1、房顫復(fù)律及維持竇性心律-藥物選擇,北京醫(yī)院 楊杰孚,房顫的治療,非藥物治療 導(dǎo)管消融： 目前全國年消融量約1萬，而全國房顫人數(shù)1000萬 因此，絕大多數(shù)患者需要藥物治療 藥物治療 轉(zhuǎn)律并維持竇性心律 控制心室率 抗凝,房顫復(fù)律及維持竇律,常用復(fù)律藥物： Ic： 普羅帕酮 III類 胺碘酮、多非利特、伊布利特及決奈達(dá)龍,房顫復(fù)律及維持竇律,復(fù)律后維持竇性心律藥物： Ic： 普羅帕酮 III類 胺碘酮、多非利特、決奈達(dá)龍、索他洛爾 受體阻斷劑,房顫復(fù)律并維持竇律普羅帕酮,適應(yīng)癥 無明顯心力衰竭、無明顯器質(zhì)性心臟病 高血壓無明顯左室肥厚 用法 靜脈：1.52.0mg/kg,10 20min,必要時(shí)重

2、復(fù)1-2次， 總量不超300mg/h 口服維持竇律：150-200mg 3-4次/日 療效：復(fù)律成功率5070%，長期維持竇律效果差,房顫復(fù)律普羅帕酮,頓服普羅帕酮 適應(yīng)癥 發(fā)作不頻，但癥狀重，沒有必要長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā) 劑量 450mg/次（體重70kg) 療效 與靜脈用藥相似,房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮,1、適應(yīng)癥 心衰合并房顫 高血壓合并明顯左室肥厚 冠心病合并房顫 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后 其它藥物無效,房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮,多重的抗心律失常作用 拮抗交感神經(jīng) /弱受體阻滯劑作用 弱Ib 類抗心律失常藥物作用 III類抗心律失常藥物作用 弱IV類抗心律失常藥物作用 特性的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

3、，需要負(fù)荷量，半衰期長 穩(wěn)定或增加左室射血分?jǐn)?shù) 升高除顫閾值 很少致心律失常，一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩,房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮,2、用法 靜脈：3-5mg/kg,10min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h 口服：0.6-0.8/d, 總量6-10g后改為 維持量：0.2-0.3/d. 高齡老人：負(fù)荷量及維持量偏小,房顫復(fù)律并維持竇性心律胺碘酮,多器官毒性作用，用藥期間需要監(jiān)測心電、甲功、肝功、肺功等 心臟毒性作用一般表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲狀腺-甲亢，甲低，肺纖維化，眼睛，肝臟，消化道,房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍,與胺碘酮比較

4、相同處 臨床電生理作用相同、抗心律失常譜相同 不同處 不含碘：大大減少由碘引起的甲狀腺、肺及眼等副作用 作用時(shí)間短，半衰期短 服用劑量大：400mg, BID,房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍,臨床試驗(yàn)結(jié)果與胺碘酮比較 有效性： 對房顫/房撲轉(zhuǎn)律及維持竇性心律有效 但療效并不優(yōu)于胺碘酮 安全性 明顯優(yōu)于胺碘酮 嚴(yán)重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率,房顫復(fù)律并維持竇律決奈達(dá)龍,結(jié)論： 目前不能完全取代胺碘酮 可用于 胺碘酮有禁忌癥者 對胺碘酮不能耐受者 不宜用于 嚴(yán)重心衰患者,房顫復(fù)律藥物伊布利特,新型III類抗心律失常藥物 1996年美國FDA正式批準(zhǔn)使用 2007年中國SFDA正式批準(zhǔn)使用 如何使

5、用？ 口服無效：生物利用度低 靜脈：1mg,慢推（10分鐘），無效10-30分后再推1mg 總量2mg,房顫復(fù)律藥物伊布利特,臨床效果及注意事項(xiàng) 成功率：70-80% 靜脈推注時(shí)必須嚴(yán)密心臟監(jiān)測 主要的副作用是多形性室速 雖然多數(shù)持續(xù)時(shí)間短自行終止，但尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生明顯高于胺碘酮等：可導(dǎo)致死亡 注意血鉀,房顫復(fù)律并維持竇律-索他洛爾,轉(zhuǎn)律的效果差: 主要用于預(yù)防房顫復(fù)發(fā)，療效與普羅帕酮相似 適應(yīng)癥： 年輕的患者 冠心病 無明顯心衰,房顫復(fù)律并維持竇律-索他洛爾,劑量：160-320mg/d 國內(nèi)有推薦使用小劑量80mg/d 副作用及注意事項(xiàng) 尖端扭轉(zhuǎn)室速（1-2%）、心衰加重、心動(dòng)過緩及

6、加重COPD 哮喘、心力衰竭及QT間期明顯延長禁用,房顫復(fù)律后維持竇律-受體阻滯劑,受體阻斷劑 不是復(fù)律藥，是房顫控制心室率的一線藥 但對于陣發(fā)性或持續(xù)性房顫可以預(yù)防復(fù)發(fā) 療效不如I類及III類藥物 副作用小 改善預(yù)后,房顫復(fù)律后維持竇律-受體阻滯劑,適應(yīng)癥 冠心病、心衰及高血壓等 可以和其他抗心律失常藥物聯(lián)合使用 用法 美托洛爾：5mg靜注; 口服25-50mg Bid口服阿替洛爾：12.5-25mgBid 比索洛爾2.5-5mg/日,高血壓、心衰, 直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？,醛固酮拮抗劑,降脂 直接抗心律失常作用,n-3 多不飽和脂肪酸 (魚油),降低血壓，心衰，心梗， 直接抗心

7、律失常作用,-受體阻滯劑,抗炎作用,皮質(zhì)類固醇,冠心病， 全身動(dòng)脈粥樣硬化 直接影響 (抗炎，抗氧化),他汀類,高血壓 心衰 直接影響: 抗纖維化，抗心律失常？,ACE 抑制劑和 ARBs,療法,可能目標(biāo),Savelieva I & Camm AJ. Clin Cardiol. In press,房顫維持竇性心律- “上游療法”,疾病,基質(zhì),心房重構(gòu),房顫,病例報(bào)道（1）,張 男 76歲 間斷心悸、頭暈、黒矇。Holter示：持續(xù)性房顫，間發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯，最長RR間期3.6秒 如何處理？ 起搏器加藥物 導(dǎo)管消融,于2009年9月23日行房顫射頻消融治療電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。,病例報(bào)道,術(shù)后1

8、0余天間斷出現(xiàn)頭暈、黒矇，夜間憋醒 偶發(fā)一過性意識(shí)喪失。 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行Holter示：竇性心律伴顯著竇性心動(dòng)過緩，短陣房顫部分伴室內(nèi)差傳，RR間期延長（最長分別為13秒、11秒、10秒、8秒，主要發(fā)生在夜間），二度房室傳導(dǎo)阻滯。,動(dòng)態(tài)心電圖,病例報(bào)道,于2009年10月16日行起搏器植入術(shù)，過程順利。 術(shù)后隨訪：癥狀消失。,本例小結(jié),房顫合并高度房室阻滯或長間歇： 可能的機(jī)制 迷走神經(jīng)張力所致？ 竇房結(jié)或房室結(jié)固有病變？,本例小結(jié),如何診斷及治療病史及年齡： 年輕無器質(zhì)性心臟?。河锌赡芘c迷走神經(jīng)張力有關(guān) 治療：可以復(fù)律（藥物或消融） 老年人，尤其是高齡老人：首先考慮SSS合并房室阻滯 治療：不宜復(fù)律起搏加藥物,An initial ECG is recorded,例2：61歲 男性，突發(fā)心悸，心率約190bpm,靜脈注射合心爽后心率由190bpm增加到250bpm,同時(shí)血壓降降低到60/40mmHg,意識(shí)消失.,為什么？如何處理？,電復(fù)律后：ECG顯示預(yù)激綜合征,病例2預(yù)激綜合征合并房顫的復(fù)律,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 首選電復(fù)律 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 首選藥物 胺碘酮 普羅帕酮：無心