止血繃帶和斷指(四肢)保存、快速運(yùn)輸和院前斷指。用無菌敷料或干凈的敷料包裹，并將其保存在干燥和冷藏的地方。避免直接接觸冰塊(以避免凍傷)。操作前浸泡任何液體。在熱缺血后6-8小時(shí)內(nèi)早期有效治療斷指。盡早手術(shù)可以提高再植的成活率，并能在醫(yī)院保存斷指(肢)。如果斷

4、肢被嚴(yán)重污染，先用肥皂水或生理鹽水清洗。如果患者因休克癥狀或危及生命的并發(fā)癥到達(dá)醫(yī)院后不能立即進(jìn)行再植，應(yīng)先將斷肢送至手術(shù)室，對(duì)皮膚進(jìn)行擦洗和消毒，并用肝素鹽水沖洗，然后用無菌毛巾包裹斷肢(手指)，并將其放入2-4攝氏度的冰箱中。一般情況允許時(shí)，應(yīng)進(jìn)行再植手術(shù)。術(shù)前護(hù)理問題、疼痛和創(chuàng)傷是相關(guān)的。1.給病人心理安慰，轉(zhuǎn)移更多的注意力。2.盡快進(jìn)行外科治療。焦慮與擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后有關(guān)。1.向病人介紹治療要點(diǎn)，使他們了解疾病。2.介紹同一疾病的成功案例，增強(qiáng)患者的信心。1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理室溫控制在2426之間。如果溫度過低，血管痙攣會(huì)阻礙血液循環(huán)，而如果溫度過高，則會(huì)加速組織的耗氧代謝。濕度控制在607

5、0%。為了保持局部溫度，可以使用60100瓦的烤燈，燈與燈之間的距離為4060厘米。告訴病人和他們的家人不要自己調(diào)整距離，以免燙傷。體位，手術(shù)后絕對(duì)需要臥床710天，因?yàn)轶w位的改變會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)血壓的變化，而吻合血管對(duì)血壓的瞬時(shí)變化極為敏感，所以容易發(fā)生痙攣的肢體應(yīng)墊上一個(gè)略高于心臟水平的軟枕，以促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹，并應(yīng)進(jìn)行局部制動(dòng)以保持功能體位。斷肢(指)的血液循環(huán)觀察，術(shù)后3天內(nèi)，是吻合血管循環(huán)危象的高發(fā)期，所以每1-2小時(shí)觀察一次皮膚顏色：紅潤蒼白：動(dòng)脈危象(痙攣和栓塞)紅潤紫色：靜脈危象(靜脈阻塞)皮膚溫度：與健康側(cè)相比12度，動(dòng)脈危象：從顏色上看，指體蒼白無毛細(xì)血管C，指端外側(cè)切

6、開后無鮮紅血液流出。術(shù)后13天，當(dāng)出現(xiàn)上述現(xiàn)象時(shí)，首先應(yīng)懷疑動(dòng)脈痙攣，立即肌肉注射罌粟堿3060毫克，注意保溫和止痛對(duì)癥治療。觀察1030分鐘后，如果是動(dòng)脈痙攣引起的，上述癥狀逐漸消失，直至正常血液循環(huán)完全恢復(fù)。如果經(jīng)過上述治療和延長觀察時(shí)間后癥狀仍未改變，則應(yīng)懷疑動(dòng)脈栓塞，并進(jìn)行外科探查；當(dāng)手指體由紅潤變?yōu)榛疑?，但仍有一些緩慢的毛?xì)血管再充盈現(xiàn)象，少量暗紫色血液從指端側(cè)切口緩慢溢出，當(dāng)手指溫度較低且指腹平坦時(shí)，上述現(xiàn)象仍為動(dòng)脈危象，表明再植指靜脈通暢，顏色和出血靜脈為回流所致。靜脈危象：從顏色上看，手指體呈紫色，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)由迅速變?yōu)橄?，手指腹部張力明顯增加，手指溫度下降。手指末端橫向

7、切開后，深紫色的血液立即流出，接著是鮮紅色的血液。此時(shí)，手指的毛細(xì)血管再充盈現(xiàn)象再次出現(xiàn)，手指溫度逐漸升高，但手指腹部張力并未改善。上述動(dòng)脈仍維持血液供應(yīng)，但靜脈回流受阻。如果血漿樣本在指尖切開后從切口滲出，仍然沒有毛細(xì)血管反應(yīng)。手指溫度沒有上升，紫色張力仍然稍高。這一現(xiàn)象表明，動(dòng)脈危象發(fā)生在靜脈危象之后，手術(shù)探查的機(jī)會(huì)已經(jīng)喪失。在抗凝血藥物的應(yīng)用中，低分子右旋糖酐一般用于減少紅細(xì)胞間的凝集和對(duì)血管壁的粘附，并用于增加血容量和降低血液粘度，從而促進(jìn)血液循環(huán)。一般每天靜脈注射5001000毫升，持續(xù)46天。使用肝素時(shí)，一般采用靜脈滴注法，以每分鐘812滴的速度將凝血時(shí)間延長至正常人的2倍左右。然

8、后，在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)下保持35天，然后停止。使用肝素10分鐘后即可達(dá)到抗凝效果。前一兩天沒有出血傾向，連續(xù)使用三天后可能會(huì)出血。在過度使用的情況下，可以給予相同量的魚精蛋白來中和肝素，這樣體內(nèi)的肝素就會(huì)很快失效。使用肝素時(shí)注意滴數(shù)，一般每分鐘不超過815滴，或聽從醫(yī)生的建議。隨時(shí)詢問病人是否不適。疼痛和不安是誘發(fā)血管痙攣的因素之一。術(shù)后34天應(yīng)給予有效鎮(zhèn)痛，但應(yīng)合理使用鎮(zhèn)痛藥。過量用藥會(huì)抑制呼吸并導(dǎo)致便秘。斷指再植后絕對(duì)禁止吸煙，因?yàn)槲鼰熀捅粍?dòng)吸煙會(huì)引起手部血液循環(huán)的持續(xù)痙攣，而血流是存活的關(guān)鍵消除手術(shù)后的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，解釋情緒與手術(shù)成功的因果關(guān)系，減少來訪者的數(shù)量，防止因情緒過度波動(dòng)

9、而引起的血管痙攣。心理護(hù)理、功能鍛煉、術(shù)后早期(2-4周)指導(dǎo)患者進(jìn)行等長輕度肌肉收縮的關(guān)節(jié)松動(dòng)運(yùn)動(dòng)和物理治療，以改善血液循環(huán)、控制炎癥和減輕水腫為目的。術(shù)后13個(gè)月取出石膏和克氏針，在理療師的指導(dǎo)下，同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉、蠟療和理療，并使用相應(yīng)的支具矯正患者的手功能障礙。三個(gè)月后，日常生活訓(xùn)練、職前訓(xùn)練和感官訓(xùn)練開始了。這時(shí)，主要在理療師的指導(dǎo)下，進(jìn)行手抓和捏的功能鍛煉。包括用受影響的手抽拉彈簧或松緊帶，用錘子和杯子等不同大小和質(zhì)地的物體，用筷子和鋼筆等。感覺訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者的疼痛、溫暖和觸覺，通過觸摸紙張、毛皮、布料和不同大小和形狀的物體來訓(xùn)練患者的手部肌理和本體感覺。術(shù)后護(hù)理問題，出血的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)切口和抗凝劑的使用有關(guān)。1.按照醫(yī)囑使用抗凝劑，并觀察用藥后的反應(yīng)(如皮膚粘膜出血、鼻出血、牙齦出血等)。)。2.抬起患肢。3.加強(qiáng)巡視，密切觀察切口出血和生命體征。4.如果切口出血，通知醫(yī)